Это заболевание является наиболее распространенным после дефицита CYP21 наследственным дефектом стероидогенеза, составляя 5—8 % от всех случаев ВДКН. Его встречаемость в популяции — приблизительно 1:100 ООО. Наиболее высокая распространенность отмечается в странах Средиземноморья.
Этиопатогенез. Фермент CYP11B1 необходим для 11(3-гидроксилирова- ния дезоксикортикостерона в кортикостерон и 11-дезоксикортизола в кортизол. Помимо CYP11B1, 11(3-гидроксилазной активностью обладает также фермент CYP11B2 (альдостеронсинтаза). CYP11B2, кроме того, участвует в

17. гидроксилировании и последующем окислении кортикостерона и кортизола в альдостерон и 18-оксикортизол соответственно. CYP11B1 и CYP11B2 кодируются двумя генами, обладающими 95 % гомологией и располагающимися на длинном плече хромосомы 8 (8q21-q22).

При дефиците CYP11B1 нарушен синтез кортизола, что приводит к стимуляции секреции АКТГ и избыточной продукции его предшественников. Избыток дезоксикортикостерона, обладающего минералокортикоидной активностью, обусловливает задержку натрия, повышение АД и подавление активности ренин-ангиотензиновой системы. Кроме этого, при недостаточности CYP11B1 происходит накопление предшественников андрогенов, что является причиной развития ложного женского гермафродитизма и преждевременного полового развития надпочечникового генеза.
Клиническая картина. При недостаточности CYP11B1 у девочек при рождении отмечается вирилизация наружных половых органов. Степень последней может быть столь значительной (стадии IV—V по Прадеру), что пациенты ошибочно регистрируются в мужском поле и воспитываются как мальчики. При этом внутренние половые органы имеют нормальное строение. У генетических мальчиков формирование наружных половых органов не нарушено, иногда отмечается макрогенитосомия. Постнатальный избыток андрогенов проявляется дальнейшей маскулинизацией наружных половых органов, ускорением темпов физического развития, ускорением костного возраста, преждевременным пубархе, угревой сыпью.
Приблизительно в 2/з случаев заболевание сопровождается повышением АД. Артериальная гипертензия может быть выявлена уже в течение первых лет жизни, но чаще диагностируется на фоне пубертата. Степень повышения АД варьирует, и приблизительно у 30 % больных оно осложняется гипертрофией левого желудочка и ретинопатией. Гипокалиемия является непостоянным признаком и в некоторых случаях может быть выявлена только при нагрузке натрием. Хотя для данного варианта ВДКН характерен избыток минералокортикоидов, иногда у детей раннего возраста заболевание может проявляться синдромом потери соли. Чаще этот феномен отмечается на фоне лечения глюкокортиконцами и объясняется резким подавлением секреции дезоксикортикостерона. У некоторых больных, однако, сольтеряющий синдром развивается до назначения глюкокортикоидов. Предполагается, что в таких случаях он может быть связан с избытком стероидов-пред- шественников, обладающих натрийуретической активностью.
Диагноз подтверждают повышенные уровни 11-дезоксикортизола и дезоксикортикостерона в крови. АРП снижена. Диагноз может быть также верифицирован на молекулярном уровне при исследовании гена CYP11B1.
У девочек дифференциальный диагноз следует проводить с другими вариантами ложного женского гермафродитизма. К ним относятся формы ВДКН, проявляющиеся вирилизацией (дефицит 3(5-HSD, дефицит CYP21), вирилизируюшие опухоли надпочечников и яичников, идиопатическая вирилизация плода и наследственный дефицит ароматазы (P450arom). У мальчиков заболевание дифференцируют с ВДКН, обусловленной дефицитом CYP21, андрогенпродуцирующей опухолью надпочечников, опухолью яичек, тестотоксикозом, преждевременным половым развитием центрального генеза, а также низкорениновой гипертензией.
Лечение. При дефиците CYP11B1 необходима заместительная терапия глкжокортикоидами, направленная на возмещение дефицита кортизола и подавление АКТГ-зависимого синтеза дезоксикортикостерона и предшественников надпочечниковых андрогенов. Мониторинг осуществляется по данным клинической картины (темпы полового и физического развития, динамика костного возраста, уровень АД), концентрации электролитов в сыворотке, уровню 4-андростендиона и АРП. При тяжелой артериальной гипертензии в дополнение к глкжокортикоидам могут быть назначены антагонисты альдостерона (спиронолактон) или блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин). Как и при дефиците CYP21, при поздно начатой терапии глюкокортикоидами возможно истинное преждевременное половое развитие. У таких детей может возникнуть необходимость в лечении агонистами люлиберина. Как и при дефиците CYP21, у девочек проводится феминизирующая пластика наружных половых органов.

5.