4.1. Основы и цели
Под тревожными расстройствами в детском и подростковом возрасте понимаются такие расстройства, при которых возникает страх перед специфическими ситуациями (= тревожное расстройство, вызванное разлукой, избегание контактов), а также такие, при которых страх касается самых разнообразных ситуаций (например, сверхтревожность). Мы ограничимся в основном рассмотрением сверхтревожности, так как она, во-первых, включает в себя и остальные специфические формы тревоги, а во-вторых, предъявляет более серьезные требования к терапевтической интервенции. Дети с этим расстройством характеризуются еще и как социально неуверенные, поскольку они часто становятся чрезмерно тревожными в социальных ситуациях и ситуациях, в которых оценивается их успешность. С диагностической и терапевтической точек зрения очень важно различать детей с социальной тревогой, возникающей из-за недостатка социальных навыков, и тревожных детей с хорошими социальными навыками, но у которых есть проблемы с учебой (Odem amp; Deklyen, 1989; Petermann amp; Petermann, 1996b). В первом случае речь идет о нарушении развития, а во втором — о нарушении поведения.
Ниже мы ограничимся рассмотрением нарушений поведения, т. е. социально неуверенных детей с хорошими навыками и желающих вступить в социальный контакт, но у которых развились различных страхи на основе неприятного, болезненного опыта контакта со сверстниками. Впоследствии у них могут возникнуть социальные дефициты, которые снова могут привести к социальной изоляции. Социальные дефициты, изоляция и страхи во многих случаях связаны со страхом перед школой, так как школьные ситуации, например, вызов к доске или экзамены, становятся из-за общественной оценки социальными ситуациями, вызывающими страх. Это может в конечном итоге породить проблемы с учебой и низкую успешность. Большинство психологических мероприятий для социально неуверенных детей сводится к комплексному тренингу развития социальных навыков (см. Petermann amp; Petermann, 1996b). Дети должны освоить с помощью тренинга основные принципы социального взаимодействия, за счет которых они смогут вести себя во многих ситуациях социально приемлемо (Asher amp; Hymel, 1986).
4.2. Конкретные подходы
Стабильных изменений при этих расстройствах также можно достичь только благодаря комплексным тренингам (Michelson amp; Mannarino, 1986). Такой подход изменяет процесс взаимодействия, поскольку в ролевых играх тренируются новые способы поведения, закрепляющиеся затем при их реализации в повседневной жизни. Комплексные тренинги включают в себя работу в группе сверстников и в родительском доме. За счет своей широты эти тренинги необычайно гибкие и могут ориентироваться не только на симптомы, но и «подстраиваться» под конкретные проблемы ребенка. Петерманн и Петерманн (Petermann amp; Petermann, 1996b) разработали комплексный тренинг, с помощью которого можно достичь многих целей, комбинируя индивидуальный и групповой тренинг (см. табл. 39.2.3). Тренинг предусмотрен для социально неуверенных детей дошкольного и младшего школьного возраста и может использоваться и в профилактических, и в терапевтических целях. Лонгитюдные исследования показали, что стабильный эффект сохраняется и через два года (см. Petermann amp; Walter, 1989); это справедливо и для детей с множественными нарушениями (например, речевыми нарушениями).
Таблица 39.2.3. Цели индивидуального и группового тренинга для социально неуверенных детей (Petermann amp; Petermann, 1996b)
Индивидуальный тренинг
- Осознание социальной тревоги и неуверенности
- Повышение чувствительности к восприятию процесса взаимодействия
- Рефлексия ожиданий относительно поведения других
- Рефлексия собственных социальных страхов или социальной неуверенности
- Формирование критериев для оценки социального поведения
- Формирование альтернативных способов поведения
Групповой тренинг
- Проявление позитивных чувств и радости
- Осуществление собственных требований и осознание требований других
- Способность устанавливать контакт; умение воспринимать критику и адекватно ее перерабатывать
- Достижение адекватного самоутверждения - Понимание социального контекста
- Проявление негативных чувств и умение высказывать критические замечания
Иногда используют также (например, Asher amp; Hymel, 1986) так называемые «наставнические» стратегии, состоящие из трех этапов. На первом этапе наставник (учитель) инструктирует ребенка, каким образом он, например, может кооперироваться с другими; после этого ребенок тренирует это поведение во время игрового сеанса с одним из одноклассников. На третьем этапе это поведение практикуется в естественной ситуации со сверстниками; наставник (учитель) при этом комментирует и оценивает реализуемое поведение. Наряду с кооперацией рекомендуется (Asher amp; Hymel, 1986) таким же способом тренировать соучастие, коммуникацию и поиск поддержки в классе. Для тренинга были выбраны дети, которые из-за своего социометрического статуса и поведения сильнее всего отвергались одноклассниками. Принцип стратегий социального «наставничества» основывается на трех элементах социального научения:
- поведенческие стратегии передаются с помощью вербальных инструкций и реализуются в ролевых играх;
- предоставляется возможность тренировки приобретенных навыков в ходе группового тренинга со сверстниками;
- дается задание использовать эти навыки в повседневной жизни, достигнутые успехи оцениваются тренером (учителем).
Правда, этот тренинг с пятью 30-минутными тренировками относительно короток, особенно для лечения детей с тяжелыми нарушениями. Иногда в качестве подкрепляющих стимулов используются взрослые (Odem amp; Deklyen, 1989), которые хвалят ребенка и уделяют ему особое внимание, если социальный обмен прошел успешно. При этом взрослые концентрируют свое внимание на определенных социальных аспектах, таких как зрительный контакт, улыбка и т. п., и целенаправленно подкрепляют это поведение. При этом тренировка поведения должна происходить в определенной последовательности; его можно подкреплять систематически или в начале, или в конце социального взаимодействия. В этом подходе (Odem amp; Deklyen, 1989) большая роль отводится также сверстникам как медиаторам; для этого привлекаются социально компетентные дети, которые содействуют социальному поведению своих неуверенных соучеников, ориентируют на них свое поведение и часто общаются с ними.