А.              Аденокарцинома поджелудочной железы составляет более 90% злокачественных заболеваний поджелудочной железы (второе место после карциномы толстой кишки как основной причины смертности при опухолях ЖКТ).

1. Эпидемиология. Заболеваемость аденокарциномой поджелудочной железы постоянно растёт, особенно среди мужчин в возрасте 50-60 лет.

а.              В США аденокарцинома поджелудочной железы занимает четвёртое место в структуре онкологической смертности.
б.              По оценке Американской Ассоциации Рака (данные 1985 г.) ежегодно от аденокарциномы поджелудочной железы в США умирает приблизительно 25000 человек.

2. Этиология. Заболеваемость раком поджелудочной железы может быть связана с

табакокурением, сахарным диабетом, воздействием асбеста. Риск карциномы поджелудочной железы значительно возрастает у больных с наследственными формами панкреатита.

3. Патологическая анатомия. В большинстве случаев это аденокарциномы различной степени зрелости, дающие ранние и обширные метастазы в регионарные лимфатические узлы (парапанкреатические, мезентериальные и т.д.).
4. Клинические проявления

а.              Ранние симптомы аденокарциномы поджелудочной железы неспецифичны — боли в эпигастральной области, похудание, ноющие боли в спине.
б.              Первым проявлением аденокарциномы поджелудочной железы могут быть тромбофлебиты мигрирующего характера (приблизительно у 10% пациентов).
в.              Симптомы, проявляющиеся ко времени осмотра пациентов, зависят от локализации опухоли в поджелудочной железе.

1. Головка железы. Чаще всего рак поджелудочной железы развивается в её головке (50-80%). При этой локализации опухоли у 75% пациентов основными симптомами бывают похудание и механическая желтуха.

(а)              Механическая желтуха появляется без болевого приступа, хотя приблизительно у 25% пациентов с локализацией опухоли в головке поджелудочной железы возникают опоясывающие боли и неопределённый дискомфорт в эпигастрии.
(б)              Поскольку поджелудочная железа расположена ретроперитонеально, обнаружение её опухолей на ранних стадиях при физикальном обследовании затруднено и становится возможным при значительных размерах опухоли (пальпируется опухолевидное образование в эпигастральной области) или при метастазировании.

1. При наличии пальпируемого опухолевидного образования (опухоль головки поджелудочной железы) приблизительно в 20% случаев уже можно говорить о неоперабельности.

(и)              Если опухоль увеличивается в размерах и при пальпации определяется увеличенный безболезненный жёлчный пузырь (симптом Курвуазъе), следует предположить опухолевую обструкцию панкреатических и/или желчевыводящих протоков. При этом жёлчный пузырь пальпируется менее чем у 50% пациентов.

2. Рак тела или хвоста поджелудочной железы встречается реже и проявляется на поздних стадиях, поскольку опухоли такой локализации вызывают механическую желтуху только в 10% случаев.

5. Диагноз. Считается, что скрининговое обследование пациентов с целью выявления рака поджелудочной железы на ранних стадиях не оправдано, поскольку опухоли, доступные для скрининговой диагностики, как правило, уже инкурабельны.

а.              Неинвазивные диагностические методики

1. КТ и УЗИ — наиболее точные методы исследования для диагностики рака поджелудочной железы, т.к. с их помощью можно обнаружить опухоли размерами 2-3 см.
2. Если опухоли поджелудочной железы достаточно больших размеров и смещают двенадцатиперстную кишку (поздние стадии), их можно обнаружить при рентгенографии верхних отделов ЖКТ.

б.              Инвазивные диагностические методики

1. Чрескожная аспирационная биопсия опухоли тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ с последующим цитологическим исследованием пунктата с высокой точностью и практически без осложнений позволяет ставить диагноз злокачественного новообразования поджелудочной железы.
2. Эндоскопическая ретроградная холангиопаикреатография с использованием для канюлирования протока поджелудочной железы фиброволоконного дуоденоскопа. После введения в проток рентгенконтрастного вещества выполняется серия снимков.

(а)              Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Кроме того, возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы.
(б)              Для выполнения успешного канюлирования протока необходим опытный эндоскопист.

3. При обследовании пациентов с механической желтухой эффективна чрескожная чреспечёночная холангиография.

(а)              Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипечёночных протоков проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества с целью топической диагностики обструкции желчевыводящих путей.
(б)              После катетеризации расширенных внутрипечёночных протоков следует провести катетер через участок обструкции (для разрешения механической желтухи), поскольку высокий уровень билирубина в крови приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений.
(в)              Возможные осложнения этой процедуры — крово- и желчеистечение из места вкола иглы в печень и гнойные осложнения.
в.              Лабораторные исследования. У 80% больных повышена активность щелочной фосфатазы в сыворотке, что обусловлено компрессией панкреатической части общего жёлчного протока. Часто отмечают повышенные уровни КЭАг, ЛДГ и сывороточной глутамаг.оксалоацетат трансаминазы. Желтуху обнаруживают у 65% больных, а у 25% — высокие уровни амилазы сыворотки. Выявлена связь опухолевого маркёра СА19-9 и карциномы поджелудочной железы (чувствительность этого теста для карциномы поджелудочной железы составляет 80%, а специфичность — 90%).
г.              Ангиография может выявить смещение или сдавление поджелудочной артерии или артерии двенадцатиперстной кишки. Венозная фаза может быть особенно информативной при закупорке верхней брыжеечной или селезёночной вен.
д.              Проба со стимуляцией секретином выявляет снижение объёма панкреатической секреции при нормальном содержании ферментов и бикарбоната.

6. Лечение

а.              Панкреатодуоденальная резекция (операция Уыппла) при операбельных опухолях — стандартный метод хирургического лечения аденокарциномы головки поджелудочной железы

1. Операбельность опухоли устанавливают на операционном столе по нескольким критериям.

(а)              Отсутствие метастазов в печень.
(б)              Опухоль не прорастает ворота печени, воротную вену позади поджелудочной железы, область верхней брыжеечной артерии и другие органы брюшной полости.

2. Гистологическое подтверждение малигнизации опухоли можно получить при помощи пункционной аспирационной биопсии, выполняемой до или во время операции.
3. Операция У*ш/шг(рис. 16-2) включает удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, дистальной части общего жёлчного протока, жёлчного пузыря и дистальных отделов желудка.

(а)              Восстановление проходимости ЖКТ осуществляется формированием гастро- еюноанастомоза, холедохоеюноанастомоза и панкреатикоеюноанастомоза.
(б)              Операционная летальность при этом обширном оперативном вмешательстве высока и составляет около 15%.
(в)              Частота возникновения осложнений также достаточно высока. Наиболее частые осложнения — кровотечение, формирование абсцесса и несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза.
б.              Левосторонняя гемипанкреатэктомия со спленэктомией и лимфаденэктомией выполняется при локализации опухоли в средней части тела и в области хвоста поджелудочной железы.
в.              Панкреатэктомия также была предложена для лечения рака поджелудочной железы, хотя эта операция не получила широкого распространения.

1. Эта операция имеет два потенциальных преимущества.

(а)              Возможно удаление мультифокальной опухоли (имеется приблизительно у 40% пациентов с опухолью поджелудочной железы).
(б)              Отсутствует риск развития несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза.

2. Тем не менее, выживаемость пациентов после этой операции ненамного выше, чем после панкреатодуоденальной резекции.
3. Кроме того, после панкреатэктомии возникает особо тяжёлая форма сахарного диабета, что ухудшает качество жизни пациента после операции.

г.              Паллиативные операции при раке поджелудочной железы выполняют чаще, чем радикальные, т.к. большая часть диагностированных опухолей поджелудочной железы уже неоперабельна.

1. Паллиативные операции направлены на устранение препятствия оттоку жёлчи, для чего накладывают декомпрессивный анастомоз между ЖКТ и либо жёлчным пузырём, либо общим жёлчным протоком.
2. Почти 20% пациентов нуждается в повторной операции, направленной на восстановление проходимости между желудком и двенадцатиперстной кишкой, если подобную шунтирующую операцию не выполнить ранее. Поэтому во многих клиниках во время операции холедохоеюноанастомоз дополняется наложением гатроеюноанастомоза.
3. Иногда для разрешения механической желтухи и обеспечения внутреннего дренирования жёлчи используют чрескожный чреспечёночный билиарный дренаж, что позволяет избежать травматичной операции.

нс 16 2. Операция Уйппла А — удаление головки поджелудочной железы, дистальной части Двенадцатиперстной кишки и жёлчного пузыря; Б — ввд операционного поля после реконструкции
Д. Химиотерапия в лечении рака поджелудочной железы использовалась достаточно широко. Комплексные схемы применения препаратов, включающих 5-ФУ, вызывают временное уменьшение опухоли в размерах, но не увеличивает продолжительность жизни.
с Комбинированное лечение (интраоперационная лучевая терапия и имплантация в кишку радиоактивных источников) применялось для подавления первичного очага и предотвращения развития метастазов. Предварительные результаты достаточно обнадёживающие (при неоперабельных случаях средняя продолжительность жизни составляет 13 мес).
*• Лучевая терапия уменьшает размеры опухолевого образования у 60-70% больных, возможно её использование в качестве паллиативного метода.

7. Прогноз для пациентов с аденскарцинсмей поджелудочной железы крайне неблагоприятный.

а.              5-летняя выживаемость составляет 5%, случаи излечения очень редки. Большая часть пациентов умирает в течение 1 года после операции.
б.              Средняя продолжительность жизни пациентов с неоперабельными опухолями сестав- ляет 6 мес.
в.              Даже у пациентов с операбельными опухолями поджелудочной железы эффективность оперативного лечения невысока. Тальке 10% пациентов после резекции поджелудочной железы живёт белее 5 лет.
Б. Цистаденокарциномы поджелудочной железы. Серозная и слизистая кистоаденомы — истинные кисты поджелудочной железы с множественными мелкими (серозными) или большими (слизистыми) кистами. Кисты не имеют сообщения с панкреатическими протоками, не седержат амилазу, уровень сывороточной амилазы обычно нормален (следует помнить, что он повышен примерна в 60-75% случаев псевдекист). Ангиография обычно выявляет гипер- васкуляризацию. Поражения чаще встречают у женщин, в типичных случаях наблюдают петерю веса, анамнез не содержит данных с панкреатите. Лечение хирургическое — иссечение, часто с полным излечением.
В.              Опухоли островковых клеток составляют 5% опухолей поджелудочной железы (см. главу 18 II).