Кажется странным, что тромбозы локтевой артерии стали различать лишь в 40-х годах [Rosen S., 1934], ибо эти поражения, будучи не только ясно различимой клинической формой, но и- отличающиеся острым или подострым началом, часто требуют неотложного лечения.
Локтевая артерия, проходящая сравнительно поверхностно в гийоновом канале и прижатая к его костным стенкам, в определенных случаях становится уязвимой к внешним воздействиям в зоне возвышения V пальца. Однако, как указывают авторы, располагающие солид
ным клиническим материалом [Kleinert Н., Voliantis G., 1965; Zweig J. et al., 1969; Given K. et al., 1978; Koman L., Urbaniak J., 1981, и др.], возникновение тромбозов связано в основном не с однократными тяжелыми травмами, а с привычной травматизацией основания кисти, например, у лиц, систематически пользующихся молотками (или руками в качестве молотка!), пневматическими инструментами и другими приспособлениями, широко зажимаемыми в руке. Поэтому подавляющую часть таких больных составляют мужчины, занимающиеся физическим трудом со средним возрастом 44—46 лет. Но поражения встречаются в диапазоне от 14—16 до 65—70 лет, где находится место и женщинам, а причиной могут быть и повторные умеренные травмы, и повторяющаяся травматизация в быту и при занятиях определёнными видами спорта.
Заболевание начинается часто с внезапных острых болей в основании кисти с локтевой стороны; иногда же боли усиливаются постепенно, но могут быть с самого начала умеренными и таковыми остаются. Полагают, что латентный период — от явных эпизодов травм или времени прекращения специфических перегрузок до появления явных признаков заболевания — составляет от 1 нед до

4. 6 мес.

Так как локтевая артерия находится в канале вместе с нервом, то к симптомам артериальной недостаточности на почве тромбоза присоединяются знаки раздражения или компрессии локтевого нерва.
Помимо спонтанных болей, определяется локальная болезненность при пальпации с лучевой стороны от гороховидной кости, где бывает легкое выбухание мягких тканей — пульсирующее или непульсирующее. Пальцы цианотичны или бледны (а позже на их кончиках могут появиться даже язвы), повышена чувствительность к холоду.
Решающее значение для установления диагноза (с учетом анамнеза и клинической картины) принадлежит тесту Аллена [Allen Е., 1929], который при тромбозах всегда положителен. Его проводят следующим образом. Больного просят сжать пальцы плотно в кулак, и исследующий прижимает пальцами обеих рук лучевую и локтевую артерии просимальнее запястных борозд. Когда больной раскрывает кисть, то она выглядит обесцвеченной. В норме с прекращением сдавления локтевой артерии и продолжающимся сдавлением лучевой (или
наоборот) через несколько секунд окраска кисти восстанавливается, но при окклюзии локтевой артерии бледность кисти остается. Важно и то, что при многих состояниях, с которыми дифференцируют тромбозы, тест Аллена бывает отрицательным. Доказательны и данные ангиографии, которую нужно использовать в неясных случаях.
С обнаружением тромбоза артерии встает вопрос об операции. Н. Kleinert и G. Voliantis (1965) полагали, что операцией выбора должна быть тромбэктомия или резекция участка артерии с анастомозом. Но такие вмешательства непросты, да и нет в них особой нужды: давно известно, что даже при перевязке на уровне кистевого сустава обеих артерий — лучевой и локтевой — кровоснабжение всей кисти восстанавливается. Поэтому большинство хирургов ограничиваются резекцией артерии с лигированием ее концов.
L. Koman и J. Urbaniak (1981) идут еще дальше, полагая, что в ряде случаев можно обойтись и без операции. ‘ Действительно, при запоздалой диагностике (а правильный диагноз своевременно устанавливают не более чем у половины больных) спустя несколько месяцев от начала заболевания явления артериальной недостаточности нередко заметно убывают; вероятно, в таких случаях нужно занять выжидательную позицию, воздержаться от инвазивного лечения. Но в остром или под- остром периоде все же следует без задержки проводить вмешательство,- что освобождает больных от излишних страданий и сокращает время нетрудоспособности.
Персистирующая срединная артерия может стать одной из причин возникновения синдрома запястного канала. Этот аномальный сосуд, обнаруживаемый при исследованиях с частотой от 2 до 4—5%, находится в запястном канале рядом со срединным нервом, соединяясь дистальнее с поверхностной артериальной дугой, или же отдельным стволом снабжает указательный и средний пальцы. Срединная артерия, если она есть, бывает обычно большого диаметра (более 2 мм) и часто лежит между крупными стволами раздвоенного срединного нерва [Eiken О. et al., 1971].
Картина компрессии срединного нерва, обусловленная срединной артерией, заметно отличается от типичного течения синдрома запястного канала. И здесь, в свою очередь, выделяют две группы: тромбозы артерии и синдром запястного канала при «открытой» артерии [Barfred Т. et al., 1985]. При тромбозах возникает ост
рый синдром с быстрым началом, выраженными болями и парестезиями, и боли могут носить пульсирующий характер [Barnham Р., 1963; Jackson J., Campbell J., 1970; Nather A., 1980; Luyendijk K., 1986, и др.].
Критериями для дифференциации тромбоза артерии с обычными синдромами запястного канала является: внезапное появление сильных болей, которые в начальном периоде продолжаются постоянно — и днем и ночью; давление на поперечную связку не увеличивает боли, но давление пальцем исследующего дистальнее связки вызывает максимальную боль [Bralliar F., Horner L., 1972]. Как правило, предшествующих эпизодов травм в анамнезе не отмечается, возраст больных в среднем 35—45 лет.
При «открытой» срединной артерии синдром выглядит иначе: начало постепенное, симптоматика выражена умеренно, а главное, что проявляется обычно днем, во время работы, ночью же и по выходным дням чаще всего отсутствует. Половину больных составляют мужчины в возрасте до 50 лет [Chalmers J., 1978; Barfred Т. et al., 1985].
Если установлен диагноз тромбоза срединной артерии (чему может помочь модифицированный тест Аллена с компрессией трех артерий), то показана ее резекция. Что же касается синдрома «открытой» артерии, то показания к операции относительны.