Патофизиологические исследования у больных с нестабильной стенокардией раскрыли наличие очагов фокального клеточного некроза в миокарде дистально по отношению к вызывающей инфаркт артерии. Их наличие объясняют повторной эмболизацией тромбов [109, 110]. Фокальный клеточный некроз лишь изредка обнаруживается при исследовании уровня креатинкиназы и миокардиальной фракции креатинкиназы (КФК и КФК-MB). Даже улучшенная, основанная на иммунологической диагностике тест-система для количественной оценки уровня КФК-MB, превосходящая системы, основанные на измерении ферментативной активности, не сумела заметно повысить чувствительность в обнаружении минимальных повреждений миокарда. Миоглобин служит маркером, чей уровень при ИМ повышается раньше, чем КФК-MB, но в приложении к специфичности его применение связано со сходными ограничениями (рис. 16.16; табл. 16.6).

Рис. 16.16. Типичный период появления сердечных ферментов у пациентов с ИМ без подъема сегмента ST. КФК-МВ - МВ-фракция креатинфосфокиназы.
Таблица 16.6. Биохимические маркеры для детекции некроза миокарда

Маркеры	Молекулярная масса, кДа	Специфич ность	Чувствитель ность	Первый подъем после ИМ	Пик после ИМ	Возвращение к норме
КФК-MB	85,0	++	+	4 ч	24 ч	72 ч
Миоглобин	17,8	+	+	2 ч	6-8 ч	24 ч
Тропонин T	33,0	+++	+++	4 ч	24-48 ч	5-21 сут
ТропонинI	22,5	+++	+++	3-4 ч	24-36 ч	5-14 сут

Биохимические сложности, связанные с ограничением возможности использования биохимических измерений уровня КФК-MB и миоглобина для обнаружения минимальных повреждений миокарда, были разрешены после появления в начале 90-х годов анализов на сердечный тропонин T и тропонин I. Комплекс тропонинов составляют три различных структурных белка (тропонины I, C и T); он локализован в актиновых (тонких) нитях сократительного аппарата как скелетной, так и сердечной мышечной ткани, регулируя кальций-зависимое взаимодействие миозина и актина. Однако сердечные изоформы всех трех типов тропонина кодируются отдельными генами и могут
быть идентифицированы с использованием моноклональных антител, узнающих специфические для сердечных изоформ аминокислотные последовательности [111]. В то же время в кардиомиоцитах экспрессируются сердечные изоформы лишь тропонина T и тропонина I. Соответственно обнаружение сердечного тропонина T и тропонина I является высокоспецифичным для повреждения миокарда, что позволило сделать эти маркеры новым "золотым стандартом". В условиях ложноположительных повышений уровня КФК-MB (например, при травме скелетных мышц) анализ на тропонин окажется способен выявить любое поражение миокарда. Таким образом, определение ИМ основывается на биохимических маркерах некроза, т.е. тропонинах.
Повышение уровня тропонина в периферической крови больных с ИМ может впервые быть обнаружено не позже, чем через 3-4 ч после инфаркта. Это связано с высвобождением маркеров цитозольного пула (см. рис. 16.16), за чем следует продолжительное (длительностью до 2 нед) появление маркера, связанное с продолжающимся протеолизом сократительного аппарата в некротизированном миокарде. Пропорциональный подъем уровня тропонина до высоких значений, в сравнении с низким уровнем тропонина плазмы у здоровых людей, делает возможным идентификацию поражения миокарда приблизительно у трети пациентов с признаками нестабильной стенокардии даже без повышения уровня КФК-MB [112-120].