8.1. Основы и цели
Использование фармакотерапии для лечения нарушений поведения долгое время критиковалось из-за того, что ее воздействие кратковременно и индивидуально и нельзя прогнозировать долговременный эффект (см. Henker amp; Wahlen, 1989). При этом чаще всего называют следующие серьезные недостатки фармакологического лечения детей:
- серьезная опасность возникновения зависимости от лекарств или стремления решать поведенческие проблемы исключительно с их помощью;
- существенные проблемы терапевтического сотрудничества (около двух третей детей принимают лекарство нерегулярно, см. Henker amp; Wahlen, 1989; Perrez amp; Burckhardt, 1987);
- более частое возникновение парадоксальных эффектов, чем у взрослых.
Поэтому медикаментозное лечение в детском и подростковом возрасте должно очень тщательно планироваться и применяться вместе с психотерапевтическими мероприятиями (например, детской поведенческой терапией). Такая комбинация поведенческой терапии с фармакотерапией может быть наиболее эффективной. Согласно Шмидту и Бринку (Schmidt amp; Brink, 1995), фармакотерапия может использоваться как дополнительная подготовка к поведенческой терапии, как ее поддержка или как средство стабилизации ее эффекта (см. табл. 39.2.5). Так, например, ребенка с ярко выраженным страхом перед разлукой можно подготовить к систематической десенсибилизации и техникам самоконтроля, используя предварительно медикаментозное лечение, которое редуцирует тревогу и напряжение. Чтобы поддержать эффективность поведенческой терапии аутичных детей, можно использовать лекарственные препараты для уменьшения сильного аутоагрессивного или стереотипного поведения. Можно стабилизировать долговременный успех терапии гиперактивных детей, повышая степень самоконтроля и самоэффективности за счет комбинации когнитивных методов с терапией стимуляторами.
Таблица 39.2.5. Обзор механизмов воздействия комбинированной поведенческой терапии и фармакотерапии (изменено по Schmidt amp; Brink, 1995)

Подготовка к поведенческой терапии	Поддержка поведенческой терапии	Стабилизация эффекта поведенческой терапии
Снижение интенсивности поведения	Снижение интенсивности поведения	Улучшение регуляции поведения и самоконтроля
Улучшение регуляции поведения и самоконтроля	Снижение частоты проявления поведения	Снижение частоты проявления поведения или профилактика рецидивов
Редукция тревоги и напряжения	Редукция тревоги и напряжения	Усиление самоэффективности

Чаще всего фармакотерапия применяется для воздействия на гиперактивность и аутизм, поэтому ниже мы рассмотрим эти расстройства.
Как сообщается в одном обзоре (Dopfner, Lehmkuhl amp; Roth, 1996), фармакотерапия с большим успехом применяется при гиперактивности. Согласно исследованиям, эффект фармакотерапии при агрессивности и социальной уверенности довольно противоречив и кратковремен (см. Campbell amp; Spencer, 1988; Essau amp; Petermann, 1996). Фармакологическое лечение агрессивных и гиперактивных детей, которым не помогли психотерапевтические мероприятия, тоже зарекомендовало себя как успешное (см. Speltz, Varley, Peterson amp; Beilke, 1988). Применение фармакологически активных веществ должно быть внимательно рассмотрено с точки зрения неврологически-психологических зависимостей. Лечение химически активными веществами лишь тогда является целесообразным, когда (исходя из специфической неврологической гипотезы) можно точно установить наличие психологического эффекта.
8.2. Конкретные подходы
8.2.1. Фармакологическое лечение гиперактивности
Уже начиная с 60-х годов известно, что психостимуляторы, т. е. вещества, активизирующие ЦНС, оказывают парадоксальное воздействие на нарушения поведения. Парадоксальным этот эффект называется потому, что стимуляторы (главным образом метилфенидат, торговое название — риталин) производят успокаивающий эффект на гиперактивных детей, что идет вразрез с их обычным воздействием. Новейшие исследования сообщают, что лечение стимуляторами успешно примерно у 70-90% подростков, причем прежде всего это проявляется в редукции ядерных симптомов, таких как моторное беспокойство и нарушения внимания. Раппорт и др. (Rapport et al., 1994) даже сообщают о нормализации внимания и поведения в школе у 78% детей, прошедших лечение. У детей младше 5 лет показатель позитивных результатов составил около 50% (см. также обзоры Barkley, 1990; Dopfner, Lehmkuhl amp; Roth, 1996). На побочные эффекты существуют противоположные точки зрения: в то время как некоторые авторы (например, Perrez amp; Burkhard, 1987) настоятельно предупреждают о возникновении побочных эффектов (например, расстройство сна, потери аппетита и головных болей) в случае продолжительного приема лекарств и высокой дозировки, другие (например, Dopfner et al., 1996) считают такую опасность незначительной. Появление тика, который может обостриться из-за приема стимуляторов, является опровержением последнего высказывания. В этой связи достойно внимания и мнение группы соавторов (Brown, Borden, Wynne, Spunt amp; Clingerman, 1987) о том, что при фармакотерапии нужно исходить из намного более низкой готовности ребенка к терапии, чем при психотерапии, где личный контакт между психотерапевтом и ребенком намного интенсивнее.
В качестве позитивного эффекта фармакотерапии следует прежде всего назвать улучшение способности к концентрации внимания, уменьшение импульсивности, а также улучшение школьной успеваемости и редукцию гиперкинетического и импульсивного поведения, а также улучшение социальной интеракции (Henker amp; Wahlen, 1989; Rapport, Denney, DuPaul amp; Gardner, 1994).
Сравнительные исследования фармакотерапии и психологических мероприятий при гиперактивности показывают, что при фармакотерапии школьная успеваемость не улучшается, но создаются благоприятные предпосылки для этого улучшения, поскольку повышается выносливость и тщательность выполнения заданий (см. Douglas, 1989). Стимуляторы влияют на некоторые фундаментальные когнитивные процессы, например на внимание и память, однако они ни кратковременно, ни долговременно не изменяют мотивацию и установки к учебе и не могут компенсировать отсутствующие навыки (Henker amp; Wahlen, 1989). Таким образом, хотя фармакотерапия и эффективна при лечении гиперактивных детей, ее эффект скорее кратковременный; так, например, эффект после приема небольшой дозы метилфенидата длится от 30 минут до 5 часов.
Поэтому больших терапевтических успехов сегодня ожидают скорее от мультимодального лечения, т. е. от комбинации стимуляторов и поведенческой терапии. Однако во многих исследованиях превосходство мультимодальной интервенции над исключительно терапией стимуляторами было признано весьма незначительным (Gittelmann-Klein amp; Abikoff, 1989; Ialongo et al., 1993). Правда, если рассматривать долговременную эффективность, то преимущество комбинированной интервенции становится очевидным. Для достижения максимальной терапевтической эффективности Депфнер (Dopfner, 1996) предлагает последовательно использовать различные терапевтические стратегии, индивидуально подобранные в каждом конкретном случае. В зависимости от того, как сильно генерализовано проблемное поведение ребенка, проявляется ли оно и дома, и как быстро должно быть достигнуто уменьшение симптоматики, чтобы, например, это не отразилось на посещении школы, необходимо дифференцированно использовать тренинг самоинструктирования, лечение стимуляторами и/или тренинг родителей. Использовать лечение стимуляторами первым показано (Dopfner et al., 1996) в том случае, если имеется тяжелая, выходящая за рамки конкретной ситуации симптоматика и обстоятельства требуют как можно более быстрой ее редукции. Но стабильного улучшения поведения можно достичь, только сформировав у ребенка новое поведение, недостающие навыки и изменив окружающие условия в школе и в родительском доме. При лечении дошкольников на переднем плане должны стоять тренинг родителей, интервенция в детском саду и игровые тренинги (Dopfner et al., 1996). Медикаментозная терапия должна использоваться лишь в том случае, если другие методы не принесли желаемого успеха.
8.2.2. Фармакологическое лечение аутизма
Согласно обзору Куша и Петерманна (Kusch amp; Petermann, 1991), 25% всех аутичных детей, как и 75% аутичных подростков, проходят фармакологическое лечение, причем применяются лекарства самого различного рода. По причине комплексного характера этого расстройства, больших индивидуальных различий детей и множественных неврологических нарушений существует лишь несколько лекарств, которые успешно применяются для лечения аутичных детей (новый обзор о современном уровне знаний см. у McDougle, Price amp; Volkmar, 1994). И если лечение седативными средствами, стимуляторами, антидепрессантами и витаминами является неэффективным, парадоксальным или эффективным только в некоторых случаях, то более многообещающим кажется лечение нейролептиками и блокаторами серотонина, например кломипрамином и флувоксамином (см. Lewis, 1996; McDougle, Price amp; Volkmar, 1994).
Часто эффективно можно воздействовать только на некоторые симптомы и определенные подгруппы аутичных детей. Так, с помощью блокаторов серотонина можно уменьшить, прежде всего, навязчивое или стереотипное поведение детей. Аутичные взрослые, прошедшие лечение селективным блокатором серотонина флувоксамином, согласно современным исследованиям демонстрируют менее агрессивное, импульсивное и стереотипное поведение (Sheman, 1995). Надежда, что благодаря антагонистам опиатов, таких как налтрексон, можно успешно уменьшать саморазрушающее поведение, в соответствии с новыми эмпирическими данными не подтвердилась (Lewis, 1996). Нейролептики выделяются благодаря своему одновременному воздействию на многие «психотические» симптомы, не устраняя, правда, их причины (см. Holm amp; Varley, 1989; Kusch amp; Petermann, 1991). Так, нейролептик галоперидол воздействует на два симптома аутистического расстройства, а именно на неконтактность и стереотипное поведение. Комбинация галоперидола и поведенческого тренинга при лечении эхолалии, нарушений коммуникации и сниженной речевой активности аутичных детей оказалась эффективнее, чем поведенческая терапия или фармакотерапия, применяемые по отдельности (см. Campbell amp; Spencer, 1988). При продолжительном применении галоперидола повышаются показатели интеллектуальных тестов. В любом случае, чтобы избежать негативных побочных эффектов, например дискинезии, необходимо придерживаться низкой дозировки.
Экспериментальные исследования лечения нейролептиками показали, что особенно хороших результатов у аутичных детей с такими симптомами, как гиперактивность, агрессивность, низкая толерантность к фрустрации и нарушения внимания, можно достичь при использовании галоперидола (см. Kusch amp; Petermann, 1991). Как обнаружили Кемпбелл и Спенсер (Campbell amp; Spencer, 1988), наиболее эффективны комбинации медикаментозного лечения и поведенческой терапии. К сожалению, контролируемые исследования эффективности психофармакологических препаратов и их показания для совместного использования с психотерапией для лечения аутичных детей очень редки!