IV. РАЗНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ


А.              Термические ожоги. При ожоговой травме динамика местных изменений такова: первичные анатомические и функциональные изменения, реактивно-воспалительные явления, регенеративные процессы. Ведение «ожогового пациента» зависит от глубины, площади, локализации
ожога, возраста больного. Принципиально важный момент при оказании первой помощи — быстрая нейтрализация действия поражающего фактора: удаление тлеющей одежды, вызывающих ожог химических агентов.
  1. Глубина ожогов              ’

а.              Ожоги I степени характеризуются появлением эритемы. Вовлечены только поверхностные слои эпидермиса.
б.              Ожоги II степени сопровождаются отслойкой повреждённых слоев эпидермиса (до росткового слоя) с образованием пузырей, наполненных экссудатом. Эпидермис легко снимается с обнажением мокнущей поверхности. В этих случаях реактивновоспалительные изменения протекают по типу серозного отёка, обычно не сопровождаются нагноением и образованием рубцов.
в.              Ожоги IIIA степени. Наблюдают полный некроз эпидермиса и неполный некроз собственно кожи. Эпителиальный покров способен восстанавливаться за счёт сохранившихся в глубоких слоях дермы придатков кожи.
  1. Гнойно-демаркационное воспаление протекает на уровне соединительнотканной основы кожи. Возникающие иногда толстостенные пузыри содержат экссудат насыщенного жёлтого (или кровянистого) цвета, желеобразной консистенции.
  2. При ожогах, вызванных горячими жидкостями или паром, участки поражения влажные, серовато-белого цвета, с чётко выраженными порами («лимонная корочка»).
  3. Образующийся струп имеет светло-жёлтый, коричневый или серый оттенок. После его отторжения на фоне грануляций видны островки эпителизации, исходящие из сохранившихся придатков кожи.

г.              Ожоги ШБ степени характеризуются поражением всей дермы, а иногда и подкожной жировой клетчатки.
  1. Регенерация оказывается незавершённой из-за гибели придатков кожи. Заживление может идти путём рубцового стяжения и эпителизации с краёв раны.
  2. Толстостенные пузыри содержат геморрагическую жидкость, а после их разрушения обнаруживается лишённое чувствительности, тусклого белесоватого оттен-

в              ка (иногда с мраморным рисунком) дно.
  1. Формирующийся струп темнее и толще, нежели при ожогах ША степени.

д.              При ожоге IV степени поражается не только кожа, но и ткани, лежащие под собственной фасцией (мышцы, кости), вплоть до обугливания. Струп плотный, толстый, тёмно-коричневого или чёрного цвета. Иногда просматривается рисунок тромбированных вен.
е.              Ожоги I, II, ША степени — поверхностные (возможна самостоятельная регенерация и восстановление кожи). Ожоги ШБ и IV степени рассматриваются как глубокие, при них обязательно оперативное восстановление кожного покрова.
  1. Площадь ожогов. Один из наиболее простых приёмов определения площади ожоговой поверхности — «правило девяток» (рис. 22-1), согласно которому вся площадь поверхности тела разделена на анатомические области (каждая из них — 9% от общей площади тела [или кратное значение]: голова и шея — 9%, передняя и задняя поверхности туловища по 18%, верхние конечности по 9%, нижние по 18%, область промежности и половые органы — 1%). Ожоговая болезнь с характерной симптоматикой и осложнениями обычно развивается при поверхностном ожоге более 25% поверхности тела, а при глубоком — более 10%. У детей эти критерии зависят от возраста.

а.              Стационарное лечение показано при площади глубокого ожога более 2%, поверхностного — более 10%; госпитализации подлежат все дети с ожогами Ш—IV степени и все дети младшего возраста с ожогами II—IV степеней.
Рис. 22-1. Правило девяток. Вся площадь поверхности тела разделена на анатомические области, кратные 9% этой площади
б.              Даже при неглубоком ожоге площадью 20% и более необходимо проведение инфузион- ной терапии. У детей этот порог снижают до 5-10% (в зависимости от возраста).
  1. Локализация ожогов. Госпитализации подлежат больные:

а.              с ожогами лица, конечностей, половых органов II и более степени;
б.              ожогами функционально значимых участков (суставы, пальцы рук и ног) для предотвращения развития контрактур и других осложнений.
4 Поражения дыхательных путей
а.              Ингаляция термического агента (горячий воздух, пар) вызывает повреждение слизистых оболочек гортани, трахеи и бронхов, что сопровождается их гиперемией, набуханием, образованием пузырей и очагов некроза.
  1. Обструкция дыхательных путей развивается при отёке гортани и/или голосовых связок, расстройстве дренажной функции бронхов с накоплением в легких слизи и экссудата. Она возникает либо сразу после ожога, либо отсроченно.
  2. Отсроченная обструкция развивается в связи с прогрессирующим отеком дыхательных путей в течение 24-48 ч после ожога. Причины:

(а)              ожоги в замкнутом пространстве;
(б)              ожоги области лица и волосистой части головы;
(в)              вдыхание продуктов горения или пара;
(г)              опоясывающие ожоги туловища II-III степени.
б.              Непосредственная диагностика поражений дыхательных путей осуществляется при помощи ларингоскопии и бронхоскопии. Наиболее достоверный метод диагностики ожога дыхательных путей — фибробронхоскопия, с помощью которой можно быстро и безопасно осмотреть все отделы трахеобронхиального дерева. При выполнении диагностической фибробронхоскопии у больных с термическим ожогом дыхательных путей можно выделить следующие формы поражения трахеобронхиального дерева: катаральную, эрозивную, язвенную и некротическую.
в.              Интубация показана для предупреждения респираторных осложнений.
г.              Лечение
  1. Главные задачи: ликвидация бронхиального спазма, уменьшение отёка гортани и секреции слизи.
  2. Своевременная санация дыхательных путей при фибробронхоскопии позволяет предупредить развитие пневмонии, образование ателектазов.
  3. Хороший терапевтический эффект при развитии пневмонии отмечают при введении в бронхи (после их тщательной санации) 0,5% р-ра диоксвдини в количестве от 10 мл до 40 мл. Для санации бронхиального дерева при пневмонии можно использовать хлорфиллипт в разведении 1:400.
  1. Инфузионная терапия. Обширные ожоги (20% площади поверхности тела и более) — показание к проведению инфузионной терапии.

а.              Внутривенная инфузия выполняется путём катетеризации магистральных вен.
б.              Объём и качественный состав инфузионной терапии определяются площадью и глубиной ожогового поражения, а также периодом ожоговой болезни (шок, токсемия, септикотоксемия). Начинают инфузионные процедуры с введения р-ра Рйнгера, к которому затем присоединяют коллоидные, плазмозамещающие растворы.
  1. Вводимый объём жидкости можно вычислить по формуле:

(а)              для взрослых:
Площадь ожоговой поверхности (%) х масса тела (кг) х 4мл р-ра электролитов
(б)              для детей:
Площадь ожоговой поверхности (%) х масса тела (кг) х 3 мл р-ра электролитов
(в)              Половину данного объёма вводят в первые 8 ч, оставшуюся распределяют на последующие 16 ч. Объём и скорость введения варьирует в зависимости от показателей ЦВД и диуреза.
(г)              Оптимальный диурез — 50 мл/час у взрослых, 1 мл/кг массы тела/ч у детей. Уретральный катетер вводят для поддержания адекватного оттока мочи и мониторинга показателей диуреза.
(д)              Растворы электролитов вводят в объёме, поддерживающем концентрацию натрия сыворотки в пределах 140 мэкв/л (приблизительно 4-5 л физиологического р-ра пациенту массой 70 кг с ожоговой поверхностью 50%).
(е)              Коллоиды вводят из расчёта: 0,3-0,5 мл плазмы/кг массы тела/% площади ожога.
  1. Площадь ожоговой поверхности обычно определяют по «правилу девяток» или накрывая поверхность ожога ладонью (площадь ладони примерно равна 1 % площади поверхности тела).
  1. Уход за ожоговыми больными

а.              Местная гипотермия для снижения болевого синдрома показана пострадавшим с ожогами II степени площадью менее 10% поверхности. При большей площади гипотермия недопустима из-за опасности резкого снижения температуры тела.
б.              Контрольное измерение температуры тела обязательно, особенно у детей. Потери тепла с испарением у детей значительно больше, что приводит к быстрому развитию гипотермии.
в.              Защита обожжённой поверхности путём укрывания её стерильными льняными салфетками.
г.              Местная обработка антисептическими растворами, антибактериальными препаратами.
д.              Санация, удаление некротических тканей выполняются в специализированных
ожоговых центрах, после выведения больного из состояния ожогового шока. Срочная некротомия (рассечение некротических струпов) показана при опоясывающих ожогах конечностей, вызывающих нарушение кровообращения, при опоясывающих ожогах шеи и туловища, способствующих развитию респираторных расстройств.
  1. Другие рекомендации по оказанию лечебной помощи ожоговым пациентам.

а.              Введение назогастрального зонда показано всем пострадавшим с тошнотой и рвотой и большинству пациентов с площадью ожоговой поверхности более 25%.
б.              Анестезия: внутривенное дробное введение небольших доз наркотических анальгетиков.
в.              На ранних сроках лечения антибиотики не показаны.
г.              Профилактика столбняка по общепринятой методике (см. также главу 2 II Ж 6). Б. Химические ожоги
  1. Ожоги щёлочью глубже и серьезнее, чем ожоги кислотой.
  2. Химические вещества удаляют с поверхности тела с помощью нейтральных растворов.

а.              Эффективно немедленное смывание химических веществ струёй воды.
б.              При ожоге глаз их тщательно промывают в течение 8 ч.
В.              Поражение электрическим током вызывает как общие функциональные нарушения в деятельности организма (электротравма), так и местные (электроожоги).
1. Общие сведения
а.              Лёгкие поражения электрическим током часто встречаются в быту. Тяжёлые поражения (нередко со смертельным исходом) наблюдают при нарушениях техники безопасности или авариях в электросиловых установках, обрывах и падении опор линий электропередач, ударе молнии.
б.              Тяжесть и исход поражения зависят:
  1. от силы и характера тока:

(а)              постоянный ток напряжением до 50 В не вызывает смертельных поражений; при воздействии тока 220-380 В частота смертельно опасных поражений составляет 25%, при 1000 В — до 50%, при 3000 В — до 95%;
(б)              переменный ток напряжением 220-380 В и частотой 50 Гц более опасен, чем постоянный;
(в)              частота переменного тока оказывает большое влияние на поражающие свойства тока (так, переменный ток высокого напряжения (1500 В), большой силы (2 А) и высокой частоты (более 10000 Гц) безопасен и используется в лечебных целях).
  1. длительности его воздействия;
  2. сопротивления кожи пострадавшего:

(а)              электропроводность кожи определяется её влажностью, толщиной, целостностью;
(б)              сухая кожа не повреждается током напряжением до 80 В;
t (в) при напряжении более 500 В величина сопротивления кожи не имеет значения, поскольку в месте контакта происходит «пробой* кожи;
  1. пути прохождения электрического тока в организме (петля тока) — наибольшую опасность представляют пегли тока, проходящие через голову и грудь (рука — рука, левая рука или

v              обе руки — ноги, голова — руки, голова — ноги);
  1. общего состояния организма (алкогольное опьянение, утомление, возраст);
  2. сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой и нервной систем;
  3. метеорологических факторов.

i чк в. Воздействие электрическим током высокого напряжения (около 1000 В) вызывает значительные повреждения мягких тканей (глубокие ожоги и некроз); воздей- «              ствие электрическим током низкого напряжения (от домашних электророзе-
*ъ              ток) обычно не вызывает ожогов, но может стать причиной асистолии и апноэ.
г.              К летальным исходам чаще всего приводят фибрилляция желудочков сердца, угнете
ние жизненно важных центров прaдaлгaватaгa мозга, тетанический спазм дыхательной мускулатуры.
  1. Электротравма

Клиническая картина поражений электрическим током очень вариабельна, от полного отсутствия повреждений до смертельного исхода. В тяжёлых случаях наблюдают различные нарушения деятельности сердца, спазм дыхательной мускулатуры и мышц гортани, тонические судороги, потерю сознания, бледность кожных покровов или цианоз, в области контакта — ожоги.
  1. Нарушения лёгочного газообмена чаще всего вызваны тетаническим спазмом дыхательной мускулатуры и голосовых связок, несколько реже — поражением

«г              дыхательного              центра.              При              длительном воздействии электрического тока возмож
ны разрывы лёгочных сосудов. Во многих случаях нарушения вентиляции возникают вторично.
  1. Сердечно-сосудистая система

(а)              Прохождение петли тока через грудную клетку вызывает различные нарушения сердечной деятельности: от появления экстрасистол до фибрилляции желудочков.
(б)              Нередко в остром периоде возникает распространённый спазм сосудов, что
сопровождается резким похолоданием и цианозом кожных покровов. Разница между периферической и базальной (ректальной) температурой тела может достигать 10-12 °С.              ft
(в)              Инфаркт миокарда может развиться как непосредственно после электротравмы, так и в более позднем периоде. В связи с этим необходим длительный
е              мониторинг              сердечной              деятельности              у              всех              пострадавших.
  1. Центральная нервная система

(а)              Потеря сознания возникает примерно в 80% случаев.
(б)              Если петля электрического тока проходит через голову пострадавшего, происходит резкое угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров. В этих случаях наблюдают состояние так называемой электрической летаргии или •мнимой смерти».
  1. Олигурия и ацидоз

(а)              Диурез поддерживают на высоких величинах — как минимум 100 мл/час у взрослых. Введение маннитола обычно необходимо для поддержания данного уровня и обязательно при наличии миоглобинурии.
(б)              Измеряют рН крови, при необходимости в/в вводят бикарбонат по 50 мэкв каждые полчаса до достижения нормальных величин рН.
  1. Поперечный миелит и катаракта — поздние осложнения.
  1. Ожоги электричеством глубже и тяжелее, чем можно предположить, судя по ожоговой поверхности.

а.              Повреждение мышц и мягких тканей. Электрическая энергия, преобразуясь в тепловую, проходит через тело по пути наименьшего сопротивления {например, кровеносные сосуды и нервы). Так, мышцы, прилежащие к кости, получают наибольшие повреждения, т.к. последняя обладает высоким сопротивлением и образуется большое количество тепла.
  1. Степень повреждения мышц значительно недооценивают при определении только поверхности ожога (объём инфузионной терапии должен быпь на 50% больше, чем при термических ожогах)!

(а)              Характерен тёмный отёк тканей.
(б)              Необходимо выполнение ранней санации, некротомии, фасциотомии и повторного обследования.
  1. Повреждения мягких тканей значительны при ожогах электричеством высокого напряжения (около 1000 В); ожоги электричеством низкого напряжения (от домашних розеток) оказывают меньшие повреждения, но могут стать причиной асистолии и апноэ.

б.              Ожоговая поверхность образуется в местах входа и выхода тока. Обследуют такие характерные точки выхода тока как кожа головы, ступни, промежность.
Г. Поражения холодом. Влияние холода на организм может проявляться в виде местного отморожения частей тела и общего переохлаждения. Развитию поражений холодом способствуют высокая влажность воздуха и скорость ветра, тесная одежда и обувь, общее состояние организма (кровопотеря, общие заболевания, алкогольное опьянение); их выраженность прямо связана с длительностью пребывания пострадавшего в условиях низких температур. 1. Общее переохлаждение (замерзание) происходит при длительном воздействии низкой температуры окружающей среды, что ведёт к срыву компенсаторных реакций организма с последующим угнетением функций ЦИС, органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
а.              Смертельное переохлаждение при О °С развивается за 10-12 ч, проведённых без движения, в воде при той же температуре — за 30 мин.
б.              Степени общего переохлаждения
  1. I степень (адинамическая). Ректальная температура 35-33 °С. Озноб, заторможен

ность; кожные покровы бледные, гусиная кожа; брадикардия. Дыхание нормальное.
  1. II степень (ступорозная). Ректальная температура 32 "С. Ступор, адинамия, озноб; кожные покровы холодные, бледные, акроцианоз. Пульс слабый, 50-30/мин; АД понижено; дыхание поверхностное, редкое (8-10/мин).
  2. III степень (судорожная). Ректальная температура около 30 °С. Пострадавший без сознания, рвота, судороги, мышечная ригидность (окоченение), тризм жевательной мускулатуры. Зрачки сужены. Пульс на периферических артериях и АД не определяются, сердечные тоны глухие, ЧСС — менее 30/мин. Дыхание редкое (до 4/мин) типа Чейна-Стокса. При ректальной температуре менее 23 °С шансы спасти пострадавшего очень малы.

в.              Осложнения
(1) Наиболее грозное осложнение, развивающееся в короткие сроки — отёк головного мозга.
  1. Отёк лёгких.
  2. Острая почечная недостаточность.
  3. На более поздних сроках — абсцедирующие пневмонии.
  4. Общее переохлаждение обычно сочетается с отморожениями различной степени тяжести.

г.              Лечение
  1. Первая помощь

(а)              Защита от дальнейшего воздействия холода.
(б)              ИВЛ (III степень общего переохлаждения). При выраженной ригидности мышц не следует проводить непрямой массаж сердца и запрокидывать голову постри- давшего назад.
(в)              Вводят сосудорасширяющие препараты, при судорогах — седуксен, оксибутират натрия (с осторожностью), 40% р-р глюкозы 20-40 мл. Применение аналепти- ков и алкоголя строго противопоказано.
  1. Активное внешнее согревание. Пострадавшего погружают в ванну с тёплой водой (28 °С). Повышать температуру тела следует постепенно (ни 0,5-2 °С в час); оптимально, если ректальная температура повысится до 34 °С. Иногда это вызывает парадоксальный ацидоз, гиперкалиемию и снижение температуры тела (возврат крови с периферии в магистральные сосуды), поэтому данный способ применяют только при лечении молодых и соматически здоровых людей под постоянным наблюдением врача.
  2. Активное внутреннее согревание тела

(а)              Ингаляции подогретого (42 °С) кислорода.
(б)              Инфузионные растворы подогревают и вводят только в периферические вены.
(в)              При переохлаждениях III степени промывают желудок и мочевой пузырь, проводят перитонеальный лаваж подогретыми растворами.
  1. Инфузионная терапия направлена на борьбу с ацидозом, гипогликемией, улучшение микроциркуляции.
  2. Симптоматическая терапия и борьба с осложнениями
  1. Отморожения. В патогенезе отморожения ведущая роль принадлежит сосудистым расстройствам (длительный микросасудистый спазм и тромбоз) и нарушениям иннервации.

а.              Чаще поражаются нижние конечности. Несколько реже — выступающие части головы (нос, уши) и дистальные отделы рук.
б.              При отморожениях выделяют две фазы (периода) развития:
  1. Скрытый (дореактивный) период. Клинические проявления слабо выражены. Отмечают потерю чувствительности, побледнение или цианоз, иногда уплотнение тканей поражённого участка. Степень отморожения точно установить невозможно.
  2. Второй (реактивный) период. Появляются признаки воспаления (отёк, боль, застойная гиперемия) и некроза в зоне отморожения. Точный диагноз обычно устанавливают на 2-3 день от момента поражения холодом.

в.              По глубине поражения отморожения подразделяют на следующие степени.
  1. I степень. Кожные покровы бледные (иногда цианотичны), отёчные. Боли, зуд» парестезии, ломота в суставах поражённой области самостоятельно исчезают через 5-7 дней. Позднее наблюдают повышенную чувствительность к холоду поражённых участков.

  1. II степень. На гиперемированной или синюшной коже возникают пузыри с серозным экссудатом (некроз эпидермиса до базального слоя), не оставляющие после себя рубцов и грануляций. Заживление обычно продолжается 2-3 недели.
  2. III степень. В начале реактивного периода появляются пузыри с геморрагическим экссудатом. Позднее возникают явления некроза кожи и подкожной клетчатки. Кожные покровы становятся тёмно-красными, в дальнейшем образуется струп чёрного цвета. Болевая чувствительность отсутствует. После отторжения некротизированных участков остаются грануляции и рубцы. Заживление ран продолжается 1-3 месяца.
  3. IV степень. Некроз всех слоев кожи, подлежащих мягких тканей, кости. Кожа синюшного цвета, иногда появляются небольшие пузыри с геморрагическим экссудатом. Болевая чувствительность и капиллярное кровотечение отсутствуют. Отторжение некротизированных участков затягивается на несколько месяцев и обычно осложняется влажной гангреной и другими гнойными осложнениями (флегмоны, тендовагиниты, остеомиелиты), иногда происходит мумификация тканей. Процесс заканчивается образованием культи.

г.              Осложнения
  1. При обширных поражениях нескольких сегментов конечности часто возникает выраженная интоксикация организма продуктами распада тканей. Возможны эндо- токсиновый шок и ОПН.
  2. Вторичные гнойные осложнения (флегмоны, остеомиелиты) и специфические инфекции (столбняк, анаэробная инфекция).
  3. Сепсис.

д.              Лечение
  1. Первая помощь

(а)              Пострадавшего необходимо доставить в тёплое помещение, сменить влажное бельё и обувь, дать горячее питьё.
(б)              На поражённый участок накладывается теплоизолирующая повязка.
(в)              Растирание мягкой тканью или рукой области отморожения. Применение для этих целей снега недопустимо.
(г)              Согревание отмороженной конечности в тёплой воде (не выше 40 °С) в течение 30 мин.
  1. Инфузионная и лекарственная терапия

(а)              Один из наиболее эффективных методов лечения — введение на максимально ранних сроках в артерию поражённой конечности следующей смеси: 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина, 10-20 мл 0,25% р-ра новокаина в сочетании с 1% р-ром никотиновой кислоты (1 мл) и/или спазмолитиками (но-шпа, баралгин). Возможны повторные курсы в течение 2Л3 дней.
(б)              Введение средств, улучшающих микроциркуляцию: реополиглюкин, гепарин, 0,25% р-р новокаина.
(в)              Дезинтоксикационная терапия: гемодез, 5-10% р-р глюкозы.
(г)              Для лечения осложнений и их профилактики назначают антибиотики.
(д)              При глубоких отморожениях производят футлярную блокаду конечности 0,25% р-ром новокаина.
(е)              Симптоматическая терапия (антигистаминные, седативные средства, анальгетики).
  1. Хирургическое лечение

(а)              Пузыри вскрывают и удаляют только при их нагноении.
(б)              При поражении больших сегментов конечности для предупреждения отёка и влажной гангрены на 4-5 день после отморожения показана некротомия — рассечение мягких тканей в пределах некроза. Позднее производят ампутацию конечности или её сегмента в пределах зоны некроза в ближайшем суставе (после появления зоны демаркации).
(в)              Экстренные ампутации показаны при выявленных тотальных поражениях крупных сегментов или всей конечности,
Д. Поражения ионизирующим излучением для хирургов представляют интерес в контексте трансплантации красного костного мозга и подробно рассматриваются в соответствующих учебниках и руководствах.
 

Источник: Лопухин Ю.М., Савельев В.С., «Хирургия» 1997

А так же в разделе «IV. РАЗНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ »