Хирургическое вмешательство по поводу острой кишечной непроходимости — одна из наиболее сложных операций в неотложной абдоминальной хирургии. Технические трудности еще более возрастают, если операцию выполняют повторно, после уже перенесенных больным ранее вмешательств (нередко многократных). Сложность вмешательства, боязнь нанести больному дополнительный вред в ходе операции в условиях выраженного спаечного процесса и переполнения содержимым кишечных петель иногда связывают активность хирургов, побуждают их искусственно изыскивать основания для отказа от неотложного пособия, подмены его неоправданно длительным, излишне настойчивым проведением консервативных мероприятий. Именно поэтому средние сроки от поступления в стационар до начала операции у больных с ОКИ, как правило, существенно превышают аналогичные показатели при других неотложных хирургических заболеваниях живота. Так, по нашим данным, из 829 больных, поступивших в неотложном порядке и оперированных по поводу механической кишечной непроходимости неопухолевой природы, в первые 2—4 ч после поступления операция выполнена у 605 (73%), через 5—8 ч — у 57 (6,9%), 9—12 ч — у 42 (5,1%), 13-24 ч — у 77 (9,3%), 25—48 ч — у 26 и свыше 48 ч — у 22 больных (2,7%).
Необходимо подчеркнуть высокие требования к организации неотложного хирургического пособия при ОКН. Операцию с самого начала необходимо выполнять бригадой из трех человек с непременным участием самого квалифицированного из имеющихся в наличии хирургов. Нередкой и досадной ошибкой следует считать начало операции двумя хирургами из дежурной бригады, которым старший, ответственный хирург поручает выполнить лапаротомию и ревизию, а сам подключается к операции только в случае возникновения осложнений или вынужденного расширения объема вмешательства (например, для резекции кишки). Самыми важными, сложными и ответственными этапами операции являются вскрытие брюшной полости и ее ревизия. Уже на этих этапах нередко возникает повреждение одного из полых органов, включенных в спаечный процесс, особенно при переполнении кишечных петель содержимым. Кроме того, сам морфологический субстрат непроходимости может оказаться сложным для трактовки, что усугубляет травма-тичность ревизии, если ее проводят два малоопытных хирурга из недостаточного доступа при неполноценной мышечной релаксации.
Наиболее типичным доступом при лечении ОКН является средне-срединная лапаротомия. При необходимости разрез может быть расширен кверху или книзу. При наличии на брюшной стенке рубцов после ранее перенесенных операций вскрытие брюшной полости лучше осуществить выше или ниже края рубца, чтобы избежать повреждения припаявшейся к рубцу петли кишки. После вскрытия брюшины из брюшной полости удаляют патологическое содержимое (транссудат, экссудат, кишечное содержимое), если оно имеется. Затем осторожным поэтапным рассечением спаек освобождают края брюшной стенки на всем протяжении ее разреза, брюшную полость отграничивают стерильным бельем и начинают следующий этап операции — ревизию брюшной полости с целью установления природы непроходимости.
Общим принципом этого этапа являются его последовательность и щадящий характер. Ревизии кишечных петель необходимо предпослать блокаду корня брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишки. Для определения уровня непроходимости используют визуальную оценку поперечного размера различных сегментов кишечника. Выше уровня препятствия кишечные петли всегда переполнены содержимым, а ниже препятствия находятся в спавшемся состоянии. Ориентировка по этому признаку может быть затруднена, если операцию выполняют в поздние сроки в условиях разлитого перитонита, когда присоединяется выраженный парез, а изменения париетальной брюшины распространяются на все отделы кишечника.
Б наших наблюдениях механическое препятствие (неонкологической природы) располагалось на уровне тошей кишки у 130 больных (13,3%), в зоне подвздошной кишки —у 742 (75,9%), в восходящей ободочной кишке — у 20 (2,0%), в поперечной ободочной — У 21 (2,1%), в нисходящей ободочной кишке — у 2 (0,2%) и в сигмовидной ободочной кишке — у 62 (6,3%).
После установления причины и уровня непроходимости оперативное пособие сводится к решению ряда последовательных задач:

1. устранению непроходимости кишечника;
2. оценке жизнеспособности кишки в зоне препятствия;
3. определению показаний к резекции кишки и дренированию кишечной трубки;
4. ликвидации (по возможности) основного заболевания, вызвавшего ОКН, и устранению причин рецидива непроходимости;
5. санации и дренированию брюшной полости при наличии перитонита.

Важным принципом устранения кишечной непроходимости следует считать выбор щадящего, но достаточно радикального способа, надежно устраняющего механическое препятствие кишечному пассажу. Объем этого этапа вмешательства может быть различным — от обширной резекции кишки до наложения разгрузочного кишечного свища или обходного межкишечного соустья. Мы устранили непроходимость без резекции кишки у 648 больных (66,4%), с резекцией тонкой кишки — у 303 (31%), с резекцией толстой кишки — у 25 (2,6%).
У 7              (2,0%) больных непроходимость была ликвидирована наложением обходного
межкишечного соустья и у остальных — рассечением спаек или ущемляющего кольца.
После резекции тонкой кишки непрерывность желудочно-кишечного тракта у абсолютного большинства больных восстанавливали наложением анастомоза. Лишь у 7 больных (2,0%) потребовалось выведение обоих концов кишки на брюшную стенку в связи с наличием тяжелого разлитого перитонита. Резекция толстой кишки выполнена в объеме правосторонней гемиколэктомии, резекции поперечной ободочной кишки или резекции сигмовидной ободочной кишки. В последнем случае у 18 больных операция закончена выведением проксимальной колостомы с ушиванием дистального конца резецированной кишки.
С целью продленной декомпрессии кишечника у 264 больных осуществлено его дренирование одним из способов. У 42 больных резекция толстой кишки сопровождалась наложением разгрузочной цекостомы.
Выполнение оперативного пособия у больных с ОКН в поздние сроки, в условиях развившегося перитонита имеет свои особенности. Они связаны прежде всего с необходимостью тщательной санации брюшной полости во время операции. Неполноценность этого этапа не может быть восполнена никакими'усилиями в послеоперационном периоде. Санация состоит в дополнительной ревизии после устранения морфологического субстрата непроходимости всех отделов брюшной полости и тщательного их осушивания. Затем осуществляют многократное промывание брюшной полости теплыми растворами (изотонический раствор хлорида натрия, фурацилин). Промывание выполняют щадящим способом, без эвентрации кишечных петель. Подогретый до 37—40 °С раствор заливают в брюшную полость в таком количестве, чтобы петли кишок плавали в нем. После промывания раствор удаляют с помощью электроотсоса. Промывание производят до «чистой воды», для чего требуется обычно 8— 12 л раствора. После окончания промывания в брюшную полость заливают 500 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками (2 г канамицина).
Наличие разлитого гнойного перитонита является дополнительным основанием для дренирования тонкой кишки у больных с ОКН.
Операцию при разлитом перитоните завершают созданием условий для полноценной санации брюшной полости в послеоперационном периоде. С этой целью у больных молодого и среднего возраста можно наложить систему для проточного или фракционного орошения брюшной полости. В последнем случае через проколы в правом и левом подреберьях в поперечном направлении проводят дренажную трубку диаметром 3—4 мм с множественными перфорационными отверстиями на протяжении той ее части, которая находится в брюшной полости. Оба выведенных конца трубки служат для капельного или фракционного введения растворов антибиотиков. Для активной аспирации скопившейся жидкости в полость малого таза через разрез в подвздошной области вводят дренажную двухпросветную трубку. Завершают операцию при разлитом перитоните послойным ушиванием раны брюшной стенки.
При выраженном интоксикационном синдроме в качестве дополнительного хирургического пособия может быть рекомендовано дренирование грудного протока для последующей