Брюшностеночное чревосечение в современной гинекологии является доминирующим методом подхода к органам малого таза. Причем разрез брюшной стенки может быть продольным или поперечным (рис. 48). Многими гинекологами чаще применяется продольный разрез, что обусловлено его простотой, возможностью удлинения выше пупка, меньшей травматизацией нервов и мышц брюшной стенки. Преимуществами поперечных разрезов считаются косметический эффект и меньшая вероятность возникновения послеоперационной грыжи. Они предпочитаются у женщин молодого возраста при небольших размерах опухолей. Используются два варианта поперечного разреза: надлобковый (по Пфанненштилю) и ин- терилиакальный (по Черни). Традиционно продольный разрез брюшной стенки (рис. 49) производится от верхнего края лона до пупка (нижняя срединная лапаро- томия). В зависимости от ситуации он может быть уменьшен или удлинен с обходом пупка слева (чтобы не поранить круглую пупочную связку). Разрезаются кожа и подкожная клетчатка до апоневроза. Последний надсекается на 2—3 см и производится гемостаз. Вскрывается передний листок влагалища апоневроза одной из прямых мышц живота (поскольку разрез апоневроза не всегда точно приходится по средней линии). Мышца, отодвигается в сторону и обнажается ее медиальный край.

Рис. 49 (начало). Продольный разрез брюшной стенки 1 — разрез кожи и жировой клетчатки; 2 — рассечение апоневроза; 3 — отведение в сторону от белой линии живота прямой мышцы; 4 — вскрытие брюшины.

должен с помощью ножниц; 7 — верхний и нижний углы разреза брюшины взяты зажимами; 8 — брюшина подшита к краю кожного разреза и салфеткам.

ушивание апоневроза; 3 — ушивание подкожной клетчатки; 4 — наложение
537

Рис 51. Поперечный разрез брюшной стенки 1, 2 — рассечена кожа, подкожная клетчатка и сделаны надрезы апоневроза с обеих сторон от белой линии, 3 — апоневроз по средней линии отделяется с помощью ножниц, 4 — апоневроз по средней линии отделяется от пирамидальных мышц, 5 — после разведения прямых мышц обнажена брюшина, 6 — ушивание, зашита брюшина и соединены мышцы, швы на апоневрозе (может быть непрерывный), 7 — апоневроз ушит
Разъединяются прямые мышцы живота (острым путем с меньшей травма- тизацией), а затем таким же образом пирамидальные мышцы в нижнем углу ра-
ны. Рассекается поперечная фасция брюшины. Тупым и острым путем разъединяется предбрюшинная клетчатка. Вскрытие брюшины производится осторожно во избежание повреждения кишечника. Разрез начинается сверху, чтобы не поранить мочевого пузыря, дно которого может быть поднято кверху при больших опухолях или спаечном процессе. Чем выше вскрывается брюшина, тем меньше опасность повредить не только мочевой пузырь, но и петли кишечника (возможно, припаянные к брюшной стенке). При вскрытии брюшины хирург и его первый ассистент захватывают и приподнимают ее анатомическими щипцами в складки на расстоянии 1—2 см, между которыми производится разрез скальпелем. Как только брюшина вскрыта, края разреза захватываются зажимами, раздвигаются в стороны и фиксируются к салфеткам. Затем под контролем глаз разрез увеличивается вверх и вниз на всю длину разреза брюшной стенки. По ходу разреза его края прикрепляются к салфетке зажимами на всем протяжении. Особая осторожность требуется при вскрытии брюшины внизу, чтобы не ранить стенку (верхушку) мочевого пузыря.
Ушивание раны передней брюшной стенки (рис. 50) производится после окончания операции, удаления салфеток из брюшной полости. Перед ушиванием меняются перчатки (или моются руки), салфетки снимаются с краев брюшины. Брюшина ушивается непрерывным швом, который внизу закрепляется петлей Ревердена, ниже соединяются прямые мышцы живота снизу вверх. Швы на мышцах сильно не затягиваются. Апоневроз ушивается отдельными лигатурами. После соединения отдельными швами подкожной клетчатки накладываются швы на кожу.
Основным преимуществом поперечных разрезов считается косметический эффект. Поперечный разрез по Пфанненштилю (надлобковый) получил наибольшее распространение. Его, однако, не рекомендуется использовать при выраженных спаечных процессах органов малого таза и брюшной полости, больших размерах опухолей, гнойно-воспалительных процессах. Поперечный разрез по Пфанненштилю (рис. 51) производится по надлобковой кожной складке. При этом пересекаются большие количества нервов и сосудов, чем при продольном разрезе. После рассечения кожи и подкожной клетчатки производится гемостаз (лигирование сосудов или коагуляция). Апоневроз рассекается скальпелем и ножницами в поперечном направлении соответственно длине кожного разреза, а прямые мышцы разъединяются в продольном. Но предварительно края апоневроза отодвигают вверх и вниз, рассекая при этом апоневротическую ткань, вдающуюся в виде узкой полоски между прямыми и пирамидальными мышцами. После разъединения мышц обнажается и рассекается брюшина в продольном направлении с соблюдением тех же мер предосторожности, что отмечались при наложении продольного разреза.
Ушивание брюшной стенки при поперечном разрезе по Пфанненштилю имеет свои особенности. Брюшина и мышцы ушиваются, как и при продольном разрезе. При ушивании апоневроза важно по углам раны захватить три листка фасций прямой и косых мышц. На кожу обычно накладываются внутрикожный (косметический) шов или отдельные шелковые швы (рис 51). Во многих ситуациях, кроме ранее отмеченных случаев с противопоказаниями, этот разрез обеспечивает достаточный доступ к органам малого таза. При повторных операциях разрез производится по старому рубцу, если нет противопоказаний.
Поперечный интерилиакальный разрез (по Черни), известный с древних времен, был предан забвению, а в последнее время опять используется. Его преимуществом перед надлобковым разрезом является возможность широкого доступа к органам малого таза. Кожа, подкожная клетчатки и апоневроз рассекаются в поперечном направлении на 5—6 см выше лона. Рассекаются и лигируются нижние надчревные артерии, а также обе прямые мышцы живота. В поперечном направлении вскрывается и брюшина. Ушивание раны производится в обратном порядке. Брюшина ушивается непрерывным швом, прямые мышцы

• П-образными, по 4—5 швов с каждой стороны. Остальные ткани ушиваются, как и при разрезе по Пфанненштилю. Недостатками этого разреза считаются большие повреждения многих сосудов и нервов по сравнению с продольным и поперечным разрезами по Пфанненштилю, а также полное рассечение прямых мышц живота.