4.3. Внутреннее исследование трупа.
При подозрении на пневмоторакс и воздушную эмболию вскрытие следует начинать с проведения этих проб.
До извлечения органов тщательно исследуются раневые каналы, место операции, изучается все, что было сделано хирургом: операционные разрезы, ушитые повреждения внутренних органов, вставленные дренажи, катетеры, определяется прочность наложенных швов, анастомозов, состояние окружающих тканей (кровоизлияния), серозных полостей (наличие крови, экссудата). Также до эвисцера- ции необходимо осмотреть глотку, гортань, трахею и главные бронхи.
Судебно-медицинская практика свидетельствует о том, что обычное секционное исследование не дает возможности выявить все переломы костей, особенно повреждения таза с их морфологическими особенностями. Это связано с тем, что тазовые кости подкреплены мощными связками, наиболее крепкими в теле человека, и окружены почти со всех сторон, и снаружи, и изнутри, массивом мышц, охваченных трупным окоченением.
Сопоставление повреждений таза, выявленных на рентгенограммах и во время вскрытий, с данными изучения костных препаратов показывает, что лишь в четвертой части случаев сведения о повреждениях таза совпадают. Чаще всего во время вскрытий просматриваются переломы крестца, дополнительные линии переломов лобковых и седалищных костей, парасимфизарные переломы нижних ветвей лобковых ветвей, переломы задних отделов крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах чаще всего не удается определить разрывы крестцово-подвздошных сочленений и переломы крестца (Маты- шев А.А., 1975).
У пострадавших с тяжелой травмой таза, длинных трубчатых костей, скончавшихся в более поздние сроки, заживление переломов протекает медленно и ограничивается только формированием первичной мягкой мозоли. Последняя в виде разрастаний мягких тканей эластической и хрящевой консистенции достаточно прочно фиксирует и замаскировывает места повреждений. По этой причине во время вскрытия обнаружить все переломы и их детальный рельеф не представляется возможным. В таких случаях выявить все линии переломов таза, длинных трубчатых костей и изучить их морфологические особенности можно только на извлеченных из трупа и освобожденных от мягких тканей и первичной мягкой мозоли костях с изготовлением анатомических препаратов. Переломы костей менее подвержены изменениям в процессе заживления и развития осложнений по сравнению с повреждениями мягких тканей и дают возможность решать важные экспертные вопросы (определять место приложения и направление действовавшей силы, механизм травмы и положение тела). На анатомических костных препаратах рельеф перелома, наличие осколков и трещин сохраняется даже спустя 1,5 месяца после травмы.
При подозрении на смерть от кровопотери у пострадавшего с повреждением таза следует тщательно, при помощи дополнительных секционных разрезов исследовать ягодичные области, поясницу, бедра (особенно зону приводящих мышц), изучить локализацию и оценить объем внутритканевых гематом, в том числе и в забрюшин- ной клетчатке до и после извлечения комплекса органов. Для того чтобы обосновать вывод о причине смерти от кровопотери, эксперт должен внести в диагноз в сжатом виде описание внутритканевой гематомы и указать ее ориентировочный объем.
В случаях сохранения в лечебном учреждении ампутированных у пострадавшего частей конечностей, удаленных органов или иссеченных краев ран, их надо осмотреть и при необходимости изъять для лабораторных исследований. Инородные тела, обнаруженные экспертом при вскрытии трупа, после их описания и фотографирования передаются следователю.
В силу изменчивости повреждений у госпитализированных исследование одежды приобретает важное значение для решения экспертных вопросов. В случаях огнестрельной травмы и при повреждениях острыми предметами одежду пострадавших, скончавшихся в стационаре, необходимо затребовать у следователя для лабораторного исследования.
Взятие биологического материала для гистологического, судебно-биологического, фрактурологического, трасологического и судебно-химического исследований производится по общим правилам. При подозрении на сепсис и другие инфекционные осложнения обязательно берется материал для бактериологического исследования.
Действующие "Правила судебно-медицинской экспертизы трупа” (1991) предусматривают составление судебно-медицинского диагноза. Соответственно современной номенклатуре травм и заболеваний, диагноз - это краткое медицинское заключение о состоянии здоровья (характере повреждений, наличии заболеваний), выраженное языком нозологических форм.
Диагноз формулируется с учетом клинических данных из медицинских документов, результатов вскрытия трупа и лабораторных исследований. В нем отражаются:
а) клинико-морфологическая структура в виде:
б) этиология (в т.ч. механизм образования и вид повреждающего фактора при насильственной смерти) и патогенез основного страдания.
в) сведения о выполненных операциях и манипуляциях с указанием даты.
Кроме обслуживания правоохранительных органов, деятельность судебно-медицинской экспертизы направлена на содействие органам здравоохранения в улучшении качества лечебной помощи населению. Одной из задач судебно-медицинских экспертов является обнаружение дефектов в диагностике и лечении в основном у лиц, находившихся на стационарном лечении.
Сопоставление клинического и судебно-медицинского диагнозов дает эксперту возможность выявить дефекты медицинской помощи. К расхождениям клинического и судебно-медицинского диагнозов относятся такие случаи, когда в окончательном клиническом диагнозе выставлена не та нозологическая форма, которая обнаружена на вскрытии, неправильно установлены этиология и локализация болезненного процесса, либо повреждение (заболевание) вообще не было диагностировано при жизни. Расхождение может быть по важнейшим осложнениям или сопутствующим заболеваниям.
Выявленные дефекты диагностики, лечения и медицинской документации обсуждаются комиссией по изучению смертельных исходов (при возбуждении уголовного дела - судебно-медицинской комиссией) и на клинико-анатомических конференциях. На них устанавливается сущность и особенности случая, причины ошибочной диагностики, дефекты лечения, причины смерти больного. Анатомические препараты органов, явившихся объектами оперативного вмешательства с какими-либо дефектами, следует сохранять для демонстрации членам комиссии и на клинико-анатомической конференции.
При смерти в результате реанимационных и трансфузионных осложнений клинико-анатомический анализ представляет сложную задачу. Поэтому судебно-медицинская экспертиза в таких случаях должна проводиться комиссионно с участием соответствующих квалифицированных специалистов (реаниматологов, гематологов, хирургов и др.).
Судебно-медицинская экспертиза умерших в лечебных учреждениях относится к числу наиболее сложных и подчинена выполнению двух основных задач. Во-первых, эксперт должен определить причину смерти и дать в своем заключении ответы на другие вопросы правоохранительных органов, во-вторых, выяснить не были ли допущены дефекты медицинской помощи. Ему всегда при этом приходится встречаться в большей или меньшей степени с измененной морфологической картиной повреждений. Кроме того современные медицинские вмешательства и многочисленные диагностические приемы в своей совокупности способны резко изменить естественное течение травмы или болезни и быть не только полезными, но и явиться иногда причиной смерти. Осложнения реанимации и интенсивной терапии могут выступать в форме самостоятельных болезней. Поэтому эксперт, наблюдая многофакторные изменения в течении травмы, должен хорошо знать все особенности и возможности судебно-медицинской экспертизы при исследовании трупов из стационаров. Вместе с тем остается актуальной необходимость разработки новых методов секционного исследования и возможностей судебно-медицинской экспертизы, приемов клинико-анатомического анализа, разграничения признаков основного патологического процесса от последствий реанимационных мероприятий, принципов формулирования ответа на вопрос о причине смерти при различных вариантах влияния осложнений интенсивной терапии на течение травмы или болезни. В этой связи при выявлении дефектов медицинской помощи следует проявлять максимальную осторожность и объективность, так как необоснованное заключение об осложнениях лечения или реанимации может повлечь за собой уголовное врачебное дело.
До извлечения органов тщательно исследуются раневые каналы, место операции, изучается все, что было сделано хирургом: операционные разрезы, ушитые повреждения внутренних органов, вставленные дренажи, катетеры, определяется прочность наложенных швов, анастомозов, состояние окружающих тканей (кровоизлияния), серозных полостей (наличие крови, экссудата). Также до эвисцера- ции необходимо осмотреть глотку, гортань, трахею и главные бронхи.
Судебно-медицинская практика свидетельствует о том, что обычное секционное исследование не дает возможности выявить все переломы костей, особенно повреждения таза с их морфологическими особенностями. Это связано с тем, что тазовые кости подкреплены мощными связками, наиболее крепкими в теле человека, и окружены почти со всех сторон, и снаружи, и изнутри, массивом мышц, охваченных трупным окоченением.
Сопоставление повреждений таза, выявленных на рентгенограммах и во время вскрытий, с данными изучения костных препаратов показывает, что лишь в четвертой части случаев сведения о повреждениях таза совпадают. Чаще всего во время вскрытий просматриваются переломы крестца, дополнительные линии переломов лобковых и седалищных костей, парасимфизарные переломы нижних ветвей лобковых ветвей, переломы задних отделов крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах чаще всего не удается определить разрывы крестцово-подвздошных сочленений и переломы крестца (Маты- шев А.А., 1975).
У пострадавших с тяжелой травмой таза, длинных трубчатых костей, скончавшихся в более поздние сроки, заживление переломов протекает медленно и ограничивается только формированием первичной мягкой мозоли. Последняя в виде разрастаний мягких тканей эластической и хрящевой консистенции достаточно прочно фиксирует и замаскировывает места повреждений. По этой причине во время вскрытия обнаружить все переломы и их детальный рельеф не представляется возможным. В таких случаях выявить все линии переломов таза, длинных трубчатых костей и изучить их морфологические особенности можно только на извлеченных из трупа и освобожденных от мягких тканей и первичной мягкой мозоли костях с изготовлением анатомических препаратов. Переломы костей менее подвержены изменениям в процессе заживления и развития осложнений по сравнению с повреждениями мягких тканей и дают возможность решать важные экспертные вопросы (определять место приложения и направление действовавшей силы, механизм травмы и положение тела). На анатомических костных препаратах рельеф перелома, наличие осколков и трещин сохраняется даже спустя 1,5 месяца после травмы.
При подозрении на смерть от кровопотери у пострадавшего с повреждением таза следует тщательно, при помощи дополнительных секционных разрезов исследовать ягодичные области, поясницу, бедра (особенно зону приводящих мышц), изучить локализацию и оценить объем внутритканевых гематом, в том числе и в забрюшин- ной клетчатке до и после извлечения комплекса органов. Для того чтобы обосновать вывод о причине смерти от кровопотери, эксперт должен внести в диагноз в сжатом виде описание внутритканевой гематомы и указать ее ориентировочный объем.
В случаях сохранения в лечебном учреждении ампутированных у пострадавшего частей конечностей, удаленных органов или иссеченных краев ран, их надо осмотреть и при необходимости изъять для лабораторных исследований. Инородные тела, обнаруженные экспертом при вскрытии трупа, после их описания и фотографирования передаются следователю.
В силу изменчивости повреждений у госпитализированных исследование одежды приобретает важное значение для решения экспертных вопросов. В случаях огнестрельной травмы и при повреждениях острыми предметами одежду пострадавших, скончавшихся в стационаре, необходимо затребовать у следователя для лабораторного исследования.
Взятие биологического материала для гистологического, судебно-биологического, фрактурологического, трасологического и судебно-химического исследований производится по общим правилам. При подозрении на сепсис и другие инфекционные осложнения обязательно берется материал для бактериологического исследования.
Действующие "Правила судебно-медицинской экспертизы трупа” (1991) предусматривают составление судебно-медицинского диагноза. Соответственно современной номенклатуре травм и заболеваний, диагноз - это краткое медицинское заключение о состоянии здоровья (характере повреждений, наличии заболеваний), выраженное языком нозологических форм.
Диагноз формулируется с учетом клинических данных из медицинских документов, результатов вскрытия трупа и лабораторных исследований. В нем отражаются:
а) клинико-морфологическая структура в виде:
- основной травмы или заболевания;
- осложнений основной травмы или заболевания;
- сопутствующих повреждений, заболеваний, причинно не связанных с основным страданием или его осложнениями.
б) этиология (в т.ч. механизм образования и вид повреждающего фактора при насильственной смерти) и патогенез основного страдания.
в) сведения о выполненных операциях и манипуляциях с указанием даты.
Кроме обслуживания правоохранительных органов, деятельность судебно-медицинской экспертизы направлена на содействие органам здравоохранения в улучшении качества лечебной помощи населению. Одной из задач судебно-медицинских экспертов является обнаружение дефектов в диагностике и лечении в основном у лиц, находившихся на стационарном лечении.
Сопоставление клинического и судебно-медицинского диагнозов дает эксперту возможность выявить дефекты медицинской помощи. К расхождениям клинического и судебно-медицинского диагнозов относятся такие случаи, когда в окончательном клиническом диагнозе выставлена не та нозологическая форма, которая обнаружена на вскрытии, неправильно установлены этиология и локализация болезненного процесса, либо повреждение (заболевание) вообще не было диагностировано при жизни. Расхождение может быть по важнейшим осложнениям или сопутствующим заболеваниям.
Выявленные дефекты диагностики, лечения и медицинской документации обсуждаются комиссией по изучению смертельных исходов (при возбуждении уголовного дела - судебно-медицинской комиссией) и на клинико-анатомических конференциях. На них устанавливается сущность и особенности случая, причины ошибочной диагностики, дефекты лечения, причины смерти больного. Анатомические препараты органов, явившихся объектами оперативного вмешательства с какими-либо дефектами, следует сохранять для демонстрации членам комиссии и на клинико-анатомической конференции.
При смерти в результате реанимационных и трансфузионных осложнений клинико-анатомический анализ представляет сложную задачу. Поэтому судебно-медицинская экспертиза в таких случаях должна проводиться комиссионно с участием соответствующих квалифицированных специалистов (реаниматологов, гематологов, хирургов и др.).
Судебно-медицинская экспертиза умерших в лечебных учреждениях относится к числу наиболее сложных и подчинена выполнению двух основных задач. Во-первых, эксперт должен определить причину смерти и дать в своем заключении ответы на другие вопросы правоохранительных органов, во-вторых, выяснить не были ли допущены дефекты медицинской помощи. Ему всегда при этом приходится встречаться в большей или меньшей степени с измененной морфологической картиной повреждений. Кроме того современные медицинские вмешательства и многочисленные диагностические приемы в своей совокупности способны резко изменить естественное течение травмы или болезни и быть не только полезными, но и явиться иногда причиной смерти. Осложнения реанимации и интенсивной терапии могут выступать в форме самостоятельных болезней. Поэтому эксперт, наблюдая многофакторные изменения в течении травмы, должен хорошо знать все особенности и возможности судебно-медицинской экспертизы при исследовании трупов из стационаров. Вместе с тем остается актуальной необходимость разработки новых методов секционного исследования и возможностей судебно-медицинской экспертизы, приемов клинико-анатомического анализа, разграничения признаков основного патологического процесса от последствий реанимационных мероприятий, принципов формулирования ответа на вопрос о причине смерти при различных вариантах влияния осложнений интенсивной терапии на течение травмы или болезни. В этой связи при выявлении дефектов медицинской помощи следует проявлять максимальную осторожность и объективность, так как необоснованное заключение об осложнениях лечения или реанимации может повлечь за собой уголовное врачебное дело.