Наличие специфических болезней в личном анамнезе может иметь особое значение, даже если события не развивались по сценарию «с тех пор никогда уже не чувствовал себя здоровым». Обнаружение самоизлечившегося и обезызвеств- ленного очага в легких может стать случайной рентгенологической находкой. И такая находка может стать показанием к назначению Tuberculinum, равно как и указание на положительную реакцию Манту в сочетании с характерным для туберкулинического диатеза клиническим паттерном.
Концепция диатеза связана с описанной выше «наследственной отягощеннос- тью», а также с понятиями конституции и «почвы». Краткий оксфордский словарь определяет диатез как «конституциональную предрасположенность к болезням и т. п.». В гомеопатии о диатезе в большинстве случаев говорят, имея целью подчеркнуть предрасположенность к болезням (отмеченным в анамнезе и/ или в настоящее время) не столько в семье, сколько у самого пациента. Паттерн отмеченных заболеваний отражает лежащую в их основе предрасположенность, характерный диатез.
Одним из подобных паттернов является туберкулинический диатез. Его клинические черты очень сходны с теми, которые наблюдаются у больных туберкулезом, например ночные поты, повторяющиеся или постоянные респираторные заболевания, лимфоаденопатия. Частью этого диатеза считается и мигрень. Когда мы видим подобное сочетание у пациента, назначение Tuberculinum может оказаться необходимой частью лечения.
Различные книги по гомеопатической Materia Medica широко используют определение диатеза для описания клинического паттерна у пациента, как существующего в данный момент времени, так и затрагивающего весь его анамнез. Наряду с туберкулиническим и сикотическим диатезами говорят о геморрагическом, уремическом, ревматическом диатезах. Подобное использование термина часто, по-видимому, имеет чисто описательное значение, не отражая в себе непосредственно этиологической информации. Однако терапевтическое значение концепции диатеза, очевидно, состоит в возможности предсказать, к каким болезням предрасположен человек с данным диатезом, как они будут протекать и какие лекарства ему скорее всего понадобятся.
Диатез можно, конечно, проследить и в семейном анамнезе. Туберкулиничес- кую наследственность можно распознать в преобладании соответствующей симптоматики или типов заболеваний, даже если нет прямой информации о том, что кто-то болел туберкулезом. Семейная отягощенность может существовать вне зависимости от наличия индивидуального диатеза, и наоборот, а может обнаружиться и то и другое. И индивидуальный диатез, и семейная предрасположенность могут быть проявлением одного миазма.
Миазмы
Распределение по миазмам - это традиционная гомеопатическая классификация фундаментальных патологических процессов. Миазмы являются выражением болезнетворных (патогенных) влияний, поражающих группы людей, семьи и отдельных индивидуумов. Традиционно наличие их связывалось с определенными болезнями, которым приписывалась прямая этиологическая роль. Так, сифилитический миазм связывался с эпидемией сифилиса в конце XVIII века, как раз в то время, когда Ганеман открыл и развил основные принципы гомеопатии. На его интерпретацию наблюдаемых явлений, очевидно, повлияли медицинская среда и состояние науки его времени. Этиологическая связь в настоящее время воспринимается не так буквально, а миазмы трактуются как определенные классы взаимосвязанных болезней. У пациентов, а соответственно и в Materia Medica можно найти паттерны болезней, патофизиология и симптоматика которых демонстрируют общие характеристики, динамику и эволюцию. Это не нозологические формы, которые в настоящее время определяются как клиникой, так и патофизиологией, однако особенности патофизиологии определенно учитываются при различении миазмов. Например, для сикотического миазма характерны пролиферативные и экссудативные процессы, а для сикотического - деструктивные и дегенеративные.
Ценность миазматического разделения, однако, заключается именно в клинической классификации разных паттернов характера течения болезней и в распределении гомеопатических средств, соответствующих различным паттернам. Данные паттерны можно проследить в семейном и личном анамнезе пациента, а также в группах людей, подвергшихся одинаковым патогенным воздействиям. Они являются отражением этиологии, равно как и клинической картины (текущей или известной по данным анамнеза). Когда мы узнаем один из этих паттернов, мы можем выбрать связанные с ним гомеопатические лекарства. Характер течения болезней может быть достаточным основанием для выбора определенного лекарства независимо от всего остального, либо он помогает выбрать одно из лекарств, отобранных на основании клинической картины.
НАЧАЛО
Обстоятельства, сопутствующие началу болезни, очень важны для ее понимания и лечения независимо от конкретного клинического контекста. Мы всегда стремимся узнать, почему пациент заболел именнотак и именно в это время. Почему это был именно данный пациент, а не другой человек, хотя они, возможно, подверглись одинаковому воздействию окружающей среды или инфекции? Почему он заболел именно так, с такими симптомами, а не с другими? Почему под воздействием одного и того же фактора (стресс, лишение чего-либо, инфекция) у А возник один синдром, а у В - другой? Почему состояние, к которому у пациента имеется предрасположенность, развилось у него именно сейчас, а не в прошлом году и не в следующем? Почему у одной пациентки с наследственной предрасположенностью сахарный диабет развился в 30 лет, а у ее сестры - в подростковом возрасте?
Однако мы не всегда можем и не всегда желаем выявить все эти обстоятельства, а также правильно расставить акценты. Когда воздействие одного этиологического фактора кажется нам очевидным, мы можем не принять во внимание возможное действие других факторов. Когда для нас очевидно, что диабет у пациентки возник потому, что у нее имеется наследственная предрасположенность, то нам может и не прийти в голову задаться вопросом: а почему он возник именно сейчас? Когда патология банальна или не очень серьезна, мы вообще можем не задумываться о причинах. Кроме того, отсутствие желания получить этиологические сведения у многих врачей связано с непониманием того, что может это им дать. Обнаружение специфической инфекции, которая может, например, ускорить развитие явных признаков диабета, имеет для традиционных врачей смысл лишь тогда, когда они могут контролировать эту инфекцию. Когда этиологические факторы не столь специфичны и не столь очевидно поддаются лечению, мы теряем стимул к дополнительным размышлениям.
Что же касается гомеопатии, то для нее вопрос о том, что происходило с прежде относительно здоровым человеком в период до начала болезни или начала череды заболеваний, имеет исключительную важность. Пациента обязательно необходимо подробно опросить о том, какие патологические или любые другие факторы могли на него подействовать (рис. 7.3). Наиболее явная практическая причина такого внимания к этиологическим факторам - то, что на них может быть основано гомеопатическое назначение. Уже обсуждавшийся сценарий типа «никогда с тех пор не чувствовал себя хорошо» часто спонтанно описывается пациентами, поскольку связь между пусковым событием и последующей болезнью довольно четко ими осознается. Тем не менее нередко значимость этиологического фактора не столь очевидна. Клиницисты должны знать о важности перемен в жизни человека (начало учебы в школе, уход из дома, начало работы, свадьба, рождение детей, выход на пенсию) и их возможную этиологическую роль. Ho пациенты могут об этом не догадываться. Они могут считать это просто фактами биографии и не связывать их с последующими нарушениями самочувствия. Тем не менее любое событие в жизни, любая болезнь, любой эмоциональный всплеск, любые изменения нашей внутренней и внешней среды могут стать причиной изменения состояния здоровья. Подобные события, послужившие толчком к изменению состояния, и причины, по которым это произошло, можно выявить только путем тщательнейшего и подробного опроса. Мы должны спросить: «Случилось ли еще что-нибудь в вашей жизни, когда вы заболели? Могло ли что-то еще выбить вас из колеи, снизить сопротивляемость, ослабить орга-

Рисунок 7.3. Обстоятельства, сопутствующие началу болезни, являются важной частью этиологического паттерна.
низм?». При этом к выбору соответствующих слов нужно подходить индивидуально, исходя из особенностей человека.
Время начала болезни может понадобится уточнить более четко. Для этого следует задать вопрос: «Когда вы последний раз чувствовали себя по-настоящему здоровым?». При этом может выясниться, что данная болезнь выросла из нечетко определяемого «плохого самочувствия». Пациент может сам не связывать
его с началом болезни, но вполне возможно, что болезнь зрела задолго до начала ее явных проявлений и ключевые этиологические факторы можно найти, заглянув немного назад. После того как мы определили время, соответствующее пусковой точке болезни, и события, которые этому сопутствовали, мы должны постараться понять - какое действие могли оказать эти события? Каковы их физические и психологические последствия? Любое значимое событие влияет либо на психику, либо на физическое состояние, а возможно и на то и на другое.