антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия; •

тромболитическая терапия; •

хирургическое лечение.

Антикоагулянтная и антитромботическая медикаментозная терапия служит основным методом лечения больных ТЭЛА. Ее целью являются предотвращение продолжающегося вторичного тромбози- рования и увеличения объема поражения, а также профилактика повторных тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии. С этой целью используют нефракционированный и низкомолекулярные (фракционированные) гепарины, а также непрямые антикоагулянты и антиагреганты.

Гепарины. Лечение гепарином начинается сразу после установления диагноза ТЭЛА (если нет противопоказаний) и если не проводится тромболитическая терапия или через 3-4 ч после ее окончания. При ТЭЛА наиболее целесообразна следующая схема введения неф- ракционированного гепарина. Вначале внутривенно струйно (болюсом) вводят 5-10 тыс. ME гепарина, а затем продолжают внутривенное капельное введение препарата со скоростью 1000 ME в час. Суточная доза гепарина не превышает 30 000 ME. Есть рекомендации, что можно в качестве альтернативной схемы длительного введения гепарина прерывистое внутривенное или подкожное введение гепарина по 5000 ME каждые 4 ч. Общая продолжительность гепаринотерапии должна быть не меньше 7-10 дней, поскольку именно в эти сроки происходит лизис и/или организация тромба.

Гепаринотерапия проводится при обязательном контроле активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно быть в 1,5-2 раза выше исходного. В последние годы для лечения больных ТЭЛА успешно используются низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, эноксапарин, надропарин, дельтапарин и др.), которые отличаются более высокой эффективностью и вместе с тем более редким возникновением нежелательных побочных явлений, в том числе геморрагических осложнений и тромбоцитопений. Низкомолекулярные гепарины относительно мало влияют на тромбин и почти не связывают II фактор коагуляции, поэтому на фоне лечения низкомолекулярными гепаринами мало изменяется время свертывания крови, хотя и наблюдается отчетливый терапевтический эффект, в частности уменьшение адгезии и агрегации тромбоцитов .Дозируют низкомолекулярные гепарины индивидуально от 0,3 до 0,8 мг 2 раза в сутки. Считают, что при лечении низкомолекулярными гепаринами специальный лабораторный контроль не требуется, хотя целесообразно все же следить за уровнем тромбоцитов и периодически (1 раз в 3-4 дня) определять АЧТВ, особенно если больной, помимо гепарина, принимает препараты, оказывающие влияние на свертываемость крови (например НПВС). Продолжительность лечения больных ТЭЛА низкомолекулярными гепаринами составляет 7-10 дней.

Непрямые антикоагулянты. Больным ТЭЛА уже на 2—3-й день заболевания (одновременно с гепаринотерапией) назначают непрямые антикоагулянты. Механизм действия непрямых антикоагулянтов заключается в нарушении нормального метаболизма витамина К в печени. Известно, что витамин К необходим для активации некоторых факторов свертывания крови (И, VII, IX, X), а также протеинов С и S, в связи с этим нарушение метаболизма витамина К под действием непрямых антикоагулянтов приводит к выраженному снижению участия этих факторов свертывания в процессе коагуляции. В последние годы наиболее широкое распространение в мировой клинической практике получил варфарин.

У больных ТЭЛА прием варфарина или других непрямых антикоагулянтов (синкумар, фенилин, пелентан и др.) в течение 5-8 суток сочетают с применением гепарина. Адекватность дозы этих ЛС контролируется с помощью определения протромбинового времени, величина которого должна превышать исходный уровень в 1,5-2,0 раза. При этом МНО (международное нормализованное отношение) должно быть на уровне 2,0—2,5. Общая продолжительность лечения непрямыми антикоагулянтами должна составлять не менее 3 мес. В некоторых случаях, например у больных с отчетливо выраженным гиперкоагуляционным синдромом, непрямые антикоагулянты принимают в течение года и более.

Осложнения терапии непрямыми антикоагулянтами: кровотечения, в связи с чем их применение противопоказано у больных, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенным колитом, геморрагическими диатезами и другими заболеваниями, характеризующимися повышенным риском геморрагий.

При возникновении кровотечений на фоне приема непрямых антикоагулянтов необходимо отменить прием этих ЛС. Внутривенно вводится антагонист непрямых антикоагулянтов — витамин К в дозе 5-10 мг ежедневно. Максимальная эффективность этого препарата наблюдается только через 20-24 ч после его введения, поэтому при необходимости срочной остановки кровотечения следует провести трансфузию свежезамороженной плазмы в дозе 10-20 мл/кг массыте- ла, начав одновременно терапию витамином К.

Антитромботическая терапия. В связи с наличием серьезных побочных эффектов непрямых антикоагулянтов и необходимости постоянного контроля протромбинового времени и АЧТВ в последние годы для профилактики повторных тромбозов и тромбоэмболий все чаще используют длительное введение низкомолекулярных гепари- нов и/или применение современных антитромбоцитарных препаратов (тиклопидина и клопидогреля).

Тиклопидин применяют в дозе 250 мг 2 раза в сутки, а клопидог- рель — 75 мг в сутки в течение длительного времени (от 3 мес. до года и более). Более эффективным и безопасным является клопидогрель, который в отличие от тиклопидина не вызывает у больных нейтропению и тромбоцитопению. Побочными эффектами клопидогреля являются диспепсические явления (диарея), желудочно-кишечные кровотечения (относительно редко), заболевания печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

На данный момент не доказана безопасность совместного применения клопидогреля и гепарина, вследствие этого у больных ТЭЛА целесообразно назначать клопидогрель после завершения курса низкомолекулярного гепарина или за несколько дней до его отмены. В качестве антиагреганта также используется ацетилсалициловая кислота (аспирин) по 150 мг в сутки. Лечение антиагрегантами продолжается 3 мес.

Тромболитическая терапия. Показанием для лечения больных ТЭЛА тромболитиками является массивная ТЭЛА, протекающая с выраженными расстройствами гемодинамики — шоком, острой правожелудочковой недостаточностью и высокой легочной артериальной гипертензией. Обычно применяют стрептокиназу, урокиназу или альтеплазу. Тромболитическая терапия эффективна при применении ее в первые 4—6 ч от начала заболевания.

Противопоказания к проведению тромболитической терапии: •

ранние (до 10 дней) сроки после травмы или операции; •

сопутствующие заболевания, при которых большой риск кровотечения (язвенная болезнь желудка, в ст. обострения, инсульт недавно перенесенный); •

туберкулез в активной фазе; •

варикозное расширение вен пищевода; •

исходная гипокоагуляция; •

геморрагические диатезы; •

перенесенные недавно (до 6 мес.) стрептококковые инфекции (при использовании стрептокиназы).

Дозы препаратов. Стрептокиназа 1-1,5 млн ЕД на 200 мл физраствора внутривенно капельно в течение 1-2 ч.

Стрептодеказа 3 млн ЕД на физрастворе внутривенно струйно.

Урокиназа 2 млн ЕД внутривенно струйно. Альтеплаза 100 мг внутривенно капельно в течение 2 ч. Фибрино- лизин: 80—100 тыс. ЕД на физрастворе внутривенно капельно.

Перед лечением и через 4 ч от начала введения тромболитиков контролируют протромбиновое время, АЧТВ, тромбиновое время, уровень фибриногена и продуктов деградации фибрина. Если отсутствуют признаки растворения тромбов, скорость введения препаратов увеличивают в 2 раза.

Эффект тромболитической терапии оценивается по клиническим и электрокардиографическим данным (уменьшение одышки, тахикардии, цианоза, регресс признаков электрической перегрузки правых отделов сердца), а также по результатам повторной вентиляцион- но-перфузионной сцинтиграфии или ангиопульмонографии.

Хирургическое лечение показано при массивной ТЭЛА, особенно при развитии артериальной гипотонии и острого легочного сердца, в частности у больных, имеющих противопоказания для проведения тромболизиса или применения антикоагулянтов. Чаще всего производят эмболэктомию и устанавливают так называемый кава-фильтр, который препятствует повторной ТЭЛАдаже при наличии флотирующего тромба в глубоких венах нижних конечностей.

Профилактика ТЭЛА и тромбоза глубоких вен. У больных с высоким риском тромбоза глубоких вен нижних конечностей показано ультразвуковое допплеровское исследование вен. При обнаружении тромбоза, особенно при наличии в венах флотирующих тромбов, показано хирургическое вмешательство, направленное на предотвращег ние миграции тромба в легочную артерию. С этой целью используют установку кава-фильтра или способы парциальной окклюзии нижней полой вены с помощью специальных фильтров, устанавливаемых в просвет сосуда непосредственно ниже устья почечных вен. Большое значение имеет медикаментозная профилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА. С этой целью используют гепари- ны, антитромботические препараты и непрямые антикоагулянты.

Особенно важна профилактика ТЭЛА у хирургических больных, больных онкологического профиля, а также у пациентов с заболеваниями внутренних органов, сопровождающимися синдромом гиперкоагуляции, тромбофилиями.