3.1. Основы и цели
Нарушения внимания и гиперактивность, согласно новым результатам психопатологического исследования, ориентированного на развитие (Kusch amp; Petermann, 1996), представляют собой не столько преходящие нарушения, сколько долговременные проблемы, продолжающиеся в течение всей жизни. Хронические нарушения (см. обзор: Naumann, 1996) наблюдаются вплоть до позднего подросткового возраста. В то время как примерно у 26% ранее гиперактивных детей в подростковом возрасте развивается антисоциальное и агрессивное поведение, то нарушения поведения диагностируются примерно у 60% молодых людей (Barkley, Fischer, Edelbrock amp; Smallish, 1990). К долговременным последствиям детской гиперактивности причисляют также более серьезное злоупотребление алкоголем и наркотиками, беспокойство, более частую смену мест работы, автодорожные происшествия и супружеские проблемы, а также повышенную опасность суицида (Henker amp; Wahlen, 1989). Особенно неблагоприятен прогноз при комбинации нарушений внимания и гиперактивности, а также агрессивности и/или расстройств научения, встречающихся почти у 50% детей (Barkley, Fischer, Edelbrock amp; Smallish, 1990).
Для планирования интервенции прежде всего необходимо установить взаимосвязи между агрессивностью, гиперактивностью и расстройствами научения и внимательно проанализировать процесс развития нарушения. Если налицо неблагоприятная и предрасполагающая к делинквентному поведению в подростковом возрасте комбинация агрессивности и гиперактивности, то для терапии агрессивных детей рекомендуются методы, описанные в предыдущем разделе.
3.2. Конкретные подходы
При терапии детей с нарушением внимания лучше всего себя зарекомендовали поведенческие техники, тренинг самоинструктирования, методы релаксации и медикаментозная терапия (см. раздел 8 данной главы). Принимая во внимание большое количество нарушенных сфер функционирования, в настоящее время рекомендуют использовать мультимодальные методы, например комбинации фармакотерапии, поведенческой терапии, школьного консультирования и консультирования родителей (Dopfner, Lehmkuhl amp; Roth, 1996).
Тренинг самоинструктирования — это когнитивно-поведенческая интервенция, разработанная в 70-е годы (Meichenbaum amp; Asarnow, 1979). Целью этих форм интервенции является улучшение способностей к самоконтролю и рефлексивных стратегий решения проблем ребенка, чтобы тем самым повысить регуляцию поведения. Ребенок должен научиться концентрировать внимание, контролировать импульсы и планировать действия при решении задач. На модели «думающего вслух» психотерапевта ребенок учится тому, как можно постепенно решить эти проблемы. Психотерапевт, являющийся моделью, особенно выделяет следующие этапы решения проблемы, чтобы ребенок перенял их как внутренние вербализации:
- значение определения проблемы (Что здесь происходит?);
- направление внимания на аспекты проблемы (С чем у меня проблемы?);
- обдумывание и взвешивание различных возможностей решения (Что я могу сделать?);
- оценка правильности решения и коррекция ошибок (Что мне удалось, а что нет? Что я должен еще сделать?);
- подтверждение собственного успеха (Это у меня здорово получилось!).
К сожалению, до сих пор не удалось убедительно эмпирически подтвердить клиническую эффективность метода самоинструктирования. Когнитивные способности при этом не повышаются, школьная успеваемость не улучшается, а гиперактивное поведение редуцируется лишь ненадолго (Dopfner, 1996). Согласно одному метаанализу (Saile, 1996), успех достигается прежде всего в областях, которые лежат очень близко к содержанию тренинга. Стабильное улучшение в решении задач возникает тогда, когда социальное окружение ребенка (родительский дом, школа) соответствующим образом проинструктировано и поддерживает реализацию целей тренинга в повседневной жизни. Стратегии самоинструктирования, по-видимому, эффективны, если техники тренируются не только на простых задачах, но и постепенно переносятся на большое число социальных, релевантных для школы и значимых для ребенка проблемных ситуаций (Saile, 1996).
В немецкоязычных странах также существует обширный комплекс тренингов, включающий и другие элементы (например, тренинг «родители и ребенок», Eltern-Kind-Training) (Dopfner et al., 1998). Тренинг состоит из трех компонентов, методы которых представлены в табл. 39.2.2.
Таблица 39.2.2. Терапевтическая программа для детей с гиперкинетическим или оппозиционным проблемным поведением (Therapieprogramm fur Kinder mit hyperkinetischem oder oppositionellem Probemverhalten, THOP; Dopfner et al., 1998)
Целевая группа
Дети в возрасте от трех до двенадцати лет с гиперкинетическими расстройствами или с оппозиционным поведением.
Компоненты
- Программа «родители и ребенок» с центрированной на семье интервенцией (в основном нацеленной на родителей) и с центрированной на ребенке интервенцией (в основном нацеленной на ребенка).
- Интервенция в детском саду / школе.
- При гиперкинетических расстройствах возможна комбинация с фармакологическим лечением.
Программа «родители и ребенок»
20 составляющих, которые комбинируются друг с другом в зависимости от индивидуальной проблематики и объединены в шесть тематических блоков:
- Определение проблемы, составление концепции расстройства и планирование терапии.
- Содействие позитивным взаимодействиям между родителями и ребенком и отношениям между родителями и ребенком.
- Педагогически-терапевтическая интервенция для редукции импульсивного и оппозиционного поведения.
- Жетонная система, наказание, заключающееся в исключении подкрепляющего стимула в ответ на определенную реакцию (response-cost) и исключение позитивного подкрепления (time out).
- Интервенция при специфических поведенческих проблемах (например, игровой тренинг, тренинг домашних заданий, тренинг самоинструктирования и самоуправления).
- Стабилизация достигнутого эффекта.
Для детей дошкольного возраста, т. е. возраста, в котором чаще всего начинаются нарушения, была разработана специфическая терапевтическая концепция (см. Dopfner amp; Sattel, 1992; Dopfner, 1996). Эта концепция повышения интенсивности игр и занятий, а также выносливости делится на пять фаз: основу образует формирование позитивных и прочных отношений с ребенком. Вторая фаза представляет собой наблюдение за ребенком в по-разному структурированных игровых ситуациях, что позволяет определить необходимые интервенционные подходы. Затем на основе этих наблюдений посредством поведенческих техник и элементов тренинга самоинструктирования целенаправленно формируется поведение, связанное с интенсивными занятиями, которое стабилизируется в четвертой фазе и переносится в пятой фазе на все более сложные повседневные ситуации. Проведенный анализ единичных случаев подтвердил эффективность отдельных компонентов терапии (Dopfner amp;Sattel, 1992).
Чтобы достичь стабильного, генерализованного на различные ситуации эффекта, тренинг с гиперактивными детьми необходимо проводить в течение долгого времени, дополнять его тренингом родителей и исходить из различных, значимых для ребенка ситуаций. При этом речь должна идти о естественных требованиях к ребенку (см. Henker amp; Wahlen, 1989; Saile, 1996). Имеющиеся терапевтические исследования, к сожалению, демонстрируют серьезные недостатки. Так, до сих пор лишь немногие терапевтические исследования привлекают тренинговые комплексы, которые соответствуют индивидуальным требованиям детей, находящихся на разном уровне психологического развития, или детей разного возраста. Гиперактивные и невнимательные дети показывают во время терапии различные проблемы, некоторые из которых изначально связаны с их нарушением, а другие связаны с требованиями, предъявляемыми детям при когнитивном тренинге. Зачастую сначала необходимо сформировать навыки, а затем уже использовать подходы самоконтроля. Часто речь идет о недостатке социальных навыков, который возникает из уже упомянутой во введении коморбидности агрессии и гиперактивности. В настоящее время активно обсуждаются возможности фармакотерапии для лечения такой коморбидности (Dopfner et al., 1996; Schmidt amp; Brink, 1995), на которых мы более подробно остановимся в 8 разделе этой главы.