А.              Диагностическая лапароскопия
Показания
а.              Подозрение на острые хирургические заболевания органов брюшной пелести. Сомнения в диагнозе.
б.              Тупая и острая травма живота с подозрением на повреждение внутренних органов.
в.              Диагностика и стадирование опухолевого процесса.
г.              Уточнение диагноза при некоторых хронических заболеваниях ЖКТ (например, стадии и формы цирроза печени).
д.              Необходимость в биопсии.
Относительные противопоказания. Спайки от предшествовавших операций, патологическое ожирение и асцит — главные препятствия для успешной диагностической
лапароскопии.
Техника
а.              После создания пневмоперитонеума вводят параумбиликальный троакар и выполняют визуальный осмотр органов живота.
б.              При необходимости устанавливают добавочный троакар для введения манипулятора и более тщательного обследования органов.
в.              Органы брюшной полости осматривают последовательно (по часовой стрелке), начиная с правого поддиафрагмального пространства. При необходимости брюшную полость промывают и дренируют.
Б. Лапароскопическая декомпрессионная холецистостомия (рис. 28-2)
Показания
а.              Острый холецистит у соматически тяжелых пациентов, не способных по общему статусу перенести чревосечение.
б.              Механическая желтуха при наличии функционирующего жёлчного пузыря и признаков билиарной гипертензии.
Относительные противопоказания
а.              «Отключённый» жёлчный пузырь.
б.              Наличие препятствия выше места впадения пузырного протока в общий жёлчный проток.
в.              Невозможность визуализировать стенку жёлчного пузыря из-за инфильтрата или рубцово-спаечного процесса.
Техника
а.              Справа по передней подмышечной линии ниже рёберной дуги на 5 мм троакаром пунктируют переднюю брюшную
стенку.
Рис. 28-2 Лапароскопическая деком прессионная холецистостомия
б.              Через трэакар вводят 4 мм иглу, несущую внутри дренажную трубку.              ,
в.              Иглэй пунктируют дне жёлчнэгэ пузыря, в егэ просвет сразу же вводят дренажную трубку на 10-12 см.
г.              Содержимое пузыря эвакуируют, а пэлэсть промывают.
д.              Извлекают трэакар и иглу, а дренаж прэчнэ фиксируют к кэже.
е.              Педпечёнечнее пространстве дренируют пэ показаниям.
В.              Лапароскопическая холецистэктомия
Показания
а.              Хронический калькулезный холецистит.
б.              Острый холецистит на сроках дэ 72 ч эт начала заболевания.
в.              Пэлипэз и хэлестерэз жёлчнэгэ пузыря.
г.              По мере накопления опыта показания к лапароскопическому варианту операции могут быть расширены.
Относительные противопоказания
а.              Больных, имеющих цирроз печени в терминальной стадии, асцит или портальную гипертензию в сочетании с желчнокаменной болезнью, лучше эперирэвать «открытым» способом.
б.              Больные с подозрением на холедохолитиаз требуют эндоскопической ретроградней панкреатохолангиографии. Холедохолитиаз следует предположить при расширении эбщегэ жёлчнэгэ прэтэка белее 7 мм (пэ данным УЗИ), при наличии механической желтухи в анамнезе и повышении уровня печёночных проб (по данным биохимическо- гэ исследования крэви). В случае п отверждения диагноза выполняется эндэскэпи- ческая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и экстракция конкрементов при пэмэщи кэрзинки Дормиа. Затем производят лапароскопическую холецистэктомию. При невозможности разрешить холедохолитиаз эндоскопически, предпочтение отдаётся традиционной открытой операции.

в.              Острый холецистит, осложнённый инфильтратом или на сроках более 72 ч ст начала заболевания также следует считать относительным противопоказанием (в зависимости от опытности хирурга и степени воспалительных изменений). В сложных случаях «открытые» операции менае опасны в плане повреждения внепечёночных жёлчных протоков и элементов гепатсдусденальнсй связки.
г.              Рак жёлчного пузыря, требующий выполнения белее объёмного вмешательства.
Техника
а.              После создания пневмсперитснеума вводят параумбиликальный трокар и выполняют визуальный осмотр органов живота.
б.              В брюшную полость вводят три дополнительных троакара (рис. 28-3)
в.              На стенку жёлчного пузыря накладывают зажим и выполняют тракцию в латеральную сторону, открывая обзору треугольник Коло.
г.              Создаётся положение, обратное позиции Тренделенбурга. Больного наклоняют на левый бок на 20-25°.
д.              Брюшину рассекают по переходной складке U-сбразным разрезом по медиальной и латеральной поверхности жёлчного пузыря, а также над карманом Хартмана. Рассечение проводится электрсхирургичзски при помощи L-сбразнсго электрода.
е.              Выделяют пузырный проток и артерию, тщательно идентифицируя их соединения с жёлчным пузырём. Мобилизацию проводят методом «хобот слона» (наиболее безопасен при этой операции, рис. 28-4).
ж.              На данном этапе по показаниям выполняется интраоперационная холангиография через пузырный проток.
з.              Клиппируют проток и артерию в проксимальном и дистальном направлениях. Их пересекают ножницами между клипсами.
и.              Жёлчный пузырь выделяют из лежа при помощи электрсхирургичзсксго электрода. Орган извлекают через параумбиликальный троакар.
к. Псдпечёнсчнсе пространстве дренируют. Производят окончательный туалет брюшной полости.
л. Раны ушивают.
Осложнения
а.              Ранения общего жёлчного протока при лапароскопических операциях происходят чаще, чем при аналогичных операциях, выполненных по «открытой» методике.
Рис. 28-4. Метод «хобот слона» при выполнении лапароскопической холецистэктомии
Частота их колеблется от 0,2 до 1%. Повреждение общего жёлчного протока — одно из самых тяжёлых осложнений, связанных с лапароскопической холецистэктомией. Оно приводит к обструкции протока и желтухе, холангиту или жёлчному перитониту. Данное осложнение требует выполнения сложных реконструктивных операций на жёлчных протоках. Летальность при них достигает 20%, многие пациенты становятся «желчными калеками» на всю жизнь. Факторы риска повреждения внепечёночных жёлчных протоков.
Опасная анатомия
Анатомические варианты и аномалии развития жёлчных путей.
Выраженная жировая клетчатка в воротах печени.
Опасная патология Острый холецистит.
Стихающий приступ острого холецистита (до 6 нед).
Склероатрофический жёлчный пузырь.
Синдром Мирризи.
Опухоли, кисты и цирроз печени.
Опухоли поджелудочной железы и хронический индуративный панкреатит. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Опасная хирургия Неправильная тракция.
Местное крово- или жёлчеистечение, затрудняющее визуализацию анатомических структур.
Неправильная последовательность мобилизации элементов жёлчного пузыря. Электрохирургические и лазерные повреждения.
Этап обучения и освоения технологии (первые 20-30 операций, выполненных конкретным хирургом).
Выполнение холангиографии и холедохотомии.
б.              Жёлчеистечение может исходить из ложа жёлчного пузыря (добавочные ходы Лютка) или из культи пузырного протока при его дегерметизации. При отсутствии жёлчной гипертензии жёлчеистечение прекращается самопроизвольно. При небольшом желче- истечении подпечёночный дренаж обеспечивает адекватный отток и позволяет обойтись без повторной операции. Обычно жёлчеистечение в раннем послеоперационном периоде свидетельствует о наличии препятствия естественному оттоку в виде холедо- холитиаза, стеноза терминального отдела общего жёлчного протока, опухоли панкреатодуоденальной зоны.
в.              Кровотечение из печёночной или пузырной артерии может потребовать для осуществления гемостаза перехода к немедленной лапаротомии. При возникновении осложнения на поздних сроках необходима повторная операция.
г.              «Забытые» конкременты в общем жёлчном протоке могут быть выявлены при холангиографии. Нераспознанный холедохолитиаз может проявиться после операции в виде желчеистечения, механической желтухи или перемежающимися печёночными коликами. Конкременты извлекают в ходе эндоскопической ретроградной холангио- панкреатикографии.
д.              Внутрибрюшные абсцессы, связанные с попаданием в брюшную полость инфицированной жёлчи или конкрементов, могут потребовать чрескожного дренирования или реоперации.
е.              Частота перехода к «открытой» холецистэктомии колеблется от 2 до 10% (в
зависимости от опыта хирурга и тяжести заболевания). К факторам, диктующим необ-
ходимость лапаротомии, относят продолжающееся кровотечение, инфильтрат в зоне
шейки» жёлчного пузыря, острый холецистит, приведший к невозможности идентифицировать анатомические образования в зоне треугольника Кало, невозможность безопасно продолжать лапароскопическую операцию, подозрение на повреждение общего жёлчного протока.
Лапароскопическая холецистэктомия — безопасная и достаточно эффективная операция в сравнении с открытым вмешательством. В настоящее время её считают операцией выбора при лечении желчнокаменной болезни, полипоза и холестероза жёлчного пузыря.
Г. Лапароскопическая аппендэктомия
Показания. Преимущества лапароскопии при этой операции проявляются не так ярко, как при лечении желчнокаменной болезни или гинекологических заболеваний. Традиционная аппендэктомия сама по себе — малотравматичное вмешательство, выполняемое через относительно небольшой разрез брюшной стенки. Лапароскопическая аппендэк- томия показана у трёх групп больных.
а.              Острый аппендицит у детей. Именно в детском возрасте такие заболевания, как кишечная колика, мезоаденит, стафилококковый перитонит протекают под маской острого аппендицита. Это приводит к напрасной аппендэктомии в 40% случаев. Диагностическая лапароскопия позволяет разрешить эту проблему. В случае подтверждения диагноза операцию целесообразно завершить лапароскопически.
б.              Невозможность исключить острый аппендицит в ходе динамического наблюдения. Больные с подозрением на острый аппендицит подлежат госпитализации в хирургический стационар для наблюдения. Под маской этого заболевания может протекать острый холецистит, почечная колика, плевропневмония, болезнь Крона, воспаление дивертикула Мёккеля, рак слепой кишки и многие другие заболевания. Если диагностические сомнения не удаётся разрешить, показано выполнение лапароскопии. При подтверждении диагноза операцию целесообразно завершить лапароскопически.
в.              Подозрения на острый аппендицит у девушек и женщин репродуктивного возраста
Острая гинекологическая и хирургическая патология имеют много общих клинических симптомов. По этой причине частота напрасных аппендэктомии у этой группы достигает 45%. Именно у них ненужная аппендэктомия нередко приводит к развитию вторичного бесплодия на почве спаечного процесса, неясным болям в низу живота и косметическим дефектам.
Лапароскопический доступ в этих случаях позволяет не только выполнить аппен- дэктомию малотравматичным способом, но и излечить такие гинекологические заболевания, как внематочная беременность, апоплексия яичника, пельвиоперито- нит, воспалительные заболевания придатков матки, перекрут и разрывы кист яичника.
Относительные противопоказания
а.              Гангренозный и гангренозно перфоративный аппендицит. Переход воспаления на купол слепой кишки с развитием тифлита уменьшает безопасность лапароскопической операции.
б.              Периаппендикулярный абсцесс лечат наружным дренированием и отсроченной аппендэктомией. В более благоприятной ситуации возможна «открытая» аппендэкто- мия и дренирование полости абсцесса.
Техника
а.              После создания пневмоперитонеума выше пупка вводят параумбиликальный троакар и осматривают органы живота. Уточняются диагноз и тактика.
б.              Устанавливают два дополнительных троакара в левой и правой подвздошных областях (рис. 28-5).
в.              Кончик аппендикса захватывают зажимом и приподнимают вверх, натягивая этим его брыжеечку.
г.              Брыжеечка отростка перевязывается лигатурой или пересекается электрохирургически в режиме монополярной или биполярной коагуляции (рис. 28-6). Возможна обработка аппендикса при помощи сшивающего аппарата — «степлера» либо наложение клипс.
д.              Основание отростка освобождают от спаек. Культю обрабатывают лигатурным методом. При этом на основание аппендикса накидывают 3 эндопетли (рис. 28-7) либо накладывают сшивающий аппарат. Отросток отсекают, а слизистую оболочку нежно коагулируют монополярным электродом.
е.              Аппендикс извлекают наружу, тщательно оберегая от контакта с ним ткани передней брюшной стенки. Для этого используют троакар, расширяющую гильзу либо полиэтиленовый мешочек-контейнер
ж.              Брюшную полость тщательно промывают и дренируют.
Осложнения
а.              Подтекание кишечного содержимого из культи аппендикса, формирование Интраабдоминальных абсцессов и кровотечение из брыжеечных
сосудов. Их частота не превышает аналогичных осложнений при «открытом» вмешательстве.
б.              К«открытой» операции приходится переходить в 3-10% случаев, что обусловлено кровотечением, наличием абсцессов, особенностями расположения органа или невозможностью обеспечить безопасность культи аппендикса.
в.              Гнойные раневые осложнения возникают при «протаскивании» препарата через переднюю брюшную стенку.
г.              «Синдром пятого дня» — специфическое электрохирургическое осложнение лапароскопической аппендэктомии, связанное с термическим поражением купола слепой



кишки при неосторожной коагуляции брыжеечки или слизистой оболочки культи. Проявляется признаками местного перитонита и тифлита. Требует чревосечения и дренирования подвздошной ямки, но редко заканчивается формированием кишечного свища.
д.              Рецидив острого аппендицита — парадоксальное, но встречающееся осложнение. Оно наблюдается при неполной аппендэктомии. Требует реоперации.
Преимущества
а.              Лапароскопическая аппендэктомия сокращает срок госпитализации и время полного выздоровления, снижает потребность в анестетиках, частоту инфицирования ран. По сравнению с «открытой» аппендэктомией, при лапароскопическом вмешательстве несколько увеличиваются нагрузка на персонал и время операции (за счёт использования лапароскопических инструментов и технических особенностей вмешательства).
б.              Широкое внедрение лапароскопической аппендэктомии снизит связанную со спаечной болезнью после открытой аппендэктомии частоту бесплодия у женщин.
Д. Лапароскопическая пластика при паховой и бедренной грыжах
Показания. Мнения о показаниях к лапароскопическому лечению паховых или бедренных грыж противоречивы. Многие хирурги не уверены в том, что лапароскопия обладает достаточными преимуществами по сравнению с «открытыми» операциями при первичных паховых грыжах. Частота рецидивов равна 3% (при пластике грыжевых ворог синтетической
сеткой). В некоторых случаях лапароскопические грыжесечения проводят амбулаторно. При первичных грыжах лапароскопия даёт преимущества, состоящие в уменьшении травма- тичности операции, раннем возвращении к труду и занятию спортом. Эти достоинства должны быть взвешены, учитывая необходимость наркоза при лапароскопии (в сравнении с традиционным выполнением «открытых» операций под местной анестезией). Явные показания к лапароскопическому грыжесечению: рецидивные и двухсторонние грыжи.
Относительные противопоказания. Ущемление органов или инфаркт кишечника в пределах грыжи — противопоказания к лапароскопическому доступу.
Техника
а.              Доступы. Лапароскопическое грыжесечение может быть выполнено через интрапе- ритонеальный или через экстриперитонеальныгй доступы.
Интраперитонеальные операции вызыгвают сомнения, поскольку они требуют общей анестезии и превращают открытую локальную операцию в большое абдоминальное вмешательство, увеличивающее риск повреждения кишечника, образования спаек и послеоперационной тонкокитттечной непроходимости.
Экстраперитонеальные операции остаются внебрюшинныгми на всём протяжении. Такая особенность исключает возникновение перечисленных выше осложнений. Также отпадает необходимость в наложении пневмоперитонеуми. Данные операции могут быть выполнены под спинальной или перидуральной анестезией, что позволяет избежать последствий общего наркоза. Учитывая перечисленные преимущества, многие хирурги рекомендуют экстраперитонеальный доступ.
б.              Техника
Разрез выгполняют по срединной линии ни 1 см ниже пупки. Со стороны грыжи рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Симоё мышиу отводят латерально.
Троикир, снабжённый баллоном-диссектором проводят вперёд, до задней стенки влагалища прямой мышцы, и затем осторожно продвигают к лобку в предбрюшин- ном пространстве. Последнее обеспечивается растяжением баллона с 700 мл физиологического р-ра. Образованную полость поддерживают, вдувая в неё углекислый газ под давлением 8 мм рт.ст.
В предбрюшинное пространство вводят лапароскоп с углом зрения в 30° и два добавочных троакара (рис. 28-8).
Вправляют грыгжевой мешок. Обнажают лобковую кость, паховую связку, элементы семенного канатики, куперову связку и нижние надчревные сосуды.
Специальным степлером, предназначенным для лапароскопического грыжесечения, фиксируют полиэтиленовую сетку к лобковой кости, куперовой и пупартовой связкам, и также литеральной стенке живота. Ни том операция завершается.
Осложнения
а.              Повреждение наружных подвздошных сосудов мсжет возникнуть ст чрезмерной препаровки предбрюшинного пространства. Существует риск непосредственного ранения сосуда степлером. Ранения можно избежать, если не фиксировать сетку над сосудами, лежащими между 5-ю и 8-ю часами воображаемого циферблата в операционном поле.
б.              Повреждения подвздошно пахового и бедренного нервов также связаны с наложением скобок. Знание анатомии прохождения данных нервов позволяет исключить наложение скобок на них.
в.              Образование спаек при интраперитонеальной операции может вызвать непроходимость тонкой кишки. Хирург должен быпь осторожен при введении троакара с балло-

Рис. 28-8. Точки введения троакаров при лапароскопической экстраперитонеальной пластике 1рыж
ном-диссектором. Последний может легко перфорировать брюшину и тем самым вынудить хирурга к переходу на внутрибрюшинный способ с присущими тому проблемами.
Е. Лапароскопические операции на желудке
Показания
а.              В операции для снижения кислотности желудка нуждаются больные с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на фоне гиперацидного состояния, не излеченные медикаментозно (приблизительно 5% случаев).
б.              Клинически выраженный гастроэзофагальный рефлюкс при неэффективности консервативной терапии служит показанием к антирефлюксным вмешательствам.
в.              Показанием к резекции желудка служат длительно не заживающие, не поддающиеся комплексному медикаментозному лечению язвы желудка, подозрение на озлока- чествление язвы, опухоли желудка.
Относительные противопоказания
а.              Предшествовавшие операции на желудке или органах верхнего этажа брюшной полости могут препятствовать лечебной лапароскопии в связи со спаечной болезнью.
б.              Длительно существующая грыгжа пищеводного отверстия диафрагмы иногда приводит к фиксации пищевода в мышечном кольце. В результате его подвижность может стать недостаточной для выполнения лапароскопического грыжесечения.
в.              Пенетрация язвы в окружающие органы.
г.              Прорастание и метастазирование опухоли желудка.
3- Техника
а.              Фундопликация по Нйссену
После создания пневмоперитонеума вводят умбиликальныи троакар и выполняют визуальный осмотр органов живота.
Устанавливают четыре добавочных троакара (рис. 28-9).
Желудок оттягивают вниз. Мобилизуют зону перехода пищевода в желудок, обнажая правую и левую ножку диафрагмы.
Выделяют короткие сосуды желудка, клиппируют и пересекают их, мобилизуя фун- дальный отдел (подготавливаясь к созданию из него «муфты» вокруг пищевода).
На ножки диафрагмы позади пищевода накладывают два или три сближающих шва.
После введения в пищевод бужа № 36 (по шкале Шаррьё) большую кривизну желудка
заворачивают назад. Несколько швов, скрепляющих формируемую муфту кпереди от пищевода, завершают фувдопликацию.
б.              Стволовая и селективная ваготомии
После создания пневмоперитонеума вводят умбиликальный троакар и выполняют визуальный осмотр органов живота.
Помещают четыре добавочных троакара.
Желудок оттягивают книзу и мобилизуют гастроэзофагеальную зону.
Задний ствол вагуса идентифицируют, клиппируют и пересекают.
Находят передний ствол вагуса и рассекают над ним серозный покров.
Фундальные ветви вагуса клиппируют и пересекают. Сохраняют «воронью лапку» т.е. ветвь вагуса, обеспечивающую функцию привратника.
Осложнения
а.              При фундопликации по Нйссену
Осложнения, связанные с «муфтой». Неудачное формирование «муфты» с возобновлением рефлюкса и симптоматики — известное осложнение фувдоплика- ции по Нйссену. Оно может потребовать реоперации «открытым» способом. С другой стороны, муфта может быть наложена слишком тесно, либо ножки диафрагмы могут быть сближены чересчур плотно. В таких случаях возникают дисфагия,

боли при глотании и регургитация, что может потребовать эндоскопической дилата- ции пищевода или реоперации.
Во время препаровки пищеводно-желудочного перехода могут возникнуть пнев- момедиастинум или пневмоторакс. Для разрешения пневмоторакса может потребоваться дренирование плевральной полости. Пневмомедиастинум обычно разрешается самопроизвольно, не приводя к существенным осложнениям.
При мобилизации коротких сосудов желудка возможны ранения селезёнки. Их возникновение может потребовать срочного перехода к «открытому» вмешательству.
б.              При стволовой и селективной ваготомии
Сохранение гиперацидности указывает на неудачу попытки снизить выработку соляной кислоты вследствие неполноты ваготомии. Может потребоваться реоперация.
Дисфункция привратника обычно возникает вследствие пересечения идущих к нему волокон вагуса («вороньей лапки»). В результате спазмированный привратник нарушает опорожнение желудка. Лечение может состоять в пилоропластике или эндоскопической дилатации привратника.
Перфорация желудка при рассечении ветвей переднего вагуса требует перехода на лапаротомию.
Ж. Лапароскопические операции на толстой кишке. Преимущества лапароскопии в хирургии толстой кишки носят тот же характер, что и для других областей. Эндохирургические операции на толстой кишке характеризуются, более лёгким течением послеоперационного периода, ранним восстановлением функций кишечника, снижением частоты осложнений и сроков лечения. Спорен, однако, вопрос об адекватности лапароскопических методик с точки зрения хирургической онкологии, т.к. именно злокачественные поражения и предраковые заболевания составляют значительную долю патологии этого органа. Для этих операций необходимо более качественное и дорогостоящее оборудование.
Показания
а.              Дивертикулёз толстой кишки.
б.              Полипы на широком основании, неудалимые при колоноскопии либо полипы, удалённые при колоноскопии не полностью.
в.              Пороки развития толстой кишки.
г.              Доброкачественные заболевания, требующие резекции органа.
д.              Ранняя стадия карциномы, ограниченная слизистой или подслизистой оболочками.
Относительные противопоказания
а.              Предшествовавшая колопроктологическая операция создаёт трудности с сохранением кровоснабжения и мобилизацией кишечника.
б.              Низкие поражения прямой кишки создают трудности в обеспечении радикальной резекции по дистальной границе.
в.              Острый воспалительный процесс скорее требует колостомии, не имеющей преимуществ при лапароскопическом выполнении.
г.              Паллиативные операции при наличии отдалённых метастазов рака.
д.              Карцинома в стадии прогрессирования создаёт большой риск обсеменения брюшины или брюшной стенки в случае применения лапароскопической методики.
Техника
а.              Резекция ректосигмоидного отдела
После создания пневмоперитонеума вводят умбиликальный троакар и выполняют визуальный осмотр органов живота.
Устанавливают два или три добавочных троакара.
Рассекают спайки и мобилизуют толстую кишку острым и тупым путём.
Идентифицируют поражённую зону кишки. Пересекают её дистальнее зоны поражения эндоскопическим сшивающим аппаратом (степлером).
Этим же аппаратом пересекают брыжейку.
Проксимальный отдел кишки извлекают наружу через четырёхсантиметровый разрез брюшной стенки. Поражённую её часть пересекают и удаляют.
Сердечник аппарата для циркулярного шва кишечника помещают в просвет проксимального отдела (рис. 28-10) и фиксируют его кисетным швом. Кишку возвращают в брюшную полость.
Через анальное отверстие проводят тубус сшивающего аппарата и соединяют его с сердечником. Приводят в действие аппарат, создавая анастомоз (рис. 28-И).
б.              Резекция правой или левой половины толстой кишки
После создания пневмоперитонеума вводят умбиликальный троакар и выполняют визуальный осмотр органов живота.
Устанавливают три добавочных троакара. Рассекают брюшину и мобилизуют тел- стую кишку острым и тупым путём.
Мобилизуют брыжейку удаляемой части кишки.
Делают небольшой поперечный разрез брюшной стенки; извлекают через него мобилизованную часть кишечника и накладывают экстракорпоральный анастомоз.

Альтернативным путём можно формировать интракорпоральиый анастомоз. Поражённый участок резецируют, используя линейный сшивающий степлер. Сближают проксимальный и дистальный концы кишки. Накладывают сшивающий аппарат, формируя анастомоз (рис. 28-12) Оставшийся дефект станки кишки закрывают там же сшивающим аппаратом (рис. 28-13). Резецированную часть толстей кишки удаляют через небольшой разрез.
Процент переходов к открытой операции остается высоким достигая 8-48%. Основные причины: мощные сращения в брюшной полости, распространённость опухолевого прсдесса, наличие внутренних свищей, выраженный воспалительный перив'исцерит, варианты анатомии, интраоперационные осложнения.
Осложнения
а.              При мобилизации толстой кишки возможно кровотечение из мезентериальных сосудов. Для его остановки мсжет потребоваться лапарстсмия.
б.              Интраабдоминальные абсцессы возникают при попадании каловых масс в брюшную пслесть вс время операции или позднее, при негерметичнссти анастомоза. Они
Рис. 28-13. Оставшийся дефект в стенке интракорпорального толстокишечного анастомоза закрывают тем же степлером
должны быть дренированы либо чрескожно, либо при лапаротомии. Использование лапароскопической техники не увеличило частоту данных осложнений.
в.              Метастазирование по месту введения троакаров и в зоне удаления препарата.
г.              Несостоятельность швов анастомоза. Большинство операций на тэлстэй кишке требует формирования межкишечных соустий. Как правило, для этого используют эндоскопические сшивающие аппараты, надёжность которых может быть ограничена.
д.              Продолжительность операции может достигать 4-6 ч, чтэ в условиях напряжённого пневмоперитонеума с использованием углекислого газа требует интраопе- рационного контроля за газовым составом крови.
е.              Нерадикальная резекция ведет к рецидиву заболевания.
Преимущества
а.              Больные могут принимать жидкости через 24 ч после вмешательства и могут быпь выписаны из госпиталя на 2-й или 3-й послеоперационный день.
б.              Восстановление активности больного на первых сутках после операции обусловлено меньшими болями и малой потребностью в наркотиках. Тем самым снижается риск ателектаза лёгких и тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
Торакоскопическая хирургия
Показания
а.              Тупые и острые проникающие ранения грудной клетки с признаками продолжающегося кровотечения.
б.              Подозрение на торакоабдоминальное ранение.
в.              Опухоли и кисты средостения,
г.              Небольшие периферические опухоли лёгкого.
д.              Опухоли плевры.
е.              Экссудативный плеврит неясной этиологии.
Противопоказания
а.              Непереносимость однолёгочной вентиляции.
б.              Облитерация плевральной полости.
Техника
а.              Оптическая трубка (торакоскоп) вводится через теракопорт в 5-6 межреберье по передней подмышечной линии.
б.              Инструменты вводят через дополнительные проколы грудной клетки в точках, наиболее удобных для манипуляций.
в.              Операции проводят на фоне открытого пневмоторакса либо под небольшим напряжённым пневмотораксам (4 мм рт.ст.).
г.              Препарат извлекают после расширения одного из проколов.
Осложнения
а.              Кровотечение при ранении крупных сосудов.
б.              Неполный пневмостаз при резекции легкоге.
И. Прочие лапароскопические операции. Крэме перечисленных, повседневно производят
многие операции, в т.н. адреналэктамию, нефрэктэмию, спленэктэмию, адгезиолизис, резекцию
желудка, энтераэнтересгемию, лапароскопию для стадирования опухолевого процесса.