Туляремия — природноочаговое острое инфекционное заболевание, вызы­ваемое бактериями туляремии. Клинически может проявляться различно, но во всех случаях сопровождается септицемией, поражением различных органов и ярко выраженной аллергической перестройкой.
Вид бактерий туляремии имеет по крайней мере три расы (подвида) — го­ларктическую, среднеазиатскую и неарктическую. В СССР встречаются первые две (доминирующее положение занимает первая), на американском континенте наряду с голарктической и неарктическая. Эти подвиды разли­чаются некоторыми биологическими свойствами. Считается, что неарктиче­ская раса — наиболее вирулентная разновидность. Все расы туляремийного микроба в антигенном отношении тождественны; во внешней среде микроб устойчив — он сохраняет жизнеспособность при полном высыхании субстра­тов (пыль), хорошо сохраняется на пищевых продуктах, долго — до несколько месяцев — выживает в воде.
Механизм развития и проявления эпизоотического процесса (резервуар воз­будителя). Туляремия в естественных условиях — это инфекция различных ви­дов грызунов и заячьих, хотя в циркуляцию вовлекаются и другие группы жи­вотного мира. Чувствительность (восприимчивость) различных видов жи­вотных неодинакова, принято делить их на три группы. Первая груп­па — высокочувствительные виды, у которых инфекция развивается при попадании 1—2 жизнеспособных микробных клеток. Инфекционный процесс развивается бурно, чаще всего с ярко выраженной септицемией и заселением паренхиматозных органов — печени, селезенки, почек, с очень высокой леталь­ностью (до 100%). В эту группу включаются многие виды полевок, домовая мышь, лемминги, а также водяная крыса, ондатра, зайцы и некоторые другие. Вторая группа включает животных, у которых туляремийный инфек­ционный процесс протекает более доброкачественно, эффективное смертель­ное заражение возможно при высоких инфицирующих дозах. К этой группе принадлежат многие дальневосточные виды полевок и некоторые другие жи­вотные. К третьей группе причисляются малочувствительные жи­вотные, главным образом не относящиеся к грызунам (парнокопытные жи­вотные, хищники, возможно, некоторые виды птиц). Чаще всего даже при очень больших дозах инфекционный процесс непродолжителен, доброкаче­ственен и о нем можно судить по иммунологическим сдвигам в организме.
В сохранении возбудителя в природе ведущее место занимают животные первой группы, поскольку в их популяции развиваются не только особенно

Таблица 68. Клинические формы туляремии человека в зависимости от способа заражения Способ заражения Клиническая форма болезни Трансмиссивный Пищевой или водный Контактный Воздушно-пылевой Язвенно-бубонная или бубонная Ангинозно-бубонная, абдоминальная Язвенно-бубонная или бубонная Бронхолегочная, глазобубонная

бурнее'эпизоотии, но и хроническая несмертельная инфекция с персистенцией качественно измененного возбудителя.
Среди животных возбудитель может циркулировать за счет различных способов заражения: водного, алиментарного, аспирационного и, наконец, трансмиссивного. Последний осуществляется за счет заражения иксодовыми клещами, в организме которых возбудитель сохраняется в течение всей жиз­ни. Иксодовые клещи не только выполняют роль переносчика возбудителя, но и его резервуара в природе. Вероятно, это особенно проявляется в лесных и таежных стациях.
Мехаинзм заражения людей. Человек заражается различными путями, причем от способа инфицирования зависит характер клинической картины бо­лезни (табл. 68).
Трал смиссивным путем человек заражается от пастбищных кле­щей (Ixodes ricinus, Dermacentor pictus и др.), реже — комаров, слепней и дру­гих двукрылых кровососущих эктопаразитов.
Пищевой путь реализуется при доступе грызунов к продуктам, по­требляемым человеком. Чаще всего это наблюдается при интенсивном раз­множении обыкновенной полевки или домовой мыши и активном заселении этими грызунами жилья человека (чаще всего это происходит с наступлением холодов и сокращением природной кормовой базы). Заражение продуктов вы­делениями (мочой в первую очередь) больных грызунов ведет к заражению людей.
Водный путь наблюдается тогда, когда эпизоотии развиваются в по­пуляции водяных крыс и ондатр. Обильная контаминация воды выделениями этих животных, а также при попадании в водоемы погибших от туляремии грызунов ведет к заболеваниям людей, если они потребляют необеззаражен- ную воду. Исследование воды открытых водоемов, заселенных указанными грызунами, позволяет легко выделить туляремийного микроба. Заражение че­рез воду возможно и при эпизоотиях среди полевок и домовых мышей, трупы которых при этом могут обнаруживаться в колодцах как в осеннее, так и в зимнее время.
Контактный путь связан с проникновением возбудителя через по­врежденные кожные покровы при разделке тушек животных, которые заби­ваются при промысле (добыча меха) либо для использования в пишу (охота на, зайцев).
Воздушно-пылевой путь наблюдается при позднем обмолоте хлебов, при разборке ометов и скирд, заселенных мелкими мышевидными грызунами.
При искусственном заражении людей заболевание возможно от 10—20 микробных клеток вирулентного штамма. При туляремийной инфекции уже в первые дни болезни происходит аллергизация организма, которая улавли­вается с помощью внутрикожной аллергической пробы с тулярином (взвесь убитых микробов в небольшой концентрации). Наряду с этим формируется хороший иммунитет. Аллергическое состояние и иммунитет сохраняются пожизненно.
Проявления эпидемического процесса. Туляремия встречается почти на всей территории СССР. Лишь в пустынях и полупустынях природных очагов туляремии нет. Существование и активность природных очагов зависят от ареалов распространения наиболее восприимчивых видов гры­зунов и плотности их популяции. Соответственно местам обитания грызу­нов различают следующие варианты очагов туляремии:
1. Очаги пойменно-болотного типа вдоль рек с обширными заливными лугами, старицами, озерами. Здесь основным источником инфекции являются водяные крысы, ондатры, хотя могут иметь значение землеройки-бурозубки, зайцы, некоторые виды полевок. В межэпизоотическое время основным хра­нителем возбудителя являются клещи D. pictus, некоторые другие виды, пара­зитирующие на названных грызунах. В очагах пойменно-болотного типа зара­жение человека происходит главном образом водным путем, имеют значение контактное заражение (разделка туш грызунов при промысловой охоте) и трансмиссивным путем. В этих очагах заболеваемость в значительной сте­пени носит профессиональный характер (охотники, сплавщики леса и т. д.); чаще болеют мужчины. Сезонность заболеваемости определяется временем наибольшего контакта людей с этими природными очагами (лето, осень). В годы эпизоотий возможны среди людей вспышки.
2. Очаги степного типа в местах, где пахотные земли перемежаются с оврагами, долинами вдоль небольших речек и ручейков, в которых имеется в основном кустарниковая растительность. Основной источник — обыкновен­ная полевка, домовая мышь, хотя иногда приобретают значение и другие мелкие мышевидные грызуны и зайцы. В межэпизоотический период микроб туляремии сохраняется в клещах D. pictus, I. ricinus. Заболеваемость людей достигает максимальных величин осенью и зимой в связи с миграцией грызу­нов к жилью человека или в связи с поздним обмолотом заскирдованного хлеба, разборкой стогов сена и ометов. Заражение человека происходит чаще всего пищевым и воздушно-пылевым путями. Не исключается заражение трансмиссивным путем летом, но это не имеет большого значения. При али­ментарном заражении возрастное, половое и профессиональное распределение заболевших отражает существующую в данной местности структуру населе­ния. При позднем обмолоте, разборке стогов и т. д. заболевают обычно взрослые, занятые на этих работах. Во время Великой Отечественной войны из-за затруднений с уборкой хлеба в прифронтовых районах создались идеальные условия для массового размножения грызунов («мышиная на­пасть»), в связи с этим наблюдалась значительная заболеваемость не только гражданского населения, но и военнослужащих в виде острых, массивных вспышек.
3. Очаги луго-полевого типа — это лесостепные угодья, которые посте­пенно за счет распашки лугов превратились в ландшафты смешанного типа — леса, поля, луга. Основным источником инфекции является обыкновенная по­левка, но наряду с этим могут иметь значение другйе местные мелкие мышевидные грызуны, а также зайцы. Возбудитель в межэпизоотический пе­риод сохраняется в клещах D. pictus, I. ricinus. В принципе здесь те же законо­мерности распространения возбудителя среди людей, что и в очагах степного типа.
4. Очаги предгорно-ручьевого типа имеют некоторую общность с очагами пойменно-болотного типа. Основной источник — водяная крыса, но имеют значение также местные виды мелких мышевидных грызунов. Передача возбу­дителя как среди грызунов, так и при заражении людей преимущественно во­дным путем. Среди людей могут быть вспышки.

Таблица 69. Распределение и удельный вес (в %) грызунов в малом украинском Полесье [И. Н. Моргунов е соавт., 19871 Видовой состав грызунов До проведения гидромелиора­тивных работ После осушения В настоящее время Водяная полевка (ондатра) 73,9 1,9 _ Полевка-экономка 10,2 0,4 — Землеройка-бурозубка 6,1 5,3 0,5 Мышь-малютка 3,6 4,5 — Полевая мышь 1,2 15,3 22,1 Домовая мышь 1,2 56,7 23,0 Желтогорлая мышь 1,0 3,0 2,1 Полевка обыкновенная 2,0 12,1 60,2 Лесная мышь 0,7 2,2 2,1

5. Очаги лесного типа широко распространены в лиственных или сме­шанных лесах. Источником инфекции являются различные виды лесных поле­вок и мышей, а также, возможно, зайцев. В связи с тем что здесь не форми­руются крупные колонии грызунов, значительные эпизоотии наблюдаются редко. Основной резервуар — иксодовые клещи. Эти очаги не имеют суще­ственного значения в патологии человека, однако при нападении пастбищных клещей (конец весны, лето, начало осени) возможно возникновение единичных заболеваний. Заболеваемость имеет профессиональный характер, могут бо­леть подростки и женщины (заражаются при сборе ягод, грибов).
6. Очаги тундрового типа имеются в северных районах страны. Эпизоо­тический процесс возникает в. связи с интенсивным увеличением плотности по­пуляции леммингов. У людей заболевания чаще всего возникают летом и ранней осенью, но активность этих очагов невелика (редкие, спорадические случаи заболеваний).
7. Очаги тугайного типа формируются в долинах рек пустынной зоны (Аму-Дарья и др.), возбудитель поддерживается в природе за счет циркуляции между песчанками и другими местными грызунами й иксодовыми клещами. Эти очаги не имеют существенного значения в патологии человека.
Хозяйственная деятельность человека вносит изменения в характер при­родных очагов туляремии — они могут быть ликвидированы совсем, но чаще всего трансформируются из одного типа в другой (табл. 69).
До мелиорации основным видом был клещ D. pictus, из тела которого возбудитель выделялся регулярно. После осушения местности этот вид кле­ща, потеряв главных прокормителей, стал исчезать, и его удельный вес среди общего сбора клещей стал равен 2,2%. Однако эти сохранившиеся особи, как оказалось, были заражены возбудителем туляремии, т. е. они стали заражать представителей новой фауны грызунов. Возрос удельный вес клеща I. ricinus (с 21,6 до 97,8%), а в последнее время от них стал выделяться микроб туляремии.
Заболеваемость туляремией в недавнем прошлом была значительной и составляла одну из важных проблем здравоохранения. Особенно высокая заболеваемость была в период Великой Отечественной войны, она проявля­лась в виде крупных эпидемий в войсках и среди гражданского населения при­фронтовых зон. В гот период до 75 — 80% случаев заболеваний были в виде бронхолегочных форм. Постепенно, с введением профилактических мер, в частности специфической профилактики, заболеваемость сначала резко упа­ла, а теперь регистрируется в виде единичных случаев только в отдельные годы
Летальность при туляремии невысока; при своевременном и энергичном лечении смертельных исходов практически не бывает.
Противоэпидемические мероприятия. Для индивидуальной профилактики даются рекомендации населению группы риска в зависимости от условий обращать ли внимание на обеззараживание воды, защиту пищевых продуктов (особенно не подлежащих термической обработке) от грызунов, защиту жилья, базовых помещений от проникновения грызунов (профилактическая дератизация и истребительная дератизация в помещениях), использование за­щитной одежды и репеллентов, меры предосторожности при разделке тушек промысловых грызунов и зайцев, меры защиты глаз и дыхательного тракта.
В 1942 г. в нашей стране была разработана высокоиммуногенная живая ослабленная вакцина (Н. А. Гайский, Б. Я Эльберт), гарантирующая защиту от заболевания. Вакцина имеет слабую реактогенность, поэтому противопока­зания сводятся к минимуму. Однако у людей, которые встречались с возбуди­телем (перенесенная инфекция, прививка живой вакцины), она может вызвать сильную аллергическую реакцию, поэтому перед прививками необходима по­становка аллергической пробы (эта мера необходима в отношении лиц, ко­торые в силу профессиональных и прочих особенностей могли быть инфици­рованы или привиты). Прививки проводятся по эпидемическим показаниям группам риска (охотники, рабочие и т. д.).
Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора являет­ся предупреждение заболевания людей, которое прививками обеспечивается даже в сложной эпизоотической обстановке. Надзор ведут отделы особо опасных инфекций областных СЭС и противочумная служба. Этот надзор предусматривает:
1. Учет всех заболевших туляремией: их возраст, профессию, форму бо­лезни (для установления путей заражения), получение полной и точной инфор­мации о возможных местах заражения каждого больного.
2. Регулярный учет видового состава и плотности популяции грызунов, их инфицированное™ туляремийным микробом.
3. Определение видового состава, плотности популяции и зараженности туляремийным микробом икеодовых клещей.
4. Определение, если возможно, титров антител у хищных млекопитаю­щих и врановых (т. е. также в основном хищных) птиц, для которых характер­на бессимптомная инфекция (может возникнуть в результате поедания зара­женных грызунов или их трупов).
5. Определение при постоянных динамических наблюдениях титров анти­тел у крупного рогатого скота (инфекция бессимптомная), причем для выявле­ния активизации очага туляремии — исследование крови молодняка (нараста­ние титров возможно при заражении через воду или трансмиссивным путем).
6. Определение антител и наличие аллергической реакции у непривитых местных сельских жителей.
7. Определение антител в динамике у лиц, прибывающих в возможный природный очаг для проведения каких-либо работ.
Все эти данные особенно тщательно собираются, если были случаи реги­страции заболеваний у людей.
Главная задача состоит в обосновании своевременного проведения приви­вок группам риска.
БРУЦЕЛЛЕЗ
Бруцеллез — заболевание, вызываемое возбудителями рода Brucella. Впервые возбудитель выделен Д. Брюсом в 1886 г. В настоящее время этот микроб относят к виду Br. melitensis (мелкого рогатого скота). Позже были выделены еще 5 видов. Эпидемиологическое значение, помимо Br. melitensis, имеют Br. abortus (крупного рогатого скота) и Вг. suis (свиней). На террито­рии нашей страны выделен Br. ovis (патогенен для овец). Вг. neotomae и Вг. canis в СССР не выделены. Заболевания людей возникают на фоне эпизоотии бруцеллеза у животных и характеризуются острым или хроническим тече­нием. Инкубационный период около 3 нед.
Механизм развития и проявления эпизоотического процесса (резервуар воз­будителя). Очаги бруцеллеза поддерживаются за счет циркуляции возбудителя среди животных. Наибольшее значение имеют овцы и козы, затем коровы и свиньи, на севере олени.
Популяции бруцелл неоднородны по целому ряду признаков. Принято де­ление бруцелл на биовары, различающиеся по вирулентности, биохимическим и культуральным свойствам. Отражением гетерогенности популяций бруцелл по вирулентности является получение вакцинных штаммов. Изменение сте­пени и характера гетерогенности бруцелл в ходе эпизоотического процесса из­учено недостаточно. Однако есть основание полагать, что заболеваемость лю­дей бруцеллезом на фоне эпизоотий объясняется не только повышенным риском инфицирования, но и более высокой вирулентностью возбудителя в этот период. То, что «спорадическое или эпидемическое проявление» болез­ни зависит не только от условий распространения инфекции, но и связано со свойствами возбудителя, было подмечено еще первыми исследователями бруцеллеза.
Бруцеллез — повсеместная инфекция. Очаги бруцеллеза выявлены на всех континентах. В СССР наиболее активные очаги проявляются в республиках Средней Азии и Закавказья, главным образом за счет наличия этой инфекции у мелкого рогатого скота (овец). Создание крупных животноводческих хо­зяйств увеличивает при определенных условиях вероятность формирования эпизоотических вариантов возбудителя.
Помимо основных резервуаров бруцеллезной инфекции, в настоящее вре­мя установлена зараженность различных видов диких копытных, охотничье- промысловых животных, разнообразных видов грызунов, птиц и эктопарази­тов.
Значительное место в отдельных случаях занимает возможность мигра­ции бруцелл от биологически адаптированного облигатного хозяина к другим нетиповым животным. Миграции бруцелл чаще всего способствует совмест­ное содержание или совместный выпас разных видов животных. Наибольшую опасность представляет миграция В. melitensis на крупный рогатый скот.
Наиболее чувствительны к бруцеллезной инфекции высокопородные тон­корунные овцы. Для течения бруцеллеза среди овец характерны острые эпи­зоотии, сопровождающиеся массовыми абортами. В этот период в окружаю­щую среду выделяется огромное количество бруцелл, создаются благо­приятные условия для заражения людей и различных животных, находящихся на общей территории с больными овцами. Выделение возбудителя происхо­дит с абортированным плодом, последом, околоплодной жидкостью', истече­ниями из половых органов в период и после родов и абортов, а также с мо­чой, калом и молоком. Шерсть ягненка или козленка, загрязненная выделениями при родах, может содержать огромное количество возбудите­лей. Бруцеллы могут выделяться с молоком в течение 5—7 мес и дольше по­сле абортов.
Механизм заражения людей и проявления эпидемического процесса. При
бруцеллезной инфекции доминирующими входными воротами являются пи­щеварительный тракт и поврежденные кожные покровы, возможно также про­никновение бруцелл через дыхательные пути. В этой связи в зависимости от производственных процессов и бытовых условий заражение людей бруцелле­зом происходит алиментарным (через молоко, молочные и мясные продукты), контактным и аспирационным путями. Большое значение имеет смешанный путь заражения.
Зависимость сезонных подъемов заболеваний прежде всего определяется патогенетическими особенностями бруцеллезной инфекции у животных. На­ибольшая заболеваемость наблюдается в весенне-летний период после окон­чания массового окота и отела животных с наивысшим пиком в мае — июне. В очагах овечьего бруцеллеза весенне-летняя сезонность имеет резко выра­женный характер, в очагах же крупного рогатого скота заболеваемость не­сколько повышается в период отела, затем снижается и держится почти на одном уровне весь сезон лактации, т. е. до октября — ноября.
Эпидемиологическая связь заболеваний людей с больными животными и продуктами от них придает бруцеллезу ясно выраженный профессио­нальный характер. Наиболее подвержены риску заболевания бруцеллезом профессиональные группы, обслуживающие мелкий рогатый (кот и перера­батывающие продукты и сырье от него, а также работники лабораторий ме­дицинских и ветеринарных учреждений, занимающихся выделением и изуче­нием культур бруцелл. Чаще всего болеют чабаны, сакманщики, рабочие санитарных боен, цехов предубойного содержания скота и первичной перера­ботки на мясокомбинатах. Значительная заболеваемость бруцеллезом отме­чается также среди групп людей, временно привлекаемых в овцеводческие хо­зяйства, главным образом в период расплодной кампании, стрижки и купки овец. В очагах бруцеллеза крупного рогатого скота чаще болеют доярки и скотники.
Специфика ведения животноводства, в частности индустриализация мно­гих процессов, обусловливает привлечение на эти работы большого количе­ства механизаторов. Среди них также нередки случаи заболевания бруцелле­зом.
В эпидемиологической практике не выявлено различий в восприимчиво­сти к бруцеллезу в зависимости от пола и возраста. Определяющее — степень участия в производственных процессах. По возрасту среди заболевших пре­обладают лица работоспособного возраста. Больной человек как источник инфекции маловероятен. Описаны лишь отдельные случаи заражения при пере­ливании инфицированной крови, передачи инфекции от больных матерей (в остром периоде) детям через грудное молоко, во время родов.
Противоэпидемические мероприятия. Для профилактики бруцеллеза прово­дят комплекс ветеринарно-оздоровительных, хозяйственных, медико-сани­тарных мероприятий.
В настоящее время система мероприятий по борьбе с бруцеллезом сель­скохозяйственных животных основана на охране хозяйств от заноса в них бру­целлеза и оздоровлении неблагополучных по бруцеллезу хозяйств. Борьба с бруцеллезом животных осуществляется путем диагностических исследований животных, убоя больных животных, осуществления комплекса санитарно-де­зинфекционных и организационно-хозяйственных мер, профилактических при­вивок животных противобруцеллезной вакциной.
Медико-санитарные мероприятия по предупреждению заболеваний людей бруцеллезом включают индивидуальную защиту и профилактическую вакци­нацию лиц, профессионально подвергающихся угрозе заражения козье-овечь- им бруцеллезом. С целью своевременного выявления заболевших бруцелле­зом все лица, по характеру своей работы подвергающиеся риску заражения, подлежат диспансерным, профилактическим осмотрам.
Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора является предупреждение заболеваний среди групп риска и снижение показате­лей заболеваемости совокупного населения.
Эпидемиологический надзор основывается на результатах оценки эпизоо­тической и эпидемической обстановки. В связи с этим в организации и прове­дении противобруцеллезных мероприятий важную роль играет своевременная взаимоинформация и совместная деятельность ветеринарной и санитарно-эпи­демиологической служб.
При подозрении на заболевание бруцеллезом сельскохозяйственных жи­вотных и при лабораторном подтверждении бруцеллеза ветеринарные работ­ники должны немедленно информировать соответствующую СЭС. В свою очередь после получения экстренного извещения о заболевании бруцеллезом эпидемиолог немедленно сообщает об этом ветеринарной службе с предписа­нием о проведении соответствующего обследования животных.
Эпизоотолого-эпидемиологическое обследование очага проводится со­вместно и в кратчайшие сроки. Ветеринарная служба организует обследование животных на бруцеллез и при выявлении больных принимает меры, напра­вленные на их изоляцию, сдачу на убой и проведение других ветеринарно-са­нитарных мероприятий. Санитарно-эпидемиологическая служба через лечеб­ную сеть организует клинико-лабораторное обследование всех лиц, подвергав­шихся риску заражения бруцеллезом, с целью раннего выявления больных, проводит санитарно-просветительную работу для предупреждения новых слу­чаев заболеваний и другие мероприятия.
Взаимная информация и взаимодействие ветеринарных и медицинских ра­ботников, сочетание эпизоотологических, эпидемиологических, лабораторных и клинических данных — основа эпидемиологического надзора.