Клиническая картина.
Типигные формы кори характеризуются цикличностью течения со сменой четырех периодов.
Инкубационный период продолжается от 9 до 17 дней. У детей, получавших иммуноглобулин, кровь, плазму инкубационный период может удлиняться до 21 дня.
Катаральный период продолжается
В динамике болезни характерно постепенное нарастание симптомов с максимальной выраженностью к периоду высыпания, усиление интоксикации и катарального синдрома, несмотря на проводимое симптоматическое лечение. Перед началом высыпания нередко наблюдается резкое снижение температуры тела, иногда до нормальной, с последующим новым подъемом уже при появлении сыпи.
Период высыпания начинается на
Катаральный синдром проявляется кашлем, конъюнктивитом, ринитом. Кашель частый, назойливый, иногда мучительный, грубый «лающий»; возможна осиплость голоса (ларинготрахеит). В первые 1—2 дня периода высыпания сохраняются гиперемия, разрыхленность слизистых оболочек щек, пятнистая энантема и пятна Бельского—Филатова—Коп- лика.
Синдром интоксикации максимально выражен в первые 2 дня периода высыпания: больные вялые, адинамичные, отказываются от еды и питья. У части детей наблюдается сильная головная боль, бред, судороги, рвота, повышение температуры тела до 40° С. Изменения сердечно-сосудистой системы характеризуются тахикардией, снижением артериального давления, глухостью тонов сердца, аритмией; на ЭКГ выявляют признаки дистрофического поражения миокарда. Возможно появление в моче белка и цилиндров, развитие олигурии.
Синдром экзантемы имеет характерные особенности, наиболее важной из которых является этапность распространения сыпи. Первые элементы сыпи появляются за ушами, на переносице. В течение первых суток сыпь распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди и плеч. На 2-е сутки сыпь полностью покрывает туловище и распространяется на проксимальные отделы рук, на 3—4-е сутки — на дистальные части рук и нижние конечности. Сыпь по морфологии элементов пятнистая или пятнисто-папулезная (см. рис. 2). Вначале она мелкая, насыщенно-розового цвета. Элементы сыпи через несколько часов увеличиваются в размерах, сливаются и приобретают типичный вид: неправильной формы, пятнисто-папулезные, средние и крупные. Располагается сыпь как на наружных, так и внутренних поверхностях конечностей на неизмененном фоне кожи.
Характерным является вид больного: лицо одутловатое, веки и нос отечные, губы сухие, в трещинах, глаза «красные».
Период пигментации продолжается 7— 14 дней. Сыпь у больных корью быстро начинает темнеть, буреть, что свидетельствует о переходе ее в пигментацию вследствие образования гемосидерина. Пигментация начинается уже с 3-го дня периода высыпания и происходит этапно, в том же порядке, как появлялась. Пигментированная сыпь синюшного цвета, пятнистая, не исчезает при надавливании и растягивании кожи. В ряде случаев пигментация заканчивается небольшим отрубевидным шелушением.
Этапность появления сыпи и этапность ее перехода в пигментацию обусловливают характер экзантемы на 3—4-й день периода высыпания: на лице и верхней части туловища сыпь приобретает багрово-синюшный оттенок, с отдельными пигментированными элементами, а на верхних и особенно нижних конечностях сыпь еще яркая, с выраженной папулезно- стью. Данная особенность динамики коревой сыпи оказывает существенную помощь при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, сопровождающимися синдромом экзантемы.
В периоде пигментации при гладком течении болезни состояние больного становится удовлетворительным, нормализуется температура тела, восстанавливаются аппетит и сон. Катаральные явления постепенно уменьшаются и к 7—9-му дню от начала периода высыпания, как правило, исчезают.
Коревая анергия сохраняется длительно (3—4 нед. и более), что обусловливает необходимость проведения диспансеризации реконвалесцентов.
Атипигные формы. Митигирован- ная корь развивается у больных, получивших в инкубационном периоде иммуноглобулин, плазму, кровь.
Характерно удлинение инкубационного периода до 21 дня, сокращение продолжительности других периодов болезни, стертость симптоматики и гладкое течение. Катаральный период может отсутствовать или сокращаться до 1 дня. Клинически он проявляется легкими катаральными явлениями и незначительной интоксикацией. Период высыпания укорачивается до 1—2 дней. Сыпь мелкая, пятнистая, необильная, неяркая, с нарушением этапности и бледной, кратковременной пигментацией. Слизистые оболочки щек остаются чистыми, энантема и пятна Бельского-Филатова—Коп- лика отсутствуют.
Абортивная форма начинается типично, однако затем (после 1—2-го дня заболевания) клинические симптомы «обрываются» (исчезают). Температура тела может быть повышенной только в первый день периода высыпания, сыпь локализуется преимущественно на лице и туловище.
Стертая форма характеризуется слабыми (невыраженными), быстро проходящими симптомами интоксикации и катаральными явлениями.
При бессимптомной форме клинические проявления отсутствуют.
Выявляют атипичные формы болезни по нарастанию титра специфических (про- тивокоревых) антител в динамике, как правило, в очагах при обследовании контактных.
По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы кори.
Легкая форма — состояние больного удовлетворительное, температура тела субфебрильная или повышена до 38,5°С. Сыпь неяркая, необильная, пятнисто-папулезного характера, со слабо выраженной тенденцией к слиянию и бледной пигментацией.
Среднетяжелая форма — выражен синдром интоксикации, самочувствие больного нарушается значительно, отмечается рвота, снижение аппетита; температура тела повышается до 38,6—39,5° С; сыпь обильная, яркая, крупная пятнисто-папулезная, склонная к слиянию.
Тяжелая форма — синдром интоксикации выражен значительно: судороги, потеря сознания, повторная рвота; температура тела свыше 39,5° С; отмечается геморрагический синдром.
Тегение кори (по характеру) может быть гладким и негладким (в основном, за счет развития осложнений).
Осложнения. В зависимости от этиологического фактора различают собственно коревые осложнения (первичные, специфические), обусловленные непосредственно вирусом кори, а также вторигные (неспецифические), вызываемые другими возбудителями.
По срокам развития осложнения подразделяют на ранние, возникающие в остром периоде кори (катаральном, высыпания), и поздние, развивающиеся в периоде пигментации.
В соответствии с пораженными органами и системами различают осложнения дыхательной системы (пневмонии, ларингиты, ларинготрахеиты, бронхиты, брон- хиолиты, плевриты), пищеварительной системы (стоматиты, энтериты, колиты), нервной системы (энцефалиты, менингиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты, психозы), органа зрения (конъюнктивиты, блефариты, кератиты, керато- конъюнктивиты), органа слуха (отиты, мастоидиты), кожи (пиодермии, флегмоны), могевыделительной системы (циститы, пиелонефриты).
Собственно коревые осложнения являются по существу симптомами болезни, но выраженными в интенсивной форме. В соответствии с этим в остром периоде кори поражение верхних дыхательных путей следует относить к осложнениям при их резкой выраженности — бронхит с явлениями обструкции, ларингит с явлениями стеноза. Отличительной особенностью собственно коревых осложнений является возникновение в острый период болезни и развитие параллельно
с основными симптомами кори (интоксикацией, катаральными явлениями, высыпанием). Исключением являются специфические осложнения ЦНС — энцефалит, менингоэнцефалит, развивающиеся на
Неспецифические (вторичные) осложнения у больных корью развиваются часто, в любом периоде болезни, т. е. могут быть ранними и поздними, являются следствием вторичного инфицирования. Неспецифические осложнения органов дыхания — некротические, фибринознонекротические, язвенные ларингиты и ла- ринготрахеиты имеют длительное течение, с развитием афонии и нередко — стеноза гортани. Воспаление легких встречается в любом периоде кори, обусловлено пневмококком, гемолитическим стрептококком, стафилококком, грамотрицатель- ной флорой. Пневмонии имеют склонность к абсцедированию, нередко в патологический процесс вовлекается плевра и развивается пиопневмоторакс. В прошлом пневмонии являлись основной причиной летальных исходов, в первую очередь, у детей раннего возраста.
Вторичные осложнения желудочно- кишечного тракта проявляются, в основном, в виде стоматитов — катаральных, афтозных, некротических, язвенных и очень редко — гангренозных (нома). Возникающие в периоде пигментации колиты, энтероколиты связаны с наслоением микробной флоры (шигеллы, эшерихии, сальмонеллы, стафилококки).
Отиты в любом периоде кори являются вторичными и обусловлены обычно распространением воспалительного процесса из зева (стрептококкового, стафилококкового и др.). В прошлом они часто осложнялись мастоидитом, тромбозом мозговых синусов. Ангины, лимфадениты, стафилодермии и стрептодермии также нередко наблюдаются у больных корью детей. Поражение глаз микробной природы протекает в виде гнойного блефарита, кератита, флегмоны орбиты. Эти осложнения могут приводить к образованию спаек роговицы с радужной оболочкой, помутнению роговицы и частичной или полной потере зрения.
Инкубационный период продолжается от 9 до 17 дней. У детей, получавших иммуноглобулин, кровь, плазму инкубационный период может удлиняться до 21 дня.
Катаральный период продолжается
- 4 дня. Для него характерно постепенно нарастающее повышение температуры тела (до 38,5—39,0° С), синдром интоксикации (снижение аппетита, недомогание, вялость, плаксивость, нарушение сна), синдром катарального воспаления слизистых оболочек верхних дыхательных путей и конъюнктив. Первые симптомы — сухой кашель, заложенность носа, иногда с необильными выделениями серозного характера. При объективном обследовании выявляется умеренная гиперемия и раз- рыхленность задней стенки глотки. На
- 3-й день катарального периода ухудшается состояние больного, кашель усиливается, становится резким, грубым, появляется гиперемия конъюнктив, отечность век, светобоязнь, склерит, на мягком небе — энантема в виде крупных пятен темно-красного цвета. Слизистые оболочки щек гиперемированные, сочные, разрыхленные, пятнистые. На 2—3-й день болезни появляются пятна Бельского—Филатова—Коплика (патогномонич- ный симптом, позволяющий диагностировать корь уже в ранние сроки болезни). Клинически они проявляются в виде мелких серовато-беловатых точек, окруженных венчиком гиперемии, локализуются у коренных зубов на слизистой оболочке щек, губ, десен. Нередко в этом периоде кори можно наблюдать сплошные наложения серовато-белого цвета на слизистой оболочке десен — десквамацию эпителия. В начале болезни иногда отмечается дисфункция желудочно-кишечного тракта вследствие поражения слизистой оболочки кишечника вирусом кори.
В динамике болезни характерно постепенное нарастание симптомов с максимальной выраженностью к периоду высыпания, усиление интоксикации и катарального синдрома, несмотря на проводимое симптоматическое лечение. Перед началом высыпания нередко наблюдается резкое снижение температуры тела, иногда до нормальной, с последующим новым подъемом уже при появлении сыпи.
Период высыпания начинается на
- 5-й день болезни и продолжается
- 4 дня. Он характеризуется появлением синдрома экзантемы на фоне максимально выраженных симптомов интоксикации, лихорадки и катарального синдрома.
Катаральный синдром проявляется кашлем, конъюнктивитом, ринитом. Кашель частый, назойливый, иногда мучительный, грубый «лающий»; возможна осиплость голоса (ларинготрахеит). В первые 1—2 дня периода высыпания сохраняются гиперемия, разрыхленность слизистых оболочек щек, пятнистая энантема и пятна Бельского—Филатова—Коп- лика.
Синдром интоксикации максимально выражен в первые 2 дня периода высыпания: больные вялые, адинамичные, отказываются от еды и питья. У части детей наблюдается сильная головная боль, бред, судороги, рвота, повышение температуры тела до 40° С. Изменения сердечно-сосудистой системы характеризуются тахикардией, снижением артериального давления, глухостью тонов сердца, аритмией; на ЭКГ выявляют признаки дистрофического поражения миокарда. Возможно появление в моче белка и цилиндров, развитие олигурии.
Синдром экзантемы имеет характерные особенности, наиболее важной из которых является этапность распространения сыпи. Первые элементы сыпи появляются за ушами, на переносице. В течение первых суток сыпь распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди и плеч. На 2-е сутки сыпь полностью покрывает туловище и распространяется на проксимальные отделы рук, на 3—4-е сутки — на дистальные части рук и нижние конечности. Сыпь по морфологии элементов пятнистая или пятнисто-папулезная (см. рис. 2). Вначале она мелкая, насыщенно-розового цвета. Элементы сыпи через несколько часов увеличиваются в размерах, сливаются и приобретают типичный вид: неправильной формы, пятнисто-папулезные, средние и крупные. Располагается сыпь как на наружных, так и внутренних поверхностях конечностей на неизмененном фоне кожи.
Характерным является вид больного: лицо одутловатое, веки и нос отечные, губы сухие, в трещинах, глаза «красные».
Период пигментации продолжается 7— 14 дней. Сыпь у больных корью быстро начинает темнеть, буреть, что свидетельствует о переходе ее в пигментацию вследствие образования гемосидерина. Пигментация начинается уже с 3-го дня периода высыпания и происходит этапно, в том же порядке, как появлялась. Пигментированная сыпь синюшного цвета, пятнистая, не исчезает при надавливании и растягивании кожи. В ряде случаев пигментация заканчивается небольшим отрубевидным шелушением.
Этапность появления сыпи и этапность ее перехода в пигментацию обусловливают характер экзантемы на 3—4-й день периода высыпания: на лице и верхней части туловища сыпь приобретает багрово-синюшный оттенок, с отдельными пигментированными элементами, а на верхних и особенно нижних конечностях сыпь еще яркая, с выраженной папулезно- стью. Данная особенность динамики коревой сыпи оказывает существенную помощь при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, сопровождающимися синдромом экзантемы.
В периоде пигментации при гладком течении болезни состояние больного становится удовлетворительным, нормализуется температура тела, восстанавливаются аппетит и сон. Катаральные явления постепенно уменьшаются и к 7—9-му дню от начала периода высыпания, как правило, исчезают.
Коревая анергия сохраняется длительно (3—4 нед. и более), что обусловливает необходимость проведения диспансеризации реконвалесцентов.
Атипигные формы. Митигирован- ная корь развивается у больных, получивших в инкубационном периоде иммуноглобулин, плазму, кровь.
Характерно удлинение инкубационного периода до 21 дня, сокращение продолжительности других периодов болезни, стертость симптоматики и гладкое течение. Катаральный период может отсутствовать или сокращаться до 1 дня. Клинически он проявляется легкими катаральными явлениями и незначительной интоксикацией. Период высыпания укорачивается до 1—2 дней. Сыпь мелкая, пятнистая, необильная, неяркая, с нарушением этапности и бледной, кратковременной пигментацией. Слизистые оболочки щек остаются чистыми, энантема и пятна Бельского-Филатова—Коп- лика отсутствуют.
Абортивная форма начинается типично, однако затем (после 1—2-го дня заболевания) клинические симптомы «обрываются» (исчезают). Температура тела может быть повышенной только в первый день периода высыпания, сыпь локализуется преимущественно на лице и туловище.
Стертая форма характеризуется слабыми (невыраженными), быстро проходящими симптомами интоксикации и катаральными явлениями.
При бессимптомной форме клинические проявления отсутствуют.
Выявляют атипичные формы болезни по нарастанию титра специфических (про- тивокоревых) антител в динамике, как правило, в очагах при обследовании контактных.
По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы кори.
Легкая форма — состояние больного удовлетворительное, температура тела субфебрильная или повышена до 38,5°С. Сыпь неяркая, необильная, пятнисто-папулезного характера, со слабо выраженной тенденцией к слиянию и бледной пигментацией.
Среднетяжелая форма — выражен синдром интоксикации, самочувствие больного нарушается значительно, отмечается рвота, снижение аппетита; температура тела повышается до 38,6—39,5° С; сыпь обильная, яркая, крупная пятнисто-папулезная, склонная к слиянию.
Тяжелая форма — синдром интоксикации выражен значительно: судороги, потеря сознания, повторная рвота; температура тела свыше 39,5° С; отмечается геморрагический синдром.
Тегение кори (по характеру) может быть гладким и негладким (в основном, за счет развития осложнений).
Осложнения. В зависимости от этиологического фактора различают собственно коревые осложнения (первичные, специфические), обусловленные непосредственно вирусом кори, а также вторигные (неспецифические), вызываемые другими возбудителями.
По срокам развития осложнения подразделяют на ранние, возникающие в остром периоде кори (катаральном, высыпания), и поздние, развивающиеся в периоде пигментации.
В соответствии с пораженными органами и системами различают осложнения дыхательной системы (пневмонии, ларингиты, ларинготрахеиты, бронхиты, брон- хиолиты, плевриты), пищеварительной системы (стоматиты, энтериты, колиты), нервной системы (энцефалиты, менингиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты, психозы), органа зрения (конъюнктивиты, блефариты, кератиты, керато- конъюнктивиты), органа слуха (отиты, мастоидиты), кожи (пиодермии, флегмоны), могевыделительной системы (циститы, пиелонефриты).
Собственно коревые осложнения являются по существу симптомами болезни, но выраженными в интенсивной форме. В соответствии с этим в остром периоде кори поражение верхних дыхательных путей следует относить к осложнениям при их резкой выраженности — бронхит с явлениями обструкции, ларингит с явлениями стеноза. Отличительной особенностью собственно коревых осложнений является возникновение в острый период болезни и развитие параллельно
с основными симптомами кори (интоксикацией, катаральными явлениями, высыпанием). Исключением являются специфические осложнения ЦНС — энцефалит, менингоэнцефалит, развивающиеся на
- 5-й день после появления сыпи (возможно и позже), уже при снижении коревой интоксикации; протекают тяжело с высокой летальностью.
Неспецифические (вторичные) осложнения у больных корью развиваются часто, в любом периоде болезни, т. е. могут быть ранними и поздними, являются следствием вторичного инфицирования. Неспецифические осложнения органов дыхания — некротические, фибринознонекротические, язвенные ларингиты и ла- ринготрахеиты имеют длительное течение, с развитием афонии и нередко — стеноза гортани. Воспаление легких встречается в любом периоде кори, обусловлено пневмококком, гемолитическим стрептококком, стафилококком, грамотрицатель- ной флорой. Пневмонии имеют склонность к абсцедированию, нередко в патологический процесс вовлекается плевра и развивается пиопневмоторакс. В прошлом пневмонии являлись основной причиной летальных исходов, в первую очередь, у детей раннего возраста.
Вторичные осложнения желудочно- кишечного тракта проявляются, в основном, в виде стоматитов — катаральных, афтозных, некротических, язвенных и очень редко — гангренозных (нома). Возникающие в периоде пигментации колиты, энтероколиты связаны с наслоением микробной флоры (шигеллы, эшерихии, сальмонеллы, стафилококки).
Отиты в любом периоде кори являются вторичными и обусловлены обычно распространением воспалительного процесса из зева (стрептококкового, стафилококкового и др.). В прошлом они часто осложнялись мастоидитом, тромбозом мозговых синусов. Ангины, лимфадениты, стафилодермии и стрептодермии также нередко наблюдаются у больных корью детей. Поражение глаз микробной природы протекает в виде гнойного блефарита, кератита, флегмоны орбиты. Эти осложнения могут приводить к образованию спаек роговицы с радужной оболочкой, помутнению роговицы и частичной или полной потере зрения.