Тщательный сбор анамнеза абсолютно необходим для дифференциальной диагностики начала ОКС с прочими заболеваниями. Существуют несколько клинических параметров, повышающих у пациента точность диагностики иБс и соответственно ОКС. Они включают пожилой возраст, мужской пол, установленное наличие атеросклероза некоронарных артерий (включая периферические артерии и сонную артерию). Наличие факторов риска, в частности сахарного диабета и ХПН, а также ранняя клиническая манифестация ИБС (т.е. предшествующие ИМ, ЧТА или хирургическая реваскуляризация миокарда) повышают вероятность развития ОКС без подъемов сегмента ST. В то же время все перечисленные выше факторы не являются специфическими, и их диагностическая значимость не должна переоцениваться.
Продромальный период характеризуется ощущением дискомфорта в области груди, обычно во время отдыха или после минимальной физической нагрузки. Среди больных с Им с подъемом сегмента ST две трети испытывали продромальные симптомы в течение предшествовавшей недели и одна треть - в период до 4 нед. В целом, лишь у 20% больных длительность клинических проявлений была менее суток. Соответственно повышенная настороженность в отношении продромальных симптомов и верная интерпретация этих признаков во время сбора анамнеза могут предотвратить прогрессию заболевания в ИМ и внезапную смерть.
Клиническая картина ОКС включает в себя широкий спектр симптомов. Типичная клиническая картина включает чувство сдавления или тяжести за грудиной (стенокардия), с иррадиацией в левую руку, шею или нижнюю челюсть, которое может быть преходящим (обычно длится несколько минут) или персистирующим. Эти жалобы могут сопровождаться прочими симптомами, например выраженной потливостью, тошнотой, болью в животе, одышкой или обмороками.
Боль в груди может быть оценена согласно классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (Canadian Cardiovascular Society, CCS). Характеристики боли в груди при ОКС таковы:
длительная (gt;20 мин) ангинозная боль в покое;
впервые возникшая (de novo) тяжелая (III класс по классификации CCS) стенокардия;
дестабилизация ранее стабильной стенокардии с характеристиками, по крайней мере, III класса по классификации CCS (прогрессирующая стенокардия).
У больных ИМ с подъемом сегмента ST длительные эпизоды боли наблюдаются в 80% случаев, в то время как впервые возникшая (de novo) или нестабильная стенокардия наблюдается лишь у 20% больных [89]. В отличие от больных ИМ, у кого боль видоизменяется и убывает, зависит от уровня нагрузки и длится не более 20 мин, больные ИМ с подъемом сегмента ST обычно испытывают сильнейшую боль и страх смерти. Хотя боль обычно локализуется в центре груди или в ее левой половине и иррадиирует в левое плечо, руку, шею или нижнюю челюсть, она также может локализоваться в эпигастрии, в особенности при нижних ИМ. Болезненные ощущения в правой половине груди не исключают ИМ. Если боль связана с вдохом (плевритическая боль) или иррадиирует в спину, требуется дифференциальная диагностика с расслоением стенки аорты (табл. 16.3). Если боль сохраняется в течение многих дней или провоцируется механическим воздействием, вероятность ее ишемической природы ниже. Важно отметить, что надежное различение между ОКС с подъемом сегмента ST или без него не может быть основано исключительно на изучении симптомов.
Таблица 16.3. Дифференциальная диагностика при остром коронарном синдроме

Сердечные	Легочные	Гематолог и- ческие	Сосудистые	Желудочно кишечные	Ортопедически е
Миокардиты. Перикардиты. Миоперикарди ты. Кардиомиопат ии. Болезни клапанов. Апикальное расширение - аневризма (синдром Такоцубо)	Легочные эмболии. Легочные инфаркты. Пневмонии, плевриты. Пневмоторак сы	Серповидн о- клеточная анемия	Рассечения аорты. Аневризмы аорты. Коарктации аорты. Цереброваскул яр- ные заболевания	Пищеводные спазмы. Язва желудка и двенадцатиперст ной кишки. Панкреатит. Холецистит	Шейная дископатия. Реберные переломы. Мышечные повре ждения/воспален ия. Реберные хондриты

Атипичные клинические проявления встречаются при ОКС довольно часто [90]. Они могут включать боль в эпигастрии, недавно возникшие расстройства пищеварения, острую боль в груди, боль в груди с некоторыми свойствами плевритической боли или нарастающую одышку.
Атипичные жалобы часто присущи более молодым людям (25-40 лет) или более старым (gt;75 лет) пациентам, женщинам и пациентам с сахарным диабетом, ХПН или деменцией [90, 91]. Отсутствие боли в груди приводит к недиагностируемости состояния и неадекватности проводимой терапии [92]. В мультицентровом исследовании боли в груди (Multicenter Chest Pain Study) острая ишемия миокарда диагностировалась у 22% больных, доставленных скорой помощью с жалобами на острую или пронзительную боль в груди, 13% больных с жалобами на боль груди с некоторыми свойствами плевритической боли, и небольшой доле больных (7%) с болью, усиливающейся при пальпации [93]. В дополнение к этому, в спектр ОКС входит вариантная стенокардия как следствие коронароспазма, которая может быть недиагностирована в ходе первичного эпизода. Диагностические и терапевтические сложности особо выражены при нормальной или почти нормальной картине ЭКГ, и наоборот, когда ЭКГ исходно ненормальна в связи с фоновыми состояниями, например нарушениями внутрижелудочковой проводимости или гипертрофией ЛЖ [14].
Определенные особенности клинической картины могут свидетельствовать в пользу диагноза ИБС и определять тактику ведения пациента. Обострение клинических проявлений при осмотре и их исчезновение в покое или после приема нитратов свидетельствует в пользу ишемии. Наличие симптомов в покое соответствует худшему прогнозу, чем их появление лишь при физической нагрузке. У больных с перемежающимися проявлениями возрастание числа эпизодов до знакового
явления также может воздействовать на исход. Наличие тахикардии, артериальной гипотензии или СН при проявлении заболевания служит неблагоприятным прогностическим признаком и требует быстрой диагностики и начала терапии. Важно идентифицировать клинические обстоятельства, которые могут обострить или форсировать ОКС без подъемов сегмента ST, например анемию, инфекцию, воспаление, лихорадку и метаболические либо эндокринные заболевания (в особенности патологию щитовидной железы).
У почти половины больных с ИМ с подъемом сегмента ST в продромальном периоде идентифицируются эпизоды физического или эмоционального напряжения, которые могли повлиять на разрыв бляшки. Хорошо документирован циркадный ритм клинических проявлений при ИМ с подъемом сегмента ST. Пик встречаемости симптомов приходится на раннее утро, что, возможно, обусловлено подъемом уровня катехоламинов и кортизола и повышением уровня агрегации тромбоцитов. Популяционные исследования позволили установить, что приблизительно 30% случаев ИМ бессимптомны или происходят на фоне слабой выраженности симптомов. Такие случаи обнаруживаются лишь как случайная находка в ходе последующих ЭКГ-исследований [94].
Чтобы разделить подгруппы пациентов с нестабильной стенокардией, находящиеся на разном уровне степени сердечного риска, была введена классификация Браунвальда (The Braunwald classification) [92]. Эта созданная эмпирическим путем классификация основана на симптомах и рассматривает интенсивность боли и ее продолжительность, так же как и патогенез ишемии миокарда; ее ценность была подтверждена в проспективных исследованиях [95, 96]. Как было показано, больные с нестабильной стенокардией покоя, эпизоды которой наблюдались в течение последних 48 ч (класс IIIB) находятся в группе наивысшего риска развития неблагоприятных явлений со стороны сердца (риск таких явлений составляет 11% для госпитализированных больных). Классификация Браунвальда была принята как стандарт сортировки пациентов, дизайна протоколов исследований и повышения сопоставимости результатов исследований. Для дальнейшей оценки степени риска в эту классификацию были включены данные по тропонинам (табл. 16.4) [97].
Таблица 16.4. Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду

Тяжесть	Клинические последствия
	A - развивается в присутствии внесердечных факторов, усиливающих ишемию миокарда (вторичная нестабильная стенокардия)	B - развивается в отсутствии внесердечных факторов (первичная нестабильная стенокардия)	C - развивается в течение двух недель острого ИМ (постинфарктная нестабильная стенокардия)
I - новый приступ тяжелой стенокардии или предшествующая стенокардия, отсутствие боли в состоянии покоя	IA	IB	IC
II - стенокардия в состоянии покоя в течение последнего месяца, но не в течение последних 48 ч (стенокардия в состоянии покоя, подострая)	IIA	IIB	IIC
III - стенокардия в состоянии покоя в течение 48 ч (стенокардия в состоянии покоя, острая)	IIIA	IIIB-Tнег IIIB-Tnco	'

Источник (с разрешения): Hamm C.W., Braunwald E. A classification of unstable angina revisited // Circulation. - 2000. - Vol. 102. - P. 118-122.