Применение инструментальных (аподактильных) способов завязывания узлов (рис.110) обусловлено:

• использованием микрохирургической техники;

применением видеоэндохирургического способа выполнения операции;

• важностью сохранения абсолютной асептичности раны; необходимостью надежного завязывания узлов на дне узкой глубокой раны;
• короткими концами нити;
• важностью экономии шовных материалов.

Завязывание узлов инструментальным способом возможно в следующих вариантах:

• одним инструментом (с помощью руки) (рис. 111);
• двумя инструментами (пинцетом и зажимом) (рис. 112);
• двумя инструментами (пинцетами);
• двумя инструментами (зажимами).

Наиболее распространенный аподактильный способ завязывания узлов состоит из ряда этапов (рис.
113).

1. Левая (темная) часть нити лежит свободно (1).
2. Правую (светлую) часть нити переводят на левую сторону и конец ее фиксируют, например, пинцетом (2).
3. Конец правой части нити оборачивают вокруг сомкнутых концов подведенного инструмента (пинцета или зажима) (3).
4. Для образования обычного узла выполняют однократное обвивание нити вокруг зажима, для формирования хирургического производят два оборота (4).
5. Зажим подводят к свободному концу левой части нити, раскрывают бранши зажима и фиксируют конец левой части нити (5).

Рис. 110. Аподактильное завязывание морского узла: 1 — перекрещивание нитей, 2 — образование второй петли, 3 — затягивание морского узла.

Рис. 111. Использование одного инструмента для образования петли.

Рис. 112. Образование петли двумя инструментами.

6. Оба инструмента разводят в стороны с образованием узла (6).

хитрости; Для формирования морского узла начальный оборот нити (первый узел) выполняют вокруг правого инструмента, а последующий — вокруг левого.


Рис. 113. Основные этапы образования петли аподактильным способом (объяснения в тексте).

Рис. 113 (продолжение).
ВНИМАНИЕ*
" Обязательным условием правильного выполнения этого способа является расположение инструментов навстречу друг другу в одной плоскости.

В глубоких ранах с углом операционного действия менее 90° использование этого способа затруднено. В этих случаях рекомендуются следующие оригинальные варианты.
I . Способ завязывания петли после предварительного образования «треугольника» (рис.
114)

1. Правый инструмент фиксирует правую часть нити, левый — левую (1).
2. Левый инструмент укладывают сверху на правую часть нити так, чтобы получился треугольник, сторонами которого являются левый инструмент и обе части нити (2).
   
3. Правый зажим сверху проводят в образовавшийся треугольник (3).
4. Левый зажим перемещают по направлению «к себе».
5. Раскрывают концы правого зажима, освобождают правую часть нити, после чего концы зажима смыкают.
6. Правый зажим перемещают по направлению «к себе», за счет чего конец нити извлекают из образовавшейся петли (4).
7. Правым зажимом фиксируют свободный конец правой нити; затягивают узел.


Рис. 114. Предварительное образование треугольника в процессе формирования узла, а, б — левая и правая части, А, Б — зажимы (объяснения в тексте).
МАЛСНЫО*
ХИТРОСТИ.
л- -} ф- Определяющим моментом служит перевод нити правым зажимом через левый s г зажим.

Правая часть нити должна быть короче левой.
//. Образование петли после предварительного перекрещивания нити и поворота места перекреста на 180° (рис. 115)
Правую часть нити укладывают над левой с образованием дуги, выпуклостью обращенной книзу (1).
Левым зажимом фиксируют перекрест нитей (2).
Правый зажим проводят под левой частью нити и фиксируют свободный конец правой части нити (3).
Левым зажимом освобождают перекрест и фиксируют свободный конец левой части нити. Зажимы взаимно перемещают в переднезаднем направлении с образованием узла (4).
///. Образование петли после предварительного перекрещивания нити и смены ведущих инструментов (рис. 116).

1. Правую часть нити укладывают над левой с образованием дуги, выпуклостью обращенной книзу (1).
2. За счет вращения левого зажима по оси свободный конец правой части нити вводят в центр дуги с формированием петли (2).
3. Правым зажимом фиксируют свободный конец правой части нити (3).
4. Левым зажимом освобождают перекрест и фиксируют конец левой нити (4).
5. Узел затягивают.


Рис. 115. Образование петли после предварительного перекрещивания нити и поворота места перекреста на 180°. а, б — левая и правая части нити; А, Б — зажимы (объяснения в тексте).

3              -              4

6
Рис. 116. Образование петли после предварительного перекрещивания нити и смены ведущих инструментов, а, б — левая и правая части нити; А, Б — зажимы (объяснения в тексте).

4. Образование петли с помощью нижней дуги и фиксацией свободного конца нити (рис. 117.)

1. Левую часть нити фиксируют левым зажимом и переводят вправо поверх правой части нити (1).
2. Левый зажим проводят спереди от правой части нити и кзади от левой части.
3. Правый зажим раскрывают.
4. Левым зажимом левую часть нити укладывают между браншами правого зажима, который и фиксирует левую часть нити (2).
5. Левым зажимом фиксируют правый конец нити (3).
6. Правый зажим перемещают назад с формированием узла (4).

Левая часть нити должна быть расположена поверх правой.
ВНИМАНИЕ!

5. Образование петли после фиксации нижней дуги (рис. 115.)

1. Правую часть нити укладывают над левой с образованием дуги, выпуклостью обращенной книзу. Левым зажимом фиксируют конец правой части нити (1).
2. Правый зажим проходит спереди от правой части нити и кзади от левой и фиксирует конец правой части нити (2).
3. Левым зажимом освобождают правую часть нити (3).
4. Левым зажимом фиксируют левую часть нити и узел затягивают путем перемещения инструментов спереди назад (4).
   

6. Завязывание узла после предварительного образования петли одного из концов нити (рис. 119.)

1. Правая часть нити образует петлю, начальный отдел которой расположен кпереди от конца нити (1).
2. Перекрест фиксируют правым зажимом (1).
3. В образованную петлю в направлении «от себя» проводят левый зажим, который фиксирует конец левой части нити (2).
4. При вытаскивании левого зажима из петли формируется узел (3).

Б
Рис. 119. Завязывание узла после предварительного образования петли одного из концов нити.
а,              б — левая и правая части нити; А, Б — зажимы (объяснения в тексте).

5. Размыкают бранши правого зажима, перекрест правой части нити освобождают и правый зажим фиксирует конец правой части нити.

б.              Зажимы разводят в стороны, узел затягивают (4).
Важно расположить образованную петлю правой части нити над концом левой.
иимлнж Представленные оригинальные способы позволяют производить завязывание узлов концами зажимов, сходящимися под острым углом, при очень коротких концах нитей, в условиях ограниченного пространства. В зависимости от того, какой инструмент является ведущим, могут быть завязаны простой, морской и хирургический узлы.
Во время завязывания узлов как ручным, так и интрументальным способом оба конца нити должны находиться в натянутом состоянии. Ослабление (провисание) концов нити может привести к образованию некачественного узла.
Успех операции, помимо других факторов, зависит не от скорости завязывания узлов, а от качества их формирования.