Исследование СМЖ является единственным методом, позволяющим быстро диагностировать менингит [Виленский Б.С., 1986]. Отсутствие воспалительных изменений в ликворе всегда позволяет исключить диагноз менингита. Помимо установления диагноза, лабораторные исследования позволяют отдифференцировать гнойный менингит от серозного, установить возбудитель заболевания, определить степень выраженности синдрома интоксикации, а также контролировать эффективность проводимой этиопатогенетической терапии.
Этиологический диагноз менингита устанавливают с помощью бактериоскопических и бактериологических методов, вирусологических и серологических исследований.
По этиологической структуре гнойные бактериальные менингиты неоднородны. Три основных агента ответственны за этиологию гнойных бактериальных менингитов: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus. На долю этих возбудителей приходится около 80—90 % всех бактериологически подтвержденных случаев заболевания гнойными бактериальными менингитами [Демина А.А., Девяткина Н.П., 1984; Bonel F., 1980].
Бактериоскопия СМЖ благодаря характерной морфологии менингококков и пневмококков является быстрым, легким и довольно точным экспресс-методом, дающим при первой люмбальной пункции положительный результат в 1,5 раза чаще, чем рост культуры [Чи- бирас П.П. и др., 1986]. Одновременное исследование СМЖ и крови методом микроскопии существенно дополняют друг друга. При одновременной бактериоскопии проб СМЖ и крови в первый день госпитализации больных с менингококковым менингитом число положительных результатов может превышать 90 %, к третьему дню госпитализации этот показатель снижается до 60 % у детей и до 0 % у взрослых [Ильина Т.В., Демина А.А., 1996].
При туберкулезном менингите бактериоскопические исследования СМЖ дают часто отрицательный результат. Однако процент нахождения туберкулезных палочек в СМЖ оказывается тем выше, чем более тщательно проведены поиски. Типично для данной формы менингита выпадение в СМЖ при ее стоянии в пробирке в течение 12—24 ч нежной фибриновой паутинообразной сеточки, напоминающей опрокинутую елочку; реже она принимает вид грубых хлопьев. Микобактерии туберкулеза при бактериоскопии чаще всего (в 80 % случаев) обнаруживают именно в фибриновой сеточке (Фридман А.П., 1957]. Нередко, однако, отмечается отсутствие микобактерий в люмбальном пунктате при обнаружении их в цистернальной СМЖ.
Этиология острых вирусных менингитов представлена весьма широко. Наиболее частыми возбудителями вирусного менингита являются вирус эпидемического паротита и группа энтеровирусов — около 2/3 всех вирусных менингитов [Гавура В.В., 1983].
Плеоцитоз — характернейшая черта изменения СМЖ при менингитах. По числу клеток в СМЖ различают серозный и гнойный менингит. При серозном менингите число клеточных элементов в СМЖ увеличивается до 0,5—0,6-109/л, при гнойном — более 0,6109/д. Исследование СМЖ должно быть проведено не позже чем через 1 ч после ее получения.
СМЖ при гнойном менингите обычно бывает мутной: от слегка мутноватой, как бы забеленной молоком, до густо зеленой, гнойной, иногда ксантохромной. Количество форменных элементов в СМЖ колеблется в широких пределах, преобладают нейтрофилы. У многих больных уже в первые сутки заболевания цитоз достигает 12—30-ЮУл [Зинченко А.П., 1986]. Плеоцитоз и его характер отражают остроту воспалительного процесса в оболочках мозгах, а в дальнейшем его динамику. Благоприятное течение гнойного менингита сопровождается уменьшением относительного числа нейтрофилов в СМЖ и увеличением относительного содержания лимфоцитов [Фридман А.П., 1957]. Встречаются случаи гнойного менингита с типичной клинической картиной и сравнительно небольшим плеоцитозом, что, по-види- мому, связано с возникающей частичной блокадой субарахноидального пространства [Макаров А.Ю., 1984]. Отчетливой корреляции между выраженностью плеоцитоза и тяжестью заболевания может не выявляться [Цукер М.Б., 1975J.
Содержание белка в СМЖ при гнойном менингите обычно повышено до 0,6—10 г/л и уменьшается по мере санации ликвора. Количество белка и цитоз чаще всего увеличиваются параллельно, но в отдельных случаях при высоком цитозе уровень белка остается нормальным. Большое содержание белка в СМЖ чаще встречается при тяжелых формах гнойного менингита, протекающих с синдромом эпендидимита, а наличие его в высоких концентрациях в период выздоровления указывает на внутричерепное осложнение (блок ликворных путей, дуральный выпот, абсцесс мозга). Сочетание низкого плеоцитоза с высоким содержанием белка — особенно неблагоприятный прогностический признак.
Гнойные менингиты характеризуются значительным изменением биохимических показателей СМЖ. У большинства больных с первых дней болезни отмечается снижение глюкозы в СМЖ (ниже 3 ммоль/л); при летальных исходах содержание глюкозы снижается до следовых концентраций. Снижение содержания глюкозы в СМЖ (lt; 2,2 ммоль/л) наблюдается у 60 % больных, а отношение уровня глюкозы в СМЖ к таковому в крови у 70 % больных составляет менее 0,31 [Tunkel A.R., Scheld W.M., 1996]. Увеличение содержания глюкозы почти всегда является прогностически благоприятным признаком.
В развитии менингококкового менингита при исследовании СМЖ можно проследить несколько стадий. Сначала наблюдается повышение внутричерепного давления, затем в ликворе появляется нейтрофильный маловыраженный цитоз, и только позднее отмечаются типичные для гнойного менингита изменения. В связи с такой стадийностью развития менингококкового менингита СМЖ, исследованная в первые часы болезни, у 24,7 % больных бывает нормальной [Лобзин В.С., 1983]. В дальнейшем течении заболевания при недостаточно энергичных лечебных мероприятиях могут наблюдаться гнойный вид СМЖ, высокий нейтрофильный плеоцитоз до 20-1 (Г/л и выше (в среднем 2—3109/л), повышение содержания белка до 1,0—16,0 г/л. Содержание белка в СМЖ соответствует тяжести состояния больного. Наиболее высоких цифр его концентрация достигает у больных, находящихся в коматозном состоянии [Лобзин В.С. и др., 1976]. Под влиянием лечения нейтрофильный плеоцитоз уменьшается и переходит в лимфоцитарный.
При туберкулезном менингите СМЖ прозрачна, бесцветна или слегка опалесцирует. Плеоцитоз колеблется в широких пределах (от 50-106/л до 3-109/л), в зависимости от стадии заболевания, составляя к 5—7-му дню болезни 100—300Ю6/л. При отсутствии этиотропного лечения число клеток в СМЖ постепенно нарастает от начала до конца заболевания. Наблюдается, однако, и внезапное уменьшение числа клеток в СМЖ после повторной люмбальной пункции, произведенной спустя 24 ч после первой пункции [Фридман А.П., 1957]. Плеоцитоз с самого начала заболевания носит преимущественно лимфоцитарный характер. Однако нередко в начале болезни в СМЖ выявляется смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз, что считается более типичным для миллиарного туберкулеза с обсеменением мозговых оболочек. В составе цитограммы могут встречаться плазматические клетки, макрофаги, трансформированные лимфоциты. Большое количество моноцитов и макрофагов в СМЖ свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания [Kolmel Н., 1979]. «Пестрота» клеточного состава, когда наряду с явным преобладанием лимфоцитов встречаются нейтрофилы, моноциты, макрофаги и гигантские лимфоциты, является характерным для туберкулезного менингита (Schineider Е. et al., 1979].
Общее содержание белка в СМЖ при туберкулезном менингите обычно всегда повышено до 2—3 г/л, причем белок увеличивается до появления плеоцитоза и исчезает после значительного его уменьшения, т.е. в первые дни заболевания характерна белково-клеточная диссоциация [Фридман А.П., 1971]. Для современных атипичных форм туберкулезного менингита характерно отсутствие типичной бел ково-клеточной диссоциации [Бондарев Л.С., Растунцев Л.П., 1986].
При туберкулезном менингите рано выявляется снижение концентрации глюкозы в СМЖ до 0,83—1,67 ммоль/л и ниже [Дубинина Г.Н. и др., 1979]. У части больных отмечается снижение в СМЖ содержания хлоридов.
При серозных менингитах вирусной этиологии СМЖ прозрачна или слегка опалесцирует. В ней отмечается небольшой плеоцитоз (от нескольких десятков до сотен и редко до 1—2109/л и выше) с преобладанием лимфоцитов [Макаров А.Ю., 1958]. У части больных в начальной стадии заболевания могут преобладать нейтрофилы, что характерно для более тяжелого течения заболевания и менее благоприятного прогноза. Концентрация общего белка в СМЖ обычно нормальная или умеренно повышена до 0,6—1,6 г/л [Макаров А.Ю., 1984]. У части больных выявляется сниженная концентрация белка, обусловленная гиперпродукцией ликвора.