Заболевание впервые было обнаружено в 1981 г. в США. Оно характери­зуется серьезными нарушениями в иммунной системе организма, что ведет к развитию различных вторичных инфекций или к новообразованиям (в пер­вую очередь саркоме Капоши), от которых больные СПИД часто погибают.
В 1983 г. французскими исследователями во главе с Л. Монтанье был вы­делен вирус, названный авторами LAV (lymphadenopaty-associated virus). Вслед за тем был получен вирус в США, который был обозначен HTLV —III (human T-lymphotropic virus type III). Оба выделенных вируса оказались иден­тичными, поэтому их стали называть LAV/HTLV-IH. В настоящее время Ис­полком Международного комитета по таксономии вирусов предложил имено­вать возбудителя СПИД под аббревиатурой HIV (human immunodeficiency virus), для франкоязычных и испаноязычных стран — VIH, в нашей стране вве­дено обозначение ВИЧ (вирус иммунодефицита человека).
ВИЧ относится к семейству ретровирусов, подсемейству лентивирусов. В организме человека он внедряется в Т4-лимфоциты (помощники), где прохо­дит его цикл размножения, ведущий к гибели клетки-хозяина. Указанный па­разитизм ведет к резкому уменьшению популяции в организме лимфоцитов Т4, к изменению соотношения между количеством Т4 и Tg-лимфоцитов. (В норме Т4 > Tg, при СПИД оно < 1, иногда достигает показателя 0,3.) Наряду с этим нарушаются функции имеющихся Т4. В последующем серьезные изме­нения происходят в системе В-лимфоцитов. Все это вместе ведет к беззащит­ности организма против так называемой оппортунистической микрофлоры (главным образом постоянных обитателей слизистых организма — непато­генных паразитов, в некоторых случаях имеет место экзогенная инфекция обычно непатогенных паразитов). Среди микробов-оппортунистов наиболь­шее значение имеют пневмоциста (относится к простейшим), различные бак­терии, грибы, дрожжи, вирусы.
У больных гемофилией (которым по незнанию могла иногда вводиться кровь больных СПИД) антитела стали выявляться только в самом конце 70-х — начале 80-х годов. Сыворотки гемофиликов, хранившиеся с 60-х — на­чала 70-х годов, были свободны от антител к ВИЧ. У больных венерическими болезнями, гомосексуалистов находки антител к вирусу возросли с 1 % в 1978 г. до 65% в 1984 г. (г. Сан-Франциско).
Имеется несколько гипотез о происхождении ВИЧ, каждая из которых пока не может считаться убедительной. Вирусы, сходные, хотя и неиден­тичные ВИЧ, выделяются в Африке от зеленых мартышек. Кстати, вирус, вы­деленный от больных-африканцев, имеет отличия от «классического» ВИЧ и сейчас обозначается как ШУ-Н (ВИЧ-П).
Механизм развития эпидемического процесса. Источником СПИД является прежде всего больной человек. После заражения наступает инкубационный пе­риод, который продолжается от нескольких месяцев до нескольких (до 5) лет. Вслед за тем наступает продромальный период, который характеризуется не­определенной клинической картиной — лихорадкой (до 38 — 40 °С), иногда дли­тельной, астеническим состоянием, сильной потливостью, особенно по ночам. Могут быть и многие другие явления (кашель, дерматит и др). В последую­щем продромальные явления трансформируются в картину болезни, которая определяется либо оппортунистической флорой (чаще всего), либо развитием саркомы Капоши (иногда других злокачественных новообразований), либо их комбинацией.
Наряду с таким развитием после продрома болезнь может не прогресси­ровать, в таких случаях (при наличии лабораторного подтверждения) это со­стояние обозначают как «связанный со СПИД комплекс». Возможен также синдром пролонгированной (хронической) немотивированной лимфаденопа- тии, когда возникает поражение лимфатических узлов различных областей те­ла. При этом могут быть общие симптомы (температура, слабость и т. д.), но они могут и отсутствовать.
У больных вирус интенсивно размножается в Т4-лимфоцитах и вместе с ними или после их разрушения распределяется по всему организму. Вирус находится в значительной концентрации в крови, в сперме. Обнаружен он так­же в слюне, слезной и спинномозговой жидкости, менструальной жидкости, в молоке кормящей матери. Вирус находится в крови и сперме в течение всей болезни, когда имеются клинические симптомы. Вопрос об опасности больно­го в стадии инкубации нуждается в изучении, однако тот факт, что вирус вы­деляют от совершенно внешне здоровых людей из групп риска, которые в по­следующем заболевают СПИД, говорит об определенной опасности, которая исходит от человека, находящегося в инкубационном периоде.
Относительное число больных с развитием типичной картины СПИД (по­ражение оппортунистической флорой, развитие саркомы Капоши при резких иммунологических нарушениях) сравнительно невелико — примерно 10% по отношению к общему числу людей, у которых развиваются какие-либо клини­ческие симптомы. Наряду с клинически выраженными формами инфекционно­го процесса возможны и бессимптомные формы, при которых вирус также размножается в Т4-лимфоцитах, также проникает в кровь и сперму, но, надо полагать, в меньших концентрациях. Их эпидемиологическая опасность, не­сомненно, велика. У здоровых людей-носителей вирусемия может быть многолетней. Считается, что у 2—15% заразившихся ВИЧ развивается СПИД, у 23 — 26% — связанный со СПИД комплекс и аденопатия, у 60—70% развивается бессимптомная инфекция.
Заражение ВИЧ при некоторых пока еще неясных обстоятельствах ведет после проникновения в лимфоцит вируса не к его размножению, а к тому, что генетический материал вируса встраивается в ДНК клетки и сохраняется там в виде провируса длительное время (многие годы). Эта латентная форма ин­фекции не представляет опасности ни для зараженного, ни для окружающих (пока не наступает активизация процесса формирования вирусных частиц).
Передача возбудителя осуществляется половым путем, особенно среди гомосексуалистов (при гомосексуализме имеет место частая смена партнеров), при переливании крови, при внутривенных введениях различных препаратов

Таблица 65. Количество заболевших СПИД в США на 8.12.86 г. с учетом возможного пути заражения (ЛА^к1у ЕрЫет. Нес., 1987, 62, № 6) Возможные пути заражения Всего больных Взрослые муж- Г омосексуализм (бисексуализм) 18162 чины Внутривенное введение наркотиков 3760 Сочетание первых двух способов 2165 Введение препаратов больным гемофилией 233 Гетеросексуальные контакты 81 То же с лицами, прибывшими из др. 461 стран Г емотрансфузии 324 Неизвестно 648 Всего 25834 Взрослые Внутривенное введение наркотиков 963 женщины Введение препаратов больным гемофилией 7 Г етеросексуальные контакты 404 То же с лицами прибывшими из др. 110 стран Г емотрансфузии 181 Неизвестно 205 Всего 1870 Взрослые Всего 27 704 Дети Разные пути 394 Всего взрослые и дети 28098

без стерилизации шприцов и игл (это наблюдается среди наркоманов, когда они друг за другом поочередно вводят наркотики). О значении этих путей передачи можно судить по таблице 65. Описаны единичные заболевания меди­цинских работников, которые забирали кровь у больных СПИД и случайно наносили уколы иглами, которые использовались при взятии крови.
Вопрос о заражении через слюну и слезную жидкость остается неясным, поскольку концентрация возбудителя в слюне, также как и в слезах, невелика. Несмотря на это, сейчас рекомендуется соблюдать меры предосторожности стоматологам, офтальмологам и другим медицинским работникам, которые могут иметь контакт с этими материалами. Заражение через грудное молоко пока считается маловероятным. При СПИД доказана вертикальная передача возбудителя — трансплацентарно или при прохождении родовых путей.
Вопрос о восприимчивости к ВИЧ пока открыт. Предполагается, что лю­ди, часто страдающие от различных возбудителей (группы риска), особенно восприимчивы, поскольку у них при этих заболеваниях возникает лейкоцитоз (в том числе лимфоцитоз), и на фоне увеличенного количества лимфоцитов, т. е. возрастания концентрации клеток-мишеней для вируса, заражение проис­ходит особенно легко. Развитие болезни зависит от генетических особенно­стей организма и от дозы. Сейчас установлено, что у больных СПИД (вклю­чая^ продром, связанный со СПИД комплекс, хроническую аденопатию) в 1 мл крови содержится доза вируса, достаточная для заражения. В связи с этим можно видеть опасность, которая исходит от препарата крови при его

Рис. 108. Динамика (по полугодиям) заболеваемости СПИД в европейских странах (Wkly. Epidem. Rec. 1987, № 17).

переливании. Многие исследователи считают вариабельной вирулентность ВИЧ.
Инфицирование ВИЧ ведет к формированию в организме антител. Эти антитела образуются при всех клинических формах болезни, причем уже в ин­кубационном периоде (антитела появляются через 1,5 — 6 мес после зараже­ния), при здоровом носительстве. Антитела обнаруживаются у 70—100% больных СПИД, у 85—100% больных в стадии продрома, при связанном со СПИД комплексе, при хронической лимфаденопатии. При этом необходимо подчеркнуть, что в запущенных случаях, при развитии заболевания, вызванно­го микробами-оппортунистами, антитела могут уже не обнаруживаться. Это указывает на серьезные нарушения иммунной системы организма, в частности поражение функции В-лимфоцитов.
Антитела обнаруживаются и у здоровых людей. В группах риска в США антитела обнаруживаются в 22% и более (до 87% у наркоманов). Исследова­ния в Африке в районах, где регистрируется СПИД, показали, что до 10% здорового населения имеет в крови антитела.
Проявления эпидемического процесса. СПИД — заболевание, которое обна­ружено совсем недавно. За 8 —9 лег вирус получил пандемическое распростра­нение с вовлечением все большего количества людей. По материалам ВОЗ (\Vkly Ер1ёет. Яес., 1988, 63, № 14) на 31.03.88 г. в мире официально зареги­стрировано 85273 случая СПИД. При этом повсеместно отмечается стойкая тенденция роста уровня заболеваемости (рис. 108).
Эпидемиологические наблюдения в США в динамике показали, что посте­пенно сроки удвоения числа зарегистрированных случаев увеличиваются, т. е. сейчас наблюдается некоторое замедление развития эпидемического процесса, однако это может быть и отражением того, что со временем увеличивается исходное для удвоения число (табл. 66).
С момента регистрации СПИД имеет место не только интенсификация эпидемического процесса, но и его экстенсивный рост: увеличение числа стран, вовлекаемых в сферу циркуляции вируса. Однако сейчас можно отме­тить, что наметились три региона, где заболеваемость оказывается особенно высокой: Северная Америка, прежде всего США, а также о. Гаити, Западная
Европа и экваториальные и тропические страны Африки. На эти регионы при­ходится основная заболеваемость СПИД в мире: из указанных выше более чем 85000 больных на эти регионы приходится более 84000 случаев (в США — 55 167, в Европе особенно высока заболеваемость во Франции — 3073 случая, ФРГ — 1848 случаев). Кроме того, много больных в Бразилии — всего зарегистрировано 2325 больных СПИД. Необходимо отметить, что среди за­регистрированных в Европе больных имеется значительная группа лиц (до 14%) — выходцев из Африки или европейцев, находившихся перед этим в эк­ваториальной Африке или в Северной Америке.
В СССР случаи СПИД регистрируются у иностранцев и у советских граждан в виде отдельных спорадических случаев или эпидемических вспы­шек среди детей в стационарах.
Сезонность заболеваемости пока четко не определяется, поскольку из-за длительной инкубации невозможно точно установить время заражения, а из- за медленного развития клинических симптомов и начало заболевания. Реги­страция новых случаев чаще наблюдается во второй половине года.
Заболеваемость СПИД носит ярко выраженный возрастной характер: де­ти болеют редко; в основном страдает население наиболее активного, цвету­щего возраста. В США среди заболевших детей дети до 13 лет составляют лишь 1,4%. В Европе доля детей до 14 лет среди больных СПИД равна 3,1 %. На Африканском континенте заболеваемость детей существенно выше — это связано с внутриутробным заражением или в результате инфицирования пло­да при движении по родовым путям. В США и Западной Европе среди взрослых — больных СПИД основную массу составляют мужчины. В США на долю мужчин среди взрослых приходится 93% больных, причем на мужчин возраста 20—49 лет — 90%. Данные по Европейскому региону (27 государств), представленные в таблице 67, свидетельствуют о том, что среди взрослых (старше 14 лет) больные СПИД лица мужского пола составляют около 91,3%, т. е. ситуация примерно такая же, как в США. В африканских странах число заболевших мужчин и женщин примерно одинаково. Последние данные указывают, что и в развитых странах заболеваемость мужчин и женщин не имеет существенных различий.
Необычность территориального распределения заболеваемости в мире, возрастное и половое распределение свидетельствуют об особенностях рас­пространения инфекции и о наличии определенных групп населения, которые должны рассматриваться как группы риска. Уже первые наблюдения показа-

Таблица 66. Интервал времени, за который происходило удвоение числа зарегистрированных случаев СПИД в США (\Vkly ЕрМеш. Нес., 1987, 62, № 6) Кумулятивные данные числа заболевших Время регистрации (месяц, год) Временной интервал (мес) удвоения числа зарегистрированных больных 110 IX-1981 _ 220 I - 1982 5 439 VI-1982 6 878 XII-1982 6 1756 VII-1983 7 3512 II-1984 8 7025 XII-1984 9 14049 X—1985 11 28098 XII-1986 13

Таблица 67. Распределение больных СПИД по возрасту и полу в Европейском регионе на 31.12.86 г. ^к!у Ер1(1ет. Кес., 1987, 62, № 17) Возрастные группы Мужской пол Женский пол Пол не определен Всего абсолютное число % 0—11 мес 25 20 _ 45 1,0 1—4 года 24 28 — 52 1,2 5 — 9 лет 11 5 — 16 0,4 10— 14 лет 18 3 — 21 0,5 15 — 19 лет 38 5 — 43 1,0 20 — 29 лет 927 193 — 1120 25,2 30 — 39. лет 1565 102 — 1667 37,5 40 — 49 лет 966 33 — 999 22,4 50 — 59 лет 320 22 — 342 7,7 60 лет и более 91 12 — 103 2,3 Неизвестно 39 3 1 43 1,0 Всего 4024 426 1 4451 100

ли, что чаще всего страдают мужчины-гомосексуалисты, а также наркоманы, которые вводят наркотики внутривенно. Кроме того, группами риска являют­ся лица, которые часто получают кровь или ее производные, в особенности страдающие гемофилией (в том числе дети). В некоторых странах к группам риска относятся проститутки (Африка, Мексика). О значении групп риска го­ворят, в частности, следующие факты. В 1985 г. заболеваемость на 100 тыс. составила в Европе 1,0; в США — 6,0; при этом заболеваемость гомосексуали­стов составляет в этих странах 175 — 205, наркоманов — 200—270, больных ге­мофилией — 300 на 100 тыс. соответствующего контингента.
Летальность при заболеваниях СПИД, которые осложняются развитием оппортунистической инфекции или саркомы Капоши, очень высокая, достигая 65 — 70%. Однако в последние два года показатели летальности уменьшились до 35 — 40%. Возможно, здесь сказываются усилия по лечению больных, но, вероятнее всего, это связано с улучшением диагностики и включением в груп­пу больных СПИД не только наиболее тяжелых, запущенных случаев.
Противоэпидемические мероприятия и эпидемиологический надзор. Профи­лактика и борьба с заболеваемостью СПИД может базироваться на системе надзора, которая в настоящее время внедряется во многих странах мира. Координирует деятельность по надзору в мире ВОЗ. Этот надзор предусма­тривает выявление лиц, относящихся к группам риска, клиническое и лабора­торное их обследование. В СССР принята система обязательного обследова­ния лиц, прибывающих из неблагополучных регионов мира. Лица, у которых выявляются какие-либо признаки болезни, особенно если обнаруживаются у них изменения со стороны белой крови (уменьшение Т4-лимфоцитов, умень­шение коэффициента в соотношении T^Tg) и определяются антитела против ВИЧ, подлежат изоляции и лечению. Лица, у которых выявляются антитела при отсутствии клинических признаков болезни, подлежат учету и постоянно­му диспансерному наблюдению. При изменении у них клинического или им­мунологического статуса они также подлежат изоляции и лечению. Внимание должно быть уделено также детям, родители которых, относясь к группам ри­ска, по клиническим или серологическим признакам представляют определен­ную эпидемиологическую опасность (возможность внутриутробного зараже­ния).
Надзор должен вестись постоянно и в него должны быть включены не только специалисты санэпидслужбы (эпидемиологи, вирусологи, иммуноло-
т
ги), но и клиницисты, особенно специалисты-венерологи. Надзор может быть эффективным в том случае, если он будет проводиться при активном вмеша­тельстве местных органов власти и органов милиции.
Существенное значение в профилактике СПИД имеет санитарно-просве­тительная работа (с помощью телевидения, радио и других средств), которая должна быть направлена прежде всего на пропаганду упорядочения половых контактов, использование презервативов, борьбу с извращениями и с нарко­манией. В СССР принят закон об уголовной ответственности за распростра­нение СПИД.
Сейчас требуется пересмотр в системе контроля за донорами крови. В по­следнее время широко используется безвозмездное донорство, которое оказа­лось важным положительным фактором в профилактике вирусных гепатитов. Однако в условиях, когда становится реальной необходимость профилактики СПИД, эта система может оказаться опасной. К донорству могут привлекать­ся только совершенно здоровые люди, не относящиеся к группам риска и не имеющие антител в периферической крови.
Для защиты от заболевания СПИД необходимы меры предосторожности медицинского персонала. Опыт показывает, что существующая система дезин­фекции, стерилизации и другие меры, проводимые в медицинских учрежде­ниях, даже в неблагополучных регионах обеспечивают надежную защиту ме­дицинского персонала. Однако необходимо ввести дополнительные меры защиты лиц, которые берут кровь для лабораторных исследований, осущест­вляют внутривенные манипуляции — рекомендуется, в частности, пользовать­ся перчатками. Перчатки рекомендуются сейчас для стоматологов, офтальмо­логов и, конечно, обязательны для гинекологов.
Наблюдения, которые были проведены в неблагополучных регионах, показывают, что принятая сейчас при специфической профилактике инфек­ционных заболеваний техника безопасности (стерилизация инструментария, использование шприцев и игл одноразового пользования, использование безыгольных инъекторов) дает надежную гарантию от возможного заражения ВИЧ при иммунизации. В регионах, где часто выявляются больные СПИД, не рекомендуется вакцинация, особенно детей родителей групп риска, живыми вакцинами (БЦЖ и другими), поскольку они могут вызвать тяжелые забо­левания. В неблагополучных в отношении СПИД слаборазвитых странах ВОЗ рекомендует вакцинацию живыми вакцинами против кори и полиомиелита, если угроза возникновения последних более опасна, чем заболевания отдель­ных людей СПИД.
Сейчас ведутся исследования, направленные на получение препарата для специфической профилактики СПИД. Перспективным считается направление по созданию вакцины на основе генной инженерии (введение гена, ответствен­ного за продукцию поверхностного белкового антигена, в геном Е. coli или дрожжей). Вакцины, как полагают, должны быть инактивированными (уби­тыми).
Вопросы для самостоятельной работы
1. Найдите в соответствующих разделах учебника описание инфекций, относящихся к группе
кровяных (трансмиссивных) антропонозов. Отметьте эпидемиологические особенности этой группы инфекций.
2. Назовите известные Вам инфекции с локализацией возбудителя на кожных покровах и на­
ружных слизистых. Объясните, почему описание трахомы дано в главе 19, а герпетической болезни в главе 12. Изложите эпидемиологические особенности этих инфекций.
3. Изложите эпидемиологические особенности вирусного гепатита В и вирусного гепатита
ни А ни В с парентеральным механизмом передачи возбудителя. Дайте обоснование рекомендуемым мерам профилактики. Оцените их с точки зрения воздействия на естествен­ные механизмы передачи.
4. Изложите на основе материалов настоящей главы и главы 1 историю открытия СПИД.
Отметьте эпидемиологические особенности этой инфекции. Раскройте содержание эпиде­миологического надзора.
5. Сопоставьте структуру заболеваемости ГВ и СПИД по социально-возрастным группам
населения. Чем можно объяснить сходство и различия?
Литература
Дополнительно с изложенными в настоящей части нозологическими формами болезней можно познакомиться в следующих изданиях:
/. Жданов В. М,, Ананьев В. А., Стаханова В. М. Вирусные гепатиты. — М.: Медицина, 1986.
2. Ладный И. В., Масловская Г. Я. Синдром приобретенного иммунодефицита. — М.: ВНИИМИ,
1986.
3. СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита/Под ред. В. П. Широкова. — Киев:
Здоровье, 1988.