Большое количество рандомизированных исследований подтверждает, что основной положительный эффект антигипертензивной терапии связан с самим фактом снижения АД и, как правило, не зависит от класса препаратов, используемого для его снижения. Однако есть сведения, что определенные классы ЛС различаются по эффективности у особых групп пациентов. Препараты не идентичны по побочным эффектам, особенно у отдельных пациентов, а хорошая переносимость лечения пациентом служит основой приверженности и успеха терапии.
Можно сделать вывод, что для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии подходят все основные классы антигипертензивных средств - диуретики, р-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, иАПФ и БРА. Данных в пользу применения а- адреноблокаторов меньше, поэтому рационально использовать их только в составе комбинированной терапии. Вопрос о препаратах первой линии, возможно, уже не актуален, так как для достижения целевого уровня АД у большинства пациентов потребуется применение комбинации из двух и более ЛС, особенно при исходно высоком АД, субклиническом поражении органов-мишеней или наличии ассоциированных заболеваний. Двойная комбинация, которая показала большую эффективность в предотвращении конечных точек, состоит из блокатора медленных кальциевых каналов и иАПФ. В исследовании ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) комбинация амлодипина и периндоприла оказалась более эффективной, по сравнению с атенололом и бендрофлуметиазидомр (второй препарат использовали примерно в 60% случаев в обеих группах), в профилактике большинства сердечно-сосудистых конечных точек и новых случаев сахарного диабета [208]. В исследовании ACCOMPLISH комбинация беназеприлар и амлодипина была эффективнее беназеприлар и гидрохлоротиазида [209].
В связи с диабетогенным влиянием и меньшей эффективностью по результатам как минимум одного крупного исследования (ASCOT) использование комбинации p-адреноблокатора и диуретика больше не рекомендуют в качестве терапии первой линии при неосложненной артериальной гипертензии с высоким метаболическим риском.
На выбор препарата влияет множество факторов, в том числе:
предшествующий благоприятный или неудачный опыт применения определенного класса препаратов у конкретного пациента;
влияние препаратов на сердечно-сосудистые факторы риска по отношению к профилю риска конкретного пациента;
субклиническое поражение органов-мишеней, а также клинические признаки ССЗ, заболеваний почек, сахарного диабета, при которых определенные препараты могут оказывать более благоприятный эффект;
наличие других сопутствующих заболеваний, которые могут либо способствовать, либо ограничить использование определенных классов антигипертензивных препаратов;
возможность лекарственных взаимодействий с препаратами для лечения других заболеваний у пациента;
стоимость препаратов для конкретного пациента или для представителя здравоохранения (однако фактор стоимости не должен превалировать над соображениями эффективности и переносимости у любого пациента).
Врач должен подбирать препараты индивидуально для каждого больного, учитывая все факторы и предпочтения самого пациента. Показания и противопоказания к назначению определенных классов антигипертензивных препаратов представлены в табл. 13.8 и 13.9. Предпочтительный выбор в особых ситуациях обсуждается в следующем разделе.
Таблица 13.8. Основные показания к назначению определенных групп антигипертензивных препаратов

Основные клинические состояния и применяемые при них группы препаратов
Показания	Группы препаратов
Субклиническое поражение органов-мишеней
Гипертрофия ЛЖ	иАПФ, блокаторы медленных кальциевых каналов, БРА
Бессимптомный атеросклероз	иАПФ, блокаторы медленных кальциевых каналов
Микроальбуминурия	БРА, иАПФ
Нарушение функций почек	БРА, иАПФ
Клинические события
Инсульт в анамнезе	Любой препарат для снижения АД
ИМ в анамнезе	БРА, иАПФ, p-адреноблокаторы
Стенокардия напряжения	p-Адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов
ХСН	БРА, иАПФ, диуретики, p-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона
ФП (персистирующая форма)	БРА, иАПФ
ФП (постоянная форма)	p-Адреноблокаторы, недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов
ХПН или протеинурия	БРА, иАПФ, петлевые диуретики
Заболевание периферических артерий	Блокаторы медленных кальциевых каналов
Клинические состояния
Изолированная систолическая артериальная гипертензия в	Диуретики, блокаторы медленных кальциевых каналов

пожилом возрасте
Метаболический синдром	БРА, иАПФ, блокаторы медленных кальциевых каналов
Сахарный диабет	БРА, иАПФ
Беременность	Блокаторы медленных кальциевых каналов, метилдопа, р- адреноблокаторы
Артериальная гипертензия у афроамериканцев	Диуретики, блокаторы медленных кальциевых каналов
Основные группы препаратов и показания к их назначению
Диуретики	Р- Адреноблокатор ы	Блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридиновог о ряда	Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил/дилтиазе м)
Изолированная систолическая артериальная гипертензия у пожилых лиц ХСН Артериальная гипертензия у афроамериканцев	Стенокардия напряжения Перенесенный ИМ ХСН Тахиаритмии Глаукома Беременность	Изолированная систолическая артериальная гипертензия у пожилых лиц Стенокардия напряжения Гипертрофия ЛЖ Атеросклероз венечных и сонных артерий Беременность Артериальная гипертензия у афроамериканцев	Стенокардия напряжения Атеросклероз сонных артерий НЖТ
Ингибиторы ангиотензинпревращающе го фермента	Блокаторы рецепторов к ангиотензину II	Диуретики (антагонисты альдостерона)	Петлевые диуретики
ХСН Дисфункция ЛЖ Состояние после ИМ Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия Гипертрофия ЛЖ Атеросклероз сонных артерий Протеинурия или микроальбуминурия ФП	ХСН Состояние после ИМ Диабетическая нефропатия Протеинурия Гипертрофия ЛЖ ФП Метаболический синдром Кашель, вызванный	ХСН Состояние после ИМ	ХСН Выраженная ХПН

Таблица 13.9. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению антигипертензивных препаратов

Группы препаратов	Противопоказания
	Абсолютные	Относительные
Тиазидные диуретики	Подагра	Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе Беременность
р-Адреноблокаторы	Бронхиальная астмa	Заболевания периферических артерий Метаболический синдром
	АВ-блокада II или III степени	Нарушение толерантности к глюкозе Спортсмены и физически активные пациенты ХОБЛ
Блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда	-	Тахиаритмии ХСН
Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил/дилтиазем)	АВ-блокада II или III степени ХСН	-
Ингибиторы АПФ	Беременность Ангионевротический отек Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий
БРА	Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий
Диуретики (антагонисты альдостерона)	ХПН Гиперкалиемия	-