Завершение операции на кистевом суставе наложением гипсовой повязки является вместе с тем и началом послеоперационного лечения. Нужно уделять серьезное внимание характеру и качеству иммобилизации, оказывающей с самого начала влияние на течение репаративных процессов в суставе, в особенности после костно-пластических вмешательств. Указанное побуждает рассматривать наложение и смену гипсовых повязок как ответственные манипуляции, которые не следует передоверять даже среднему медицинскому персоналу.
Независимо от характера поражений, объема и характера вмешательств нет нужды прибегать к циркуляр
ным гипсовым повязкам, ибо они, нисколько не увеличивая надежности иммобилизации, лишь затрудняют во многих отношениях лечение и уход на первом этапе послеоперационного лечения. Чаще всего применяют так называемые U-образные лонгеты (Sugar-tongs splint по Н. Gonwell, 1936). Лишь при открытых вмешательствах на поверхностных структурах и иногда после закрытых вправлений свежих вывихов используют ладонные или тыльные лонгеты, но и при свежих вывихах, как можно убедиться, U-образные лонгеты предпочтительней. Указанные повязки, достоинства которых трудно переоценить, к сожалению, не получили еще должного распространения.
Для полного соответствия повязки своему назначению необходимо перед операцией установить общую длину и ширину лонгеты (с учетом сужений) путем измерений здоровой руки оперируемого. Изготавливают повязку так, чтобы она начиналась от пястно-фаланговых суставов на тыле, огибала локтевой сустав (при согнутом под 90° предплечье) и заканчивалась у кончиков пальцев ладонной стороны. Самое главное при этом, чтобы тыльная и ладонная половины лонгеты нигде не соприкасались своими краями. В некоторых случаях, например при поражениях ладьевидной кости, от лучевого края ладонной половины лонгеты продольно выкраивают полоску, которая охватывает проксимальную фалангу I пальца. Наиболее выгодна семислойная лонгета: более тонкая быстро ломается и снашивается, а толстая — груба, при спадении отека и после перевязок плохо подгоняется к руке. Чтобы изготовляемая из средних гипсовых бинтов лонгета была впору, надо сделать поправку к ее установленной длине — на усадку при замачивании, а также на толщину ватно-марлевой прокладки в области локтевого сустава. После зашивания операционной раны и закрытия ее слегка давящей асептической повязкой предплечье сгибают в локтевом суставе, устанавливая в среднем положении между супинацией и пронацией. Затем на предплечье укрепляют тонкую стерильную полосу легкой ватно-марлевой прокладки и накладывают лонгету, которую после дополнительной подгонки фиксируют мягкими бинтами, начиная от локтевого сустава. Выгоднее всего только после наложения гипсовой повязки и ее застывания прекращать обескровливание руки.
Правильно наложенная U-образная лонгета обеспечивает полный покой кистевому суставу, предупреждает
ротационные движения предплечья (допуская, однако, в небольшом объеме сгибание — разгибание), предотвращает возможность сдавления руки в период отека и существенно облегчает ревизию операционной раны. U-образная лонгета в сочетании с временной стабилизацией кистевого сустава спицами создает вполне жесткую систему защиты сустава, способную не только исключить смещения и дать покой оперированной руке, но и обеспечить необходимые условия для начала консолидации.
Пальцевая часть ладонной половины лонгеты служит козырьком, создающим покой для пальцев (в функциональном положении), облегчающим поддержание возвышенного положения руки в течение 1—2 сут. На следующий день после операции или через день козырек отгибают, а спустя еще день его срезают по дистальной ладонной борозде; тогда не остается никаких препятствий для активных движений пальцами. При острой необходимости (что случается редко) повязку легко ослабить путем рассечения наружных бинтов по боковым сторонам предплечья и кисти, а затем вновь подбинтовать. Первую перевязку с отгибанием тыльной или ладонной половины лонгеты производят через 4—5сут после операции, если не возникает срочных показаний для ревизии.
Как отмечалось выше, кистевой сустав в изобилии снабжен рецепторами, пронизывающими его на всех уровнях, и очень чувствителен к операционной травме. Нарастающий отек, скопление крови, сдавление нервных стволов и их ветвей, включая и кожные, приводит к усилению болей. Поэтому в течение 1—2 сут после вмешательств больные могут испытывать сильные боли, особенно после 'устранения застарелых смещений кисти; им следует назначать в достаточном количестве обезболивающие, обязательно пребывание на строгом постельном режиме в течение 3—4 сут с возвышенным положением руки не менее 2 сут и приподнятым положением руки еще 2 дня. Через 1—1,5 сут боли начинают убывать. Если этого не происходит (а тем более нарастает чувство сдавления, появляется жжение и даже ощущение пульсации), то необходима ревизия раны. Выраженной флюктуации или выбухания мягких тканей может и не быть: кровь и транссудат скапливаются вначале в полости сустава. Вполне достаточно бывает пройти кончиком «москита» между соседними швами (без их удаления) и в глубине раздвинуть его носик. При хорошем соприкосновении краев кожи после удаления скопившейся крови уклады
вают салфетки, смоченные в спиртофурацилиновом растворе. Скопление крови и формирование гематом чаще всего бывает связано со взятием крупных трансплантатов из эпиметафиза лучевой кости и при других крупных костно-пластических операциях. В таких случаях полезно пользоваться малогабаритными активными дренажами типа «manovac». Дозированные статические упражнения для обездвиженных мышц кисти, предплечья и плеча начинают на следующий день после операции.
Замену U-образной лонгеты :на циркулярную гипсовую повязку производят, как правило, на 12—15-е сутки после операции — к моменту, когда сняты швы и исчез послеоперационный отек. Однако после устранения некоторых видов смещений, например свежих «чистых» вывихов, лонгету выгодно сохранять и дольше — вплоть до прекращения постоянной иммобилизации.
Циркулярную гипсовую повязку, простирающуюся от проксимального конца предплечья до пястно-фаланговых суставов на тыле и дистальной ладонной борозды, накладывают поверх трикотажного трубчатого бинта, которым удобно подтягивать края повязки. Если стабилизация кистевого сустава спицами должна быть продолжена, то перед наложением глухой повязки на выступающие над кожей концы спиц насаживают резиновые пробки от флакона из-под антибиотиков. Включение в циркулярную повязку проксимальной фаланги I пальца бывает необходимым при большинстве операций костнопластического характера, но при вовлеченности I луча (ладьевидная кость, трапеция, основание I пястной кости) такая иммобилизация обязательна.
Положение кисти во время иммобилизации — с ее умеренным сгибанием, разгибанием, боковыми отклонениями — варьирует в зависимости от характера поражения и произведенного вмешательства. В то же время стабилизация кистевого сустава спицами допускает при подавляющей части сберегательно-реконструктивных вмешательств наиболее выгодную установку кисти — в нейтральном положении, но при полных артродезах кисти придается разгибание до 10—20°.