ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ


Преимущества эндохирургии по сравнению с традиционными операциями
Малая травматичность, что проявляется в виде снижения послеоперационных болей, быстрого (1-2 сут) восстановления физиологических функций.
Короткий госпитальный период. Многие операции выполняют амбулаторно либо они требуют лишь 2-3-дневного нахождения в хирургическом стационаре.
Снижение срока утраты трудоспособности в 2~5 раз.
Косметический эффект. Следы от 5-10 мм проколов не сравнимы с рубцами, остающимися после традиционных «открыпых» операций, что особенно важно косметически.
Снижение частоты и тяжести осложнений — раневой инфекции, послеоперационного пареза кишечника, спайкообразования, эвентрации и формирования грыж.
Экономическая эффективность. Хотя стоимость эндохирургической операции выше, лечение оказывается более рентабельным за счёт экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента.
Б. Показания к эндохирургическому вмешательству при данном заболевании те же, что и к операции, выполняемой «открытым» методом.
Относительные противопоказания: факторы, увеличивающие риск возникновения осложнений, либо усугубляющие течение сопутствующих заболеваний.
При лапароскопии повышенное внутрибрюшное давление, связанное с созданием пневмо- перитонеума, уменьшает венозный возврат и ухудшает экскурсию лёгких. Это опасно
для пациентов, имеющих тяжёлые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем.
а.              Обструктивные заболевания легких.
б.              Сердечно-сосудистая недостаточность 2-3 степени.
в.              Перенесённый инфаркт миокарда.
г.              Перенесённые операции на сердце и крупных сосудах.
д.              Врождённые и приобретённые пороки сердца.
В этих случаях показана операция без наложения пневмоперитонеума (использование лапаролифта) либо традиционный лапаротомный доступ.
Разлитой перитонит, требующий тщательной санации всех отделов брюшной полости, лучше лечить традиционным чревосечением. И всё же (при сомнении в диагнозе) операцию полезно начать с диагностической лапароскопии.
Предшествовавшие внутриполостные операции из-за выраженного спаечного процесса могут затруднить введение троакаров и выполнение самого вмешательства эндохирургическим методом. Это наиболее вероятно после нескольких перенесённых операций.
Риск кровотечения при тяжёлых коагулопатиях. Таких больных следует оперировать открытым способом, позволяющим прямое вмешательство в зонах возможного кровотечения.
Больные, страдающие ожирением 3-4 степени, могут иметь столь мощный слой
жировой клетчатки, что введение троакара становится затруднительным.              Л
Увеличенная матка на поздних сроках беременности может помешать созданию интраабдоминального пространства, достаточного для проведения лапароскопических вмешательств.
а.              Тем не менее, даже в начале третьего триместра беременности успешно производятся эндоскопические аппендэктомии и холецистэктомии.
б.              При лапароскопии дополнительный риск для плода не превышает аналогичный при «открытых» операциях.
Портальная гипертензия, особенно протекающая с варикозным расширением вен передней брюшной стенки, значительно увеличивает риск кровотечения. Лапароскопические доступы при этом состоянии нежелательны.
Противопоказания при отдельных операциях во многом зависят от опыта специалиста в эндохирургии и могут со временем сужаться.
При неясной анатомии, в технически сложных случаях или при развитии осложнений по ходу вмешательства операцию следует продолжить, выполнив чревосечение «открытым» методом. Всегда следует помнить, что эндохирургия — не специальность, а только метод, имеющий свои ограничения и предел разрешающей способности.
Г Предоперационная подготовка к лапароскопической операции та же, чтэ и к аналогичному «открытому» вмешательству и направлена на оптимизацию психологического состояния больного и стабилизацию сопутствующих заболеваний.
Больной должен быть психологически подготовлен к тому, что при возникновении технических сложностей или осложнений возможен переход на немедленную лапаротомию. Для декомпрессии желательно установить зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь. Тем самым обеспечивается лучший обзор и предупреждается случайная перфорация полых органов троакаром или иглой Вёреша.
Обезболивание. Операцию проводят под общим наркозом, поскольку бодрствующие больные плохо переносят растяжение брюшной стенки при инсуффляции газа.
Квалификация хирургов. Бригада, выполняющая лапароскопию, должна быть готовой к переходу на традиционную лапаротомию.
Д. Инструментальное обеспечение. Выполнение эндохирургических операций требует специального, достаточно сложного и дорогостоящего, оборудования и инструментария.
Оборудование (рис. 28-1).
а.              Видеосистема, состоящая из видеокамеры, усиливающего устройства, видеомагнитофона и монитора.
б.              Инсуффлятор для подачи газа и поддержания постоянного давления в полости.
в.              Источник света: ксеноново-галогеновый.
г.              Электрохирургический блок.
д.              Аквапуратор — прибор для отсасывания и нагнетания жидкости в полость.
е.              Лапароскоп.
Инструменты
а.              Троакары (5 и 10 мм) для введения инструментов в полость.
б.              Электрохирургические инструменты с диэлектрическим покрытием — петлевой, шарообразный и L-образный электроды. Диссектор и ножницы.
в.              Группа щипковых инструментов — зажимы хирургические и анатомические.
г.              Инструменты для проведения и затягивания лигатуры, наложения клипс на трубчатые образования,
д.              Инструменты для пункции органов и взятия биоптата.
Е. Техника
Пневмоперитонеум Лапароскопия требует создания определённого пространства внутри брюшной полости для осмотра органов и выполнения операции. За последнее время появились специальные устройства (лапаролифты), позволяющие механически
Рис. 28-1. Комплекс оборудования для вытолнения эндохирургических операций
Рис. 28-1. Комплекс оборудования для вытолнения эндохирургических операций (сверху вниз): монитор, видеомагнитофон, блок видеокамеры, инсуффлятор, источник света, электрохирургический блок, аквапуратор
приподнять брюшную стенку без инсуффляции газа. Всё же большинство лапароскопических вмешательств традиционно выполняют с использованием напряжённого пневмоперитонеума.
а.              Газовые смеси. Для образования пневмоперигонеума используют углекислый газ, воздух, закись азота, инертные газы. Предпочтение отдают углекислому газу.
Его выбор обусловлен доступностью, дешевизной и тем, что С02 не поддерживает горение. Двуокись углерода быстро выделяется при дыхании, легко абсорбируется тканями, имеет высокий коэффициент диффузии, что важно для профилактики газовой эмболии.
б.              Доступы. Параумбиликально (выше или ниже пупка) выполняется полулунный разрез длиной 11-12 мм. Пневмоперитонеум создают инсуффляцией углекислого газа под давлением 10-12 мм рт.ст. через иглу Вёреша. Затем брюшную стенку прокалывают 10 мм троакаром со стилетом. Для введения лапароскопа этот доступ применяют чаще остальных.
в.              Альтернативный (открытый) способ создания пневмоперитонеума применяют при повторных операциях, когда в брюшной полости вероятно развитие спаечного процесса, и «слепое» введение иглы и троакара опасно повреждением внутренних органов. При этом необходима микролапаротомия
Ниже пупка кожу рассекают вертикально на протяжении 2-2,5 см, обнажают белую линию живота. Вокруг будущего разреза накладывают кисетный шов. Под контролем глаза вскрывают апоневроз и брюшину. Троакар без стилета вврдят в свободное пространство. Шов завязывают и начинают инсуффляцию газа.
Такая техника предупреждает перфорации или повреждения органов брюшной полости, изредка возникающие при использовании техники «слепого» введения троакара.
Осмотр органов брюшной полости. После введения лапароскопа, начиная с правого поддиафрагмального пространства, последовательно (по часовой стрелке) осматривают органы брюшной полости. При необходимости более детального осмотра органов через пятимиллиметровый троакар дополнительно вводится зажим. Состояние жёлчного пузыря, толстой кишки, тазовых органов, передней поверхности желудка и печени может быть оценено без затруднений. Для подробного осмотра других органов изменяют положение тела и вводят мягкий зажим-манипулятор.
Остальные троакары, необходимые для введения последующих инструментов, проводят в брюшную полость под контролем глаза, наблюдая прохождение троакара на мониторе. Каждая операция требует различной ориентации применяемых троакаров. Большинство лапароскопических вмешательств требует введения от двух до четырёх дополнительных троакаров.
Торакоскопия не требует инсуффляции газа, т.к. сама грудная клетка выполняет каркасную функцию и поддерживает необходимое пространство. Однако, желательна раздельная интубация бронхов, т.к. торакоскопические операции лучше проводить при спавшемся легком.
б.              Основной метод рассечения тканей и обеспечения гемостаза в эндохирургии — использование высокочастотного электрического тока от электрохирургического генератора. Ток подаётся на специальные инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие. Препаровка тканей ведётся в режиме резания и коагуляции.
Нг крупные трубчатые структуры накладывается лигатура, металлическая клипса или используются сшивающие аппараты.
Ж. Физиологические изменения при пневмоперитонеуме становятся клинически значимы при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой и лёгочной систем, а также в случае продолжительности операции более 2 ч.
При инсуффляции углекислого газа возникают гиперкапния и ацидоз, которые ь последующем быстро разрешаются.
Вызванный инсуффлядией газа пневмоперитонеум уменьшает венозный возврат и снижа - ет сердечный выброс. Нарушается венозная циркуляция в бассейне нижней полей вены.
Пневмоперитонеум увеличивает системное сосудистое сопротивление и повышает диастолическое АД. Нарушается кроваток в артериях брюшной полости.
Сдавление лёгких при поднятии диафрагмы снижает остаточную ёмкость и увеличивает мёртвое пространство.
Осложнения
Общая летальность в эндоскопической хирургии составляет 0,5%, а частота осложнений — 10%.
Раневая инфекция наблюдается в 1-2% случаев, что приемлемо и сравнимо с частотой нагноения ран при аналогичных операциях, сделанных по открытой методике.
Повреждения внутренних органов могут возникнуть при введении иглы для инсуффляции или троакаров, особенна при наличии спаек от предшествующих операций. Наиболее опасны ранения кишечника и крупных забрюшинных сосудов.
Создание пневмеперитснеума под большим давлением (выше 16 мм рт.ст.) может привести к развитию таких осложнений, как пневмомедиастинум или подкожная эмфизема. Они склонны к спонтанному рассасыванию и редко приводят к таким существенным еслежнениям, как ротация сердца или сдавление бифуркации трахеи.
Пневмоторакс. При выполнении лапароскопии к развитию пневмоторакса может привести ранение диафрагмы, большая диафрагмальная грыжа, либо спонтанный разрыв кисты лёгкого.
Возможно развитие газовой эмболии вследствие непосредственной пункции сосуда иглой Вёреша либо в результате «вдавления» газового эмбсла в зияющий просвет сосуда, повреждённого при препаровке тканей. Это крайне редкое осложнение может быть фатальным.
Электрохирургические повреждения могут проявляться в виде ожогов тканей либо в виде поражения электрическим током низкой частоты. Особенно опасны повреждения кишечника, которые несколько дней (вплоть до момента перфорации) могут оставаться нераспознанными и привести к развитию разлитого перитонита.
Сердечно-сосудистый коллапс, обусловленный сниженным венозным возвратом и малым сердечным выбросом, может быть вызван пневмапеританеумам у бальных с тяжёлыми нарушениями функций сердца и лёгких.
Послеоперационная боль в правом плече мсжет быть следствием раздражения диафрагмы углекислым газом или быстрого её растяжения при инсуффляции. Боль длится недолге и разрешается самостоятельно.
Сосуды или нервы передней брюшной стенки могут быть повреждены троакарами. Риск данных осложнений уменьшают, избегая проведения инструментов в проекции прямых мышц живота.
Грыжи брюшной стенки иногда образуются в местах введения дзсятимиллиметрс- вых троакаров.

Источник: Лопухин Ю.М., Савельев В.С., «Хирургия» 1997

А так же в разделе «ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ »