Артриты. Воспалительные заболевания суставов, вызванные различными

причинами.

Артрит подагрический. Один из видов микрокристаллического артрита.

Подагра - болезнь отложения кристаллов уратов в суставах и других тка-

нях, возникающая либо из-за повышенного распада пуриновых оснований, ли-

бо из-за снижения выделения мочевой кислоты почками.

Симптомы и течение. Болезнь почти исключительно мужчин среднего воз-

раста. Обычно рецидивирующий артрит выбирает суставы нижних конечностей:

стоп, голеностопные и коленные. Реже - мелкие суставы кисти, лучезапяст-

ные и локтевые. Приступ артрита часто развивается ночью, интенсивность

боли нарастает очень быстро, движение в суставе становится невозможным,

кожа над ним краснеет, на ощупь горячая. Может повыситься температура

тела. Провоцируют подагрическую атаку чрезмерное употребление мяса, ал-

коголя, операции, травмы, прием мочегонных, рибоксина. У 15-20 % больных

подагрой возникает мочекаменная болезнь, а также интерстициальный неф-

рит. В толще кожи над суставами (локтевыми, коленными) или хряще ушных

раковин формируются безболезненные, разных размеров узелковые образова-

ния - отложения кристаллов мочевой кислоты (тофусы).

Распознавание. Определение повышенного уровня мочевой кислоты в кро-

ви.

Лечение. Для подавления подагрической атаки применяют нестероидные

противовоспалительные средства (вольтареп, бруфен, индометацин, ортофеп

и т.п.). При рецидивирующих артритах, поражении почек, тофусах - пожиз-

ненный прием аллопуринола (милурита) для нормализации уровня мочевой

кислоты в крови. Важное значение имеет диета: исключение алкоголя,

уменьшение в пище продуктов, содержащих большое количество пуриновых ос-

нований - мяса, рыбы и изделий из них.

Артриты реактивные возникают после инфекций (иерсипиозных энтероколи-

тов, дизентерии, гонореи, хламидийных инфекций мочевых путей), имеют им-

муннокомплексную природу.

Симптомы и течение. Преимущественно воспаляются суставы нижних конеч-

ностей, особенно пальцев стоп, вокруг которых кожа приобретает синюшную

или багровосинюшную окраску. Возможно воспаление сухожилий в местах их

прикрепления к костям. Могут омечаться и внесуставные проявления: сыпь,

изъязвления слизистой оболочки полости рта, воспалительные изменения

влагалища, полового члена, глаз (конъюнктивит), сердца (миокардит, пери-

кардит). Во многих случаях реактивный артрит непродолжителен (от нес-

кольких дней до нескольких недель), проходит самостоятельно, однако мо-

жет стать и хроническим.

Распознавание. Появление артрита после какой-либо острой кишечной или

мочевой инфекции, подтверждение диагноза - выделение возбудителя, прове-

дение серологических реакций.

Лечение проводят в основном нестероидными противовоспалительными

средствами (индометацин, ортофен, напроксен и т.п.) и внутрисуставным

введением кортикостероидов. При затяжном течении - плазмаферез.

Артрит ревматоидный - характеризуется в основном хроническим прогрес-

сирующим воспалением многих суставов конечностей, связан с циркуляцией в

крови иммунных комплексов.

Симптомы и течение. Заболевание проявляется стойким артритом (обычно

полиартритом) с ранним и преимущественным поражением мелких суставов

кистей и стоп. Характерна утренняя скованность в болезненно припухлых

суставах, повышение температуры кожи над ними. Артриты симметричные. На-

чало болезни постепенное, течение волнообразное, но неуклонно прогресси-

рующее: вовлекаются все новые суставы с последующей их грубой деформаци-

ей - "ревматоидная кисть", "ревматоидная стопа". Могут быть и внесустав-

ные проявления (плеврит, перикардит, миокардит, увеличение печени, селе-

зенки, лимфатических узлов).

Распознавание проводится на основании данных рентгенологического исс-

ледования эрозий суставных поверхностей, определении в сыворотке крови и

синовиальной жидкости ревматоидного фактора. В крови повышается СОЭ,

уровень фибриногена, С-реактивного белка.

Лечение. В начальной стадии - нестероидные противовоспалительные

средства (индометацип, ортофен, вольтарен, напроксен, ибупрофен и т.п.).

В наиболее воспаленные суставы вводят кортикостероидные гормоны (гидро-

кортизон, метипред, кенолог). В тяжелых случаях проводится базисная те-

рапия: кризанол, Д-пеницилламин (купренил, метилкаптазе), делагил,

сульфасалазин. Применяется лечебная физкультура, направленная на поддер-

жание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы, фи-

зиотерапевтические процедуры (электрофорез, фонофорез, магнитотерапия),

санаторно-курортное лечение. При стойком артрите - хирургический метод:

синовэктомия, реконструктивные операции.

Дерматомиозит (полимиозит). Системное заболевание скелетной и гладкой

мускулатуры и кожи. Предположительная причина болезни - вирусная (вирус

Коксаки В2). Провоцируют болезнь охлаждение, длительное пребывание на

солнце, беременность, непереносимость лекарств. В 20-30 % случаев дерма-

томиозит наблюдается у больных с различными опухолями. Механизм развития

болезни - нарушения в иммунном статусе. Женщины болеют в 2 раза чаще,

чем мужчины, с двумя возрастными пиками (переходный возраст, период кли-

макса). Возможно семейно-генетическое предрасположение.

Симптомы и течение. Заболевание начинается более или менее остро с

поражения мышечной системы (мышечная слабость, боли в мышцах), болей в

суставах, повышения температуры тела, поражения кожи (разнообразная

сыпь, зуд, пятнистое покраснение, повышенное ороговение, усиленная или

резко сниженная пигментация, отложение кальция в толще кожи или подкож-

но-жировой клетчатке), плотных распространенных отеков. В дальнейшем бо-

лезнь приобретает рецидивирующее течение. Прогрессирует поражение ске-

летных мышц - они болезненны при движении и в покое, боль усиливается

при надавливании на них, нарастает мышечная слабость. Мышцы плечевого и

тазового пояса уплотняются, увеличиваются в объеме, нарушаются их актив-

ные движения, больные не могут самостоятельно сесть, поднять голову с

подушки. Поражение мимических мышц ведет к маскообразносги лица, глоточ-

ных и дыхательных - к нарушениям глотания и дыхания, что к тому же ос-

ложняется частыми пневмониями. Если затронуты мышцы глаз, то развивается

двоение в глазах, косоглазие, двусторонний птоз (опущение верхнего ве-

ка). Вовлечение в процесс мышцы сердца (миокардит или миокардидистрофия)

проявляется стойким учащением пульса, снижением давления, появлением

систолического шума, может привести к развитию сердечной недостаточнос-

ти. У трети больных - синдром Рейно (побелениеи посинение пальцев рук

при охлаждении). Снижается или отсутствует аппетит, бывают боли в живо-

те, могут развиваться желудочно-кишечные кровотечения, кишечная непрохо-

димость. Выделяют 3 формы течения дерматомиозита: острое с бурным разви-

тием симптомов (может окончиться смертью через 36 мес. из-за тяжелого

поражения легких и сердечно-сосудистой системы), подострое и хроничес-

кое. Изменения в анализах крови неспецифичны: умеренный лейкоцитоз с вы-

раженным увеличением количества эозинофилов (до 25-70 %), стойкое повы-

шение содержания гамма-глобулинов в крови и СОЭ.

Распознавание проводится на основании биохимического анализа крови и

мочи (уровень фермента креатинфосфокиназы), но главная роль принадлежит

обнаружению специфических изменений биопсированной мышцы.

Лечение. При наличии злокачественной опухоли ее удаление ведет к

стойкому улучшению. Необходимо применение больших доз глюкокортикоидных

гормонов в течение длительного времени (преднизолон, метилпреднизолон).

Возможен прием делагила, плаквенила, индометацина, бруфена, бутадиона;

важное значение имеют витамины группы В, аскорбиновая кислота. При выра-

женной мышечной слабости применяют прозерин, анаболические стероиды (не-

рабол, ретаболил). После стихания воспаления - лечебная физкультура,

массаж.

Красная волчанка системная. Хроническое заболевание соединительной

ткани и сосудов, генетически обусловленное несовершенством процессов ре-

гуляции иммунной системы организма. Предположительной причиной болезни

является вирусная инфекция, действующая на фоне измененного иммунитета,

в результате чего развиваются антитела к собственным органам и тканям

(аутоагрессия). Доказано семейно-генетическое предрасположение. Болеют

преимущественно молодые женщины и девочки-подростки. Провоцирующими фак-

торами являются длительное пребывание на солнце, беременность, аборты,

начало менструальной функции, инфекции, лекарственная аллергия, поствак-

цинальные реакции.

Симптомы и течение. Болезнь начинается постепенно с неярко выраженно-

го воспаления суставов, слабости, утомляемости. Реже бывает острое нача-

ло (высокая температура, острое воспаление суставов, кожи). В дальнейшем

- течение волнообразное. Частый признак - красноватые высыпания на коже

лица в виде "бабочки", в верхней половине грудной клетки в виде "де-

кольте", на конечностях. Очень характерно иммунное воспаление серозных

оболочек (перикарда, плевры, брюшины). Обычно развивается перикардит, к

которому присоединяется миокардит, иногда эндокардит, плеврит, серозный

перитонит. Задолго до типичной картины болезни может возникнуть синдром

Рейно. Поражение легких приводит к волчаночномупневмониту: кашель, одыш-

ка, влажные хрипы в легких. Отмечается язвенный стоматит, отсутствие ап-

петита, изжога, отрыжка, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки. Самое

тяжелое проявление - волчаночный диффузный гломерулонефрит (см.). Бывает

и тяжелое поражение нервной системы: энцефалит, полиневрит, судороги,

галлюцинации, бредовые состояния.

Распознавание. Определение высоких титров антител к ДНК, дезоксирибо-

нуклеотиду, антигену. Для уточнения поражения почек - пункционная биоп-

сия почки.

Лечение. Большие дозы глюкокортикоидных гормонов, при их неэффектив-

ности - иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфан) под контролем анали-

за крови. При агрессивном течении болезни применяется плазмаферез. В за-

висимости от проявлений болезни проводится симптоматическая терапия

(препараты калия, транквилизаторы, мочегонные, гипотензивные, анаболи-

ческие стероиды и др.). В условиях поликлиники - поддерживающая витами-

нотерапия. Климатотерапия, водолечение и ультрафиолетовое облучение про-

тивопоказаны (могут вызвать обострение болезни).

Остеоартроз. Заболевание, при котором изменения дегенеративного ха-

рактера возникают в суставном хряще. В отличие от артрита воспаление в

суставе бывает непостоянным и маловыражепным. Выделяют первичный и вто-

ричный остеоартроз (при дисплазии суставов и костей, травмах сустава,

охронозе, гипотиреозе).

Симптомы и течение зависят от локализации заболевания. Наиболее часто

поражаются суставы первого пальца стоп, коленные, тазобедренные, а также

межфаланговые суставы кистей, другие - реже. Больные жалуются на боль

при движении и припухлость в области суставов, его утолщение и деформа-

цию, ограниченную подвижность в нем. Изменения показателей крови и мочи

для остеоартроза нехарактерны.

Лечение. В первую очередь коррекция ортопедических дефектов, снижение

массы тела. Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин,

ортофен, напроксен) принимают при болях, внутрисуставные введения глюко-

кортикоидов только при синовите. Лечебная физкультура, физиотерапевти-

ческие процедуры. При стойких нарушениях функции сустава - хирургическое

лечение.

Ревматизм (болезнь СокольскогоБуйо). Системное воспалительное заболе-

вание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосу-

дистой системы. Развивается в связи с острой инфекцией (бетагемолитичес-

кий стрептококк группы А) главным образом у детей и подростков (7-15

лет). Стрептококковая инфекция, особенно массивная, оказывает прямое или

опосредованное повреждающее действие на ткани большим количеством анти-

генов и токсинов. Предрасполагает к ревматизму снижение иммунитета к

стрептококку, также отмечается семейно-генетическая склонность.

Симптомы и течение. В типичных случаях заболевание развивается через

1-3 недели после перенесенной ангины, реже другой инфекции. Рецидивы

ревматизма часто возникают послелюбых инфекционных заболеваний, опера-

тивных вмешательств, физических перегрузок. Наиболее характерно сочета-

ние острого мигрирующего и полностью обратимого полиартрита крупных сус-

тавов с умеренно выраженным поражением сердца (кардит). Начало заболева-

ния обычно острое, бурное. Быстро развивается полиартрит, сопровождаю-

щийся повышением температуры тела до 38-40°С и сильным потом, но без оз-

ноба. Поражаются симметрично крупные суставы-коленные, лучезапястные,

голеностопные, локтевые. Они отечны, кожа над ними горячая, движения в

них резко болезненны. Типична "летучесть" воспалительных изменений, про-

являющаяся в быстром (в течение нескольких дней) обратном развитии арт-

ритических явлений в одних суставах и столь же быстром их нарастании в

других. Со временем все суставные проявления исчезают бесследно. При по-

ражении мышцы сердца (ревматический миокардит) больные жалуются на сла-

бые боли или неясные неприятные ощущения в области сердца, небольшую

одышку при физической нагрузке, изредка сердцебиения, перебои. Размеры

сердца увеличены, изменяется звучность его тонов, появляется "нежный"

шум. При поражении эндокарда (внутренней оболочки сердца) формируются

ревматитические пороки сердца (см. Приобретенные пороки). Кроме того,

встречаются поражения перикарда (см. Перикардит), кожи: кольцевая эрите-

ма - розовые кольцевидные высыпания, никогда не зудящие, располагающиеся

на внутренней поверхности рук, ног, живота, шеи и туловища. У детей по-

ражение центральной нервной системы проявляется малой хореей (мышечная

слабость, насильственные вычурные движения туловища, конечностей и мими-

ческой мускулатуры). При остром ревматизме в крови возрастает общее ко-

личество лейкоцитов, в том числе и нейтрофилов, увеличивается число

тромбоцитов, СОЭ. Содержание противострептококковых антител (антистреп-

тогиалуронидазы и антистрептокиназы, антистрептолизина) повышается.

Распознавание проводится на основании клинических данных: кардит, по-

лиартрит, хорея, кольцевая эритема. Ревматические узелки в сочетании с

лихорадкой не ниже 38°С и лабораторных показателях.

Лечение. Постельный режим в остром периоде. Применяются глюкокортико-

идные гормоны (преднизолон, триамсинолон), вольтарен или индометацин,

хинолиновые препараты (делагил, плаквенил). Вне периода обострения воз-

можно санаторно-курортное лечение. Для предупреждения рецидивов ревма-

тизма проводится профилактическое лечение бициллином, необходимо избе-

гать охлаждений, острых заболеваний верхних дыхательных путей, лечение

сердечной недостаточности.

Склеродермия системная. Хроническое заболевание системы соедини-

тельной ткани и мелких сосудов с распространенным поражением кожи (скле-

роз, фиброз), соединительно-тканной основы внутренних органов. Причина

неизвестна. Провоцируется охлаждением, травмой, инфекцией, вакцинацией и

др. Имеет значение семейпо-гепетическое предрасположение. Женщины болеют

в 3 раза чаще мужчин.

Симптомы и течение. Обычно болезнь начинается с синдрома Рейно (см.

раздел 2, гл. 1), болей в суставах, похудания, повышения температуры те-

ла, слабости, утомляемости. Самый характерный признак - поражение кожи.

Вначале бывает плотный распространенный отек, в дальнейшем - уплотнение

и атрофия кожи, особенно выраженные на лице и конечностях. Возможно по-

явление изъязвлении и гнойничков на копчиках пальцев, длительно незажи-

вающих, очень болезненных. Деформируются ногти, выпадают волосы вплоть

до облысения. Болезненное уплотнение, а затем атрофия мышц сопровождает-

ся грубыми изменениями сухожилий: они укорачиваются, что приводит к раз-

витию контрактур, нарушающих деятельность различных суставов. В них воз-

никают боли, они деформируются. При рентгенологическом исследовании вы-

является разрушение - остеолиз концевых, а в тяжелых случаях и средних

фаланг рук, реже ног. В толще подкожной клетчатки могут откладываться

глыбки кальция. Заболевание затрагивает и сердечно-сосудистую систему.

Возникают боли в области сердца, одышка, различные нарушения сердечного

ритма и проводимости. При иммунном воспалении сосудов может возникнуть

гангрена, тромбофлебиты с трофическими язвами на стопах, голенях и др.

Возможны тяжелые поражения внутренних органов: легких - ппевмофиброз,

почек - "склеродермическая почка", диффузный гломерулопефрит (см.). Осо-

бенно характерно нарушение прохождения пищи по пищеводу, его расширение,

выявляемое при рентгенологическом исследовании. Поражение нервной систе-

мы проявляется полиневритами, вегетативной неустойчивостью (нарушение

потоотделения, терморегуляции), эмоциональной (раздражительность, плак-

сивость и мнительность), бессоницей. В редких случаях возникает энцефа-

лит и психоз. Выделяют острое, подострое и хроническое течение заболева-

ния. Изменения в крови неспецифичны. Снижается уровень гемоглобина, мо-

жет увеличиваться число лейкоцитов, СОЭ.

Распознавание. Диагноз подтверждается при обнаружении специфических

изменений в иммунологическом статусе и при биопсии кожи.

Лечение. Применяют большие дозы глюкокортикоидных гормонов (преднизо-

лон), а также Д-пеницилламин, купренил, делагил. Для лечения синдрома

Рейно - нифедипин (коринфар, кордафен, форидон). Необходима симптомати-

ческая терапия: лидаза, витамины группы В, сосудорасширяющие, физиотера-

пия (хвойные, радоновые, сероводородные ванны, грязелечение, парафиноле-

чение и т.д.), лечебная физкультура, массаж.

Узелковый периартерпит. Системное воспалительное поражение артерий

среднего и мелкого калибра. В основе болезни - аутоиммунное поражение.

Болеют главным образом мужчины в возрасте 30-40 лет.

Симптомы и течение. Заболевание начинается остро или постепенно с

симптомов общего характера (повышение температуры тела, быстро нарастаю-

щее похудание), болей в суставах, мышцах, животе, кожных высыпаний,

признаков поражения желудочно-кишечпого тракта, сердца, почек, перифери-

ческой нервной системы. Почти у всех больных наблюдается гломерулонеф-

рит, который обычно быстро приводит к почечной недостаточности. У 70 %

больных отмечаются приступы стенокардии, может развиться инфаркт миокар-

да без его явных клинических признаков. Бывает синдром Рейно, иногда с

гангреной пальцев. Поражение нервной системы проявляется множественными

невритами, менингоэнцефалитами с нарушением речи, слуха, головной болью,

головокружением, судорогами, затемнением сознания. Один из ранних симп-

томов - ухудшение зрения из-за тромбозов центральной вены сетчатки. При

поражении легких возникает синдром бронхиальной астмы или пневмонит. В

крови возможно увеличение количества лейкоцитов, большое количество эо-

зинофилов, снижение гемоглобина, числа тромбоцитов, СОЭ повышается.

Распознавание проводится на основании данных гистологического иссле-

дования биопсии мышц голени или передней брюшной стенки.

Лечение. Большие дозы глюкокортикоидных гормонов, цитостатические

препараты (циклофосфан, азатиоприн). Прихроническом течении болезни -

лечебная физкультура, массаж, водолечение, прием делагила, плаквенила.