Для достижения клинического эффекта оптимальной дозой трансфузии считается 5хЮ10/м2 зрелых, полноценных гранулоцитов (Nusbacher J. et al., 1977). Обычной и достаточно эффективной ежедневной дозой является 1,5— 2,Ох Ю10 гранулоцитов.
Лейкоконцентрат следует использовать не позднее суток с момента его заготовки и по возможности переливать реципиенту как можно раньше в медленном темпе, так как гранулоциты in vitro быстро теряют свои биологические свойства; при обычных условиях хранения консервированной цельной крови они не способны к фагоцитозу уже через 48 ч.
Так как КЛ при всех способах получения в той или иной мере «загрязнен» эритроцитами, остаются требования к совместимости крови донора и реципиента по антигенным системам АВО и Rh. У несенсибилизированных реципиентов считается возможным ограничиться совместимостью по этим факторам, однако, для больных, получавших ранее многократные трансфузии крови или ее компонентов, рекомендуется подбор доноров по лимфоцитотоксическому, гранулоцитотоксическому тестам и вариантам реакции лейкоагглютинации.
Несовместимость по системам HLA, NA-NB и другим антигенам грануло- цитов может служить причиной посттрансфузионных реакций негемолитического типа, заключающихся в повышении температуры, ознобе, одышке, сердцебиении, стеснении в груди, слабости, иногда развивается коллапс в первые часы после переливания несовместимых клеток. Отсутствие эффекта от трансфузий наблюдается вследствие быстрого разрушения перелитых лейкоцитов. Имеются указания на появление антигранулоцитарных антител, начиная с 6-ой гемотрансфузии, нарастающее при последующих переливаниях (Е.А. Зотиков и др.). Предполагают, что HLA-антитела могут оказывать неблагоприятное действие на способность гранулоцитов к фагоцитозу (Danlke М. et al., 1980). Концентраты лейкоцитов, получаемые из крови 15—20 здоровых доноров, должны, по данным Н.С. Пушкарь, А.М. Белоус (1981), быстро и интенсивно повышать степень сенсибилизации реципиента, так как возможность одновременного присутствия в таких концентратах сходных антигенов гистосовместимости возрастает. Целесообразность учета соответствия донора и реципиента по этим антигенам отмечают и другие авторы, не нашедшие прямой зависимости результатов трансфузий гранулоцитов от этого соответствия или наличия антилейко цитарных антител (Goldman J., 1977). При осуществлении длительной гемотерапии считается, что требования, предъявляемые к донорам лейкоцитов, должны быть близки требованиям к донорам костного мозга.
В реальных условиях иммунологическая сторона проблемы может быть практически решена путем использования лейкоцитов, полученных от одного донора, идентичного или близкого реципиенту по антигенным детерминантам. Поиски донора обычно ведутся среди здоровых близких родственников. Но даже если такой донор имеется, возможности изъятия у него гранулоцитов, как указывалось ранее, не беспредельны: один донор не может компенсировать дефицит гранулоцитов и тромбоцитов у реципиента с тяжелой гемодепрессией. В результате врачу приходится пренебрегать указанными иммунологическими ограничениями, привлекая других доноров. Так как пока невозможно повсеместное использование дорогостоящего фракционирования крови на сепараторах, продолжается заготовка концентратов гранулоцитов из отдельных доз консервированной крови многих доноров.
Общие принципы тоансфузионной терапии КЛ в педиатрии существенно не отличаются от взрослых, у новорожденных гранулоциты применяются чаще.
По данным опроса, проведенного Американской Ассоциацией банков крови (ААВВ) в 1986 г. (Phillips Н.), трансфузии КЛ применяли в 72% детских госпиталей США и только в 27% госпиталей общего профиля для взрослых. КЛ методом лейкоцитафареза на сепараторах получали в 30% госпиталей и из лейкотромбоцитарного слоя отдельных доз консервированной крови — в 18%.
В 70—80-е годы изучению терапевтической роли КЛ в педиатрии было посвящено большое количество исследований. Данные последних лет (Наше Н.,

1991. свидетельствовали о лечебной эффективности трансфузий КЛ у больных детей с нейтропениями и бактериальными инфекциями. Исследователи подчеркивали сложности получения терапевтических доз КЛ, так как для достижения положительного лечебного эффекта необходимо использование адекватных количеств клеток — не менее 1* 109 полиморфноядерных лейкоцитов на 1кг массы тела маленьких детей и 2—3* 109 клеток/кг у детей старшего возраста; сообщалось и о побочных реакциях трансфузий КЛ, в частности, о легочных реакциях с летальным исходом у больных, получавших гранулоциты в комбинации с амфотерицином В (Wright D. et al., 1981).

В последнее время определилась тенденция к сокращению числа трансфузий КЛ. Это связывают с трудностями получения больших количеств грануло- цитов, достаточных для достижения клинического эффекта, и риском транс- фузионных реакций — при недостаточно убедительном потенциальном эффекте (Schiffer С. et al., 1979), а также наличием альтернативных средств борьбы с инфекциями, в том числе антибиотиков (Martin-Vega С., 1993). Наряду с этим, приверженцы этого метода трансфузионной терапии ее продолжают.
Показаниями к трансфузии гранулоцитов у детей педиатры считают (Schiffer С.):

• тяжелая нейтропения (число полиморфноядерных лейкоцитов lt; 0,2х 109/кг);
• документированный качественный дефект нейтрофилов;
• документированная бактериальная инфекция различной степени выраженности (в том числе сепсис новорожденных), не поддающаяся антибиоти- котерапии.

При бактериальной инфекции поводом к применению трансфузий гранулоцитов у детей служат тяжелые инфекции , сепсис и ухудшение клинического статуса больного, несмотря на оптимальную антимикробную терапию в течение 48 ч.
Пока нет исследований, убедительно доказывающих эффективность трансфузий гранулоцитов при грибковых инфекциях, хотя некоторые экспериментальные данные свидетельствовали о возможном получении положительного эффекта в случаях, резистентных к противомикробной терапии (Schiffer С., 1990; Slichter Sh., 1988; Ruthl R. et al., 1978).
Большинство детей с острыми лейкозами или другими гемобластозами практически редко нуждаются в трансфузиях гранулоцитов, так как периоды тяжелой костномозговой депрессии обычно довольно коротки, а ответ на антибиотики удовлетворительный или хороший. Однако у реципиентов трансплантации костного мозга или у больных, подвергаемых второй и последующим курсам индукционной терапии, могут быть периоды глубокой нейтропении, когда трансфузии гранулоцитов могут оказаться полезными. По мнению Hume Н. (1991), рост смертности от инфекции у потенциально курабельных больных в период тяжелой, но временной нейтропении служит основанием для возможного увеличения объема трансфузионной терапии КЛ.
С начала 60-х годов относительно широко в гематологических клиниках применялся еще один способ получения больших количеств гранулоцитов от одного донора. Имеется в виду выделение лейкоцитов из крови больных хроническим миелолейкозом (ХМЛ). Такая лейкоцитная масса использовалась при лейкопениях у пациентов, страдающих гемоблостозами (Ф.Э. Файнштейн и др. 1981; Н.Д. Хорошко, 1971; Vallejos С. et al., 1975). Круг реципиентов миелолейкозных лейкоцитов принято ограничивать онко-гематологическими больными из-за теоретически существующей возможности инокуляции лейкоза (пока такие осложнения не описаны).
Больные ХМЛ как источник гранулоцитов вызывали интерес прежде всего в связи с достаточной легкостью получения от них значительно больших количеств этих клеток, чем от здоровых доноров. Лейкоциты из крови больных ХМЛ можно выделять как с помощью автоматического сепаратора крови, из отдельных доз консервированной крови, а также методом седиментационного лейкоцитафереза, с помощью коллоидных веществ. На сепараторе клеток крови типа «Аминко» за процедуру удавалось получать до 6х10и/л, а иногда и более ядросодержащих клеток (С.А. Байдурин, Н.Д. Хорошко). Седиментаци- онному лейкоцитаферезу подвергали кровь больных, имеющих уровень лейкоцитов крови более 100х109/л (Bussel A. et al., 1975).
Зрелый нейтрофильный гранулоцит больного ХМЛ отличается от аналогичной здоровой клетки: снижена активность щелочной фосфатазы вплоть до ее полного отсутствия, что является маркерным признаком, существенно изменены липидный и углеводный обмены, снижено содержание гликогена в зрелых клетках. Предполагалось, что в организме больных ХМЛ отсутствуют экстрацеллюлярные факторы, индуцирующие активность щелочной фосфатазы гранулоцитов (Schiffer С., 1979).После переливания и циркуляции у реципиентов, не страдающих ХМЛ, гранулоциты больных ХМЛ с типично низкой активностью щелочной фосфатазы заметно увеличивали ее. Результаты исследований функционального состояния нейтрофилов при ХМЛ неоднозначны. Приводились данные о снижении их активности во всех фазах фагоцитоза в течение всего заболевания (Hakim J., 1975; Grange М. et al., 1976). Другие авторы (Goldman J. et al., 1973; Rosner F. et al., 1970) не находили существенных различий в фагоцитарной способности нормальных и миелолейкозных гранулоцитов, а отмечали лишь некоторое снижение начальной скорости фагоцитоза у последних. Бактерицидная активность этих клеток по одним данным (Grange М. et al., 1976; Pinkerton, 1976) изменена не была, по другим — снижена, особенно при большом количестве лейкоцитов (более 90х Юп/л). Снижение бактерицидной активности объясняли нарушением связи азурофиль- ных гранул ХМЛ — нейтрофилов с фагоцитарной вакуолью, вследствие чего гидролитические ферменты не могли проникать в вакуоль (Maalem Н., 1976). Отмечались изменения различных показателей метаболической активности фагоцитирующих гранулоцитов, однако, указывалось, что они выявляются не у всех больных и степень их нарушения существенно различалась даже в однородной группе больных (Cramer Е. et al., 1979). Приведенные данные говорят о том, что лейкоциты больных ХМЛ имеют ряд особенностей, отличающих их от здоровых клеток, и в то же время в определенной степени они сохраняют свои функциональные свойства, в частности способность к фагоцитозу. Представления о достаточности функциональных возможностей этих клеток подтверждались сообщениями о положительном влиянии трансфузий лейкозных гранулоцитов на инфекционные осложнения при депрессиях лейкопоэза (Ф.Э. Файнштейн и др., 1969; Н.Д. Хорошко, 1971; Vallejos С. etal., 1975). Учет этих особенностей, а также относительная легкость получения этих клеток побудили использовать трансфузии лейкоцитов от больных ХМЛ в больших дозах, чем лейкоциты от здоровых доноров. Кроме того, периферическая кровь больного ХМЛ содержит меньший процент зрелых гранулоцитов, соответственно он будет меньшим и в лейкоцитной массе, что является дополнительным мотивом в пользу повышения доз.
Многие авторы рекомендовали одномоментно переливать не менее 1х 10п/м2 лейкоцитов, полученных от больного ХМЛ, причем если это условие соблюдалось, то не было достоверных различий в результатах трансфузий 0,5* 10п/м2 клеток от здоровых доноров и 1* 10п/м2от больных ХМЛ. Также не было найдено существенной разницы при переливаниях нормальных и лейкозных клеток в средних однократных дозах соответственно 1,7хЮ10/м2 и 14хЮ10/м2 (Graw R. et al., 1977). Сообщалось об успешном использовании миелолейкозных лейкоцитов в средних дозах — 12,9х Ю10/м2, 2-12хЮ10/м2 и 7-13хЮ10/м2 на трансфузию. Авторы отмечали улучшение показателей периферической крови, купирование гнойно-некротических осложнений и падение температуры в результате применения этой трансфузионной среды. Купирование лихорадки происходило в первые 12—24 ч после переливания. Отчетливое повышение уровня лейкоцитов у реципиентов начиналось обычно с 3—4 дня после трансфузии. Увеличение количества лейкоцитов в крови реципиентов непосредственно (через 1 ч) после трансфузии либо отсутствовало, либо было незначительным.
Для трансфузий использовалась лейкоцитная масса, заготовленная от больных, неполучающих в этот период цитостатической терапии, так как приходилось считаться с возможностью угнетения этими препаратами фагоцитарной и бактерицидной способностей зрелых циркулирующих гранулоцитов (Davies J. et al., 1976). Правда были исследования, не подтверждающие этого (Neuwirtova R. et al., 1976).
В настоящее время механизм действия лейкозных клеток представляется следующим. Морфологический спектр элементов периферической крови больных ХМЛ, а следовательно, полученный от них концентрат лейкоцитов приближаются к составу костномозгового пунктата. Количества колониеобразующих предшественников (КОКк) в крови больных ХМЛ могут увеличиваться в тысячи раз по сравнению с нормой (А.И. Воробьев, 1977; Т.С. Забелина, 1979). Из крови больного ХМЛ удается получить взвесь клеток с количеством КОКк, близким к содержанию их в нормальном костном мозгу (В.А. Алмазов и др., 1979; Barther R., 1982). Иногда содержащиеся в лейкозной лейкомассе родоначальные кроветворные клетки могут репопулировать в организме реципиента с образованием клонов, функционирующих до 80 и более дней (Buscard N. et al., 1979). Зрелые лейкозные гранулоциты циркулируют в кровеносном русле реципиента в пределах 6—24 ч после трансфузии. Очевидно, они быстро используются организмом реципиента для выполнения их основных функций. При использовании метода идентификации клеток по половому хроматину (Файнштейн Ф.Э. и др., 1969; Хорошко Н.Д., 1971) донорские (ХМЛ) лейкоциты удавалось обнаружить в крови реципиентов на 2—3 день после трансфузии, далее количество их возрастало, достигая максимума к 9 дню. На 22—30 день донорские лейкоциты уже не определялись в крови реципиентов. Появление в кровеностном русле реципиента зрелых донорских лейкоцитов через

2. 3 дня после трансфузии и последующее нарастание их количества может объясняться делением и дозреванием таких элементов гранулоцитопоэза, как миелоцит, промиелоцит, миелобласт, КОКк, в значительных количествах присутствующих в лейкоцитной массе, полученной от больного ХМЛ. Правда обычно эти клетки не были способны к длительному самоподдержанию перелитого пула, он сравнительно быстро истощался за счет перехода указанных клеток в непролиферирующие формы, тем не менее это свойство лейкозной лейкоцитной массы можно расценивать как выгодное, дающее известные преимущества перед лейкомассой от здоровых доноров (Glasser L., 1979).

Репопуляции лейкозных клеток способствует угнетение иммунных реакций реципиента. Естественно, повышение дозы переливаемых клеток и тщательный подбор совместимого донора по антигенным детерминантам будут увеличивать длительность функционирования перелитого пула. При использовании больших доз лейкоцитов (обычно более 2х10п) следует учитывать возможность возникновения у реципиента так называемой «вторичной болезни». Рекомендуется облучение (1000—1500 рад) лейкомассы непосредственно перед трансфузией. Это приводит к существенному снижению пролиферативной активности лимфоцитов донора без повреждения гранулоцитов (Glasser L., 1979).