Методы поведенческого консультирования

Процедуры релаксации Процедуры релаксации могут использоваться сами по себе или же они могут быть частью более сложных процедур, например, систематической десенсибилизации. Основы тренинга релаксации разработал Эдмунд Джекобсон в 1929 году. Джекобсон считал, что состояние, которое он назвал «нервно-мышечной гипертензией», связано с такими рефлекторными реакциями, как гипервозбуждение и гиперраздражение. Джекобсон отдавал себе отчет в том, что симптомы гипертензии встречаются очень часто, причем не только у людей с серьезными расстройствами. Джекобсон предположил, что лечение с использованием прогрессирующей релаксации дает возможность отдохнуть (абсолютно или относительно) нервно-мышечной системе, включая мозг. Предложенный им термин «прогрессирующая релаксация» подразумевает прогрессирующее развитие реакции релаксации. Благодаря Вольпе методы релаксации, предложенные Джекобсоном, стали весьма популярными; данные методы являются основными элементами техники систематической десенсибилизации, разработан ной Вольпе. Процедуры релаксации целесообразно использовать при наличии таких проблем, как связанные с напряжением головные боли, бессонница, ощущение общей напряженности. Прогрессирующая мышечная релаксация Существует много вариантов процедур прогрессирующей мышечной релаксации. Основные варианты описали Вольпе, Витало, Шарп и Льюис, Голдфрид и Дэвисон, Бернстайн и Борковец. Обстановка в кабинетах консультантов должна способствовать расслаблению. Следует устранять раздражающие шумы, использовать спокойный стиль при оформлении помещения и избегать чрезмерно яркого освещения (освещение может быть приглушенным). Клиентов можно научить расслабляться в откидывающихся креслах, на матрасах или, по крайней мере, на удобных вертикальных стульях с подголовниками. Предположим, поведенческий анализ показал, что обучение релаксации необходимо для достижения одной из поведенческих целей клиента, например ослабления чувств напряженности и раздражительности или приобретения привычки засыпать в определенное время. Так как научение релаксации требует от клиентов больших затрат времени и сил, важно, чтобы клиенты четко представляли, какое значение имеют процедуры релаксации для решения их проблем. На первых занятиях консультанты могут объяснить клиентам, что значительная часть напряженности является приобретенной и что посредством тренировки и практики от нее можно избавиться. С самого начала консультанты должны добиваться того, чтобы клиенты рассматривали научение релаксации как научение навыку, который поможет им справиться с определенными проблемами и который можно использовать в повседневной жизни; консультантам не следует относиться к клиентам как к пассивным пациентам. Кроме того, клиенты должны понять, что успех при овладении навыком релаксации, точно так же как успех при овладении любым другим навыком, достигается только при постоянной практике и поэтому необходимо регулярно выполнять специальные упражнения дома. Перед началом первого занятия консультанты могут порекомендовать клиентам надевать широкую удобную одежду как во время интервью, так и при выполнении упражнений дома. Кроме того, клиентам следует сказать, что желательно также разуться и снять очки. Бернстайн и Борковец отмечают, что в процессе обучения мышечной релаксации можно выделить ряд последовательных этапов, через которые следует пройти при работе с каждой группой мышц. В цикле «напряжение - расслабление» выделяются 5 элементов: а) фокусировка внимания на определенной группе мышц; б) напряжение этой группы мышц; в) фиксация, сохранение напряженности в течение 5-7 секунд; г) освобождение от напряженности в данной группе мышц; д) релаксация, фокусировка внимания на снижении напряженности и дальнейшая релаксация данной группы мышц. Клиенты должны так хорошо «выучить» цикл «фокусировка - напряжение - фиксация - освобождение - расслабление», чтобы иметь возможность применять его при выполнении домашнего задания. Рассказав клиентам об основном цикле «напряжение - расслабление», консультант может продемонстрировать его на примере работы с собственными правой рукой и предплечьем. На каждой стадии цикла следует предлагать клиентам делать то же самое. Итак, консультант начинает со следующих слов: «Я фокусирую все мое внимание на правой руке и на правом предплечье, и я хочу, чтобы вы делали то же самое». Затем он произносит: «Я сжимаю правый кулак и напрягаю мышцы нижней части руки...», после этого консультант говорит: «Я держу правый кулак сжатым и сохраняю напряжение в мышцах нижней части руки...» Затем следуют слова: «Теперь я как можно быстрее снимаю напряжение в правой кисти и в нижней части руки». Заключительные слова консультанта могут быть такими: «Я расслабляю правую руку и предплечье, позволяя напряженности уходить дальше и дальше, позволяя мышцам становиться все более расслабленными». Заключительная стадия релаксации может длиться от 30 до 60 секунд. Часто на этой стадии консультант помогает клиенту расслабиться, говоря о том, что напряжение исчезает и появляется ощущение все более и более глубокой релаксации. После того как клиент один раз прошел через цикл «напряжение - расслабление», особенно на первых занятиях, консультант может предложить клиенту пройти через него снова. Таким образом, клиент напряжет и расслабит каждую мышечную группу дважды. Затем консультанты обычно помогают клиентам работать с другими группами мышц. В таблице 4 перечислены групп мышц и даны указания по созданию напряжения в этих мышцах. Для большинства клиентов особенно важно лицо, потому что, как отмечает Вольпе, «наиболее заметного эффекта (например, подавления чувства тревоги) обычно удается достичь после релаксации мышц лица». Рука и предплечье Сожмите кулак и напрягите мышцы предплечья Бицепс Согните руку в локте и напрягите мышцы верхней части руки Лоб Поднимите брови как можно выше Глаза, нос, верхняя часть щек Крепко зажмурьте глаза и наморщите нос Челюсти и нижняя часть щек Сожмите зубы и растяните углы рта Шея и горло С силой подтяните подбородок вниз к груди, не давая ему коснуться ее Г рудь и плечи Сведите лопатки вместе и сделайте глубокий вдох Живот Напрягите мышцы живота так, будто кто-то собирается Вас в него ударить Бедро Напрягите мышцы бедра, подтягивая мышцы верхней части ноги вниз, а нижней части вверх Икра Вытяните ногу и тяните пальцы ноги по направлению к голове Стопа Встаньте на кончики пальцев и поверните стопу вовнутрь Как только клиенты научатся напрягать различные группы мышц, консультанту следует предложить им держать глаза закрытыми при выполнении упражнений. После прохождения клиентов через цикл «напряжение - расслабление» консультанты могут спросить их, полностью ли они расслабились. Консультант может попросить клиентов, которым не удалось полностью расслабиться, поднять указательный палец руки. Для того чтобы помочь клиентам добиться максимально глубокой релаксации, консультанты должны уверить клиентов в том, что они без малейшего риска могут при необходимости рассказать консультанту о чувстве остаточной напряженности. Кроме того, консультанты должны следить за положением тела и дыханием клиентов, чтобы точно определять степень релаксации. Полной релаксации не следует ожидать немедленно. Консультанты должны сами решать, нужно ли клиентам повторно пройти через цикл «напряжение - расслабление». Если клиентам никак не удается расслабить какую-либо группу мышц, консультант может применить другой подход - изменить стратегию группировки мышц. Например, напрячь мышцы шеи и горла можно посредством пожимания плечами, при котором одновременно вжимается в плечи голова и поднимаются плечи; альтернативным способом является резкое подтягивание подбородка вниз к груди, но без их соприкосновения. У разных клиентов возникают сложности с напряжением и расслаблением различных групп мышц, и консультанты должны обращать особое внимание на индивидуальные различия. ТЛ W W В конце занятий после выполнения упражнений консультанты могут спрашивать клиентов, как прошла релаксация, и обсуждать любые возникающие вопросы. В конце занятия консультант может начать считать от 5 до 1, а на счет «один» попросить клиентов открыть глаза и пробудиться в приятном расслабленном состоянии, как после спокойного сна. Бернстайн и Борковец рекомендуют консультантам заканчивать занятия минутным или двухминутным «периодом удовольствия» - предлагать клиентам сосредоточиться на самом приятном моменте релаксации до начала счета от 5 до 1. Когда клиенты научатся правильно выполнять полные процедуры мышечной релаксации и достигать глубокой релаксации, их можно познакомить с краткими процедурами мышечной релаксации. Такие процедуры позволяют затрачивать меньше времени усилий для достижения глубокой релаксации. Этот навык может быть полезен и в рамках консультационного интервью, и вне этих рамок. Краткие процедуры мышечной релаксации могут включать в себя последовательное или одновременное применение цикла «напряжение - расслабление» к различным группам мышц, причем даже к взаимосвязанным. В частности, Бернстайн и Борковец рекомендуют напрягать (и затем расслаблять) 7 групп мышц таким образом: мышцы правой руки, мышцы левой руки и лицевые мышцы следует напрягать как отдельные группы; мышцы шеи и горла надо напрягать так, как было указано выше; а мышцы груди, плечевого пояса и живота, мышцы правой ноги и стопы, а также мышцы левой ноги и стопы следует напрягать как отдельные группы. Также можно напрягать и расслаблять не 7, а 4 группы мышц: мышцы рук; мышцы лица, шеи и горла; мышцы груди, плечевого пояса и живота; мышцы ног и стоп. Одновременная мышечная релаксация подразумевает напряжение всех мышц сразу. В начале занятия консультант может сделать следующее заявление: «Когда я подам сигнал, вы должны плотно зажмурить глаза, глубоко вздохнуть и одновременно сжать кулаки и со гнуть руки в локтях, сильно нахмуриться, свести лопатки и напрячь мышцы ног и стоп. Теперь глубоко вздохните и напрягите все мышцы... сохраняйте напряжение в течение 5 секунд... теперь расслабляйтесь как можно быстрее и глубже». Используя систематическую десенсибилизацию одновременно с мышечной релаксацией, консультант может сэкономить время. Когда клиенты будут в достаточной степени подготовлены, краткие процедуры мышечной релаксации следует включить в их домашнее задание. Вербальные процедуры релаксации Вербальные процедуры релаксации могут подразумевать либо инструктирование клиентов консультантами, либо инструктирование клиентами самих себя. Последний вариант может быть особенно полезным тогда, когда клиенты оказываются в сложных ситуациях во время каких-либо общественных мероприятий, например, во время деловых встреч, когда напряжение различных групп мышц может оказаться, по меньшей мере, неуместным. Вербальные процедуры помогают клиентам справиться с напряженными ситуациями. Наиболее часто используется следующая процедура вербальной релаксации. Консультант просит клиента сфокусировать внимание на напряженной группе мышц, затем, минуя стадию напряжения, приступить к процедуре расслабления и при этом наблюдать за тем, как напряжение уходит и сменяется релаксацией. Так можно работать со всеми или лишь с некоторыми группами мышц. Еще раз отметим, что для многих клиентов особенно важным является расслабление лицевых мышц. Во время выполнения клиентами другой вербальной процедуры релаксации консультант считает от 1 до 10 и просит клиентов обратить внимание на то, как напряжение «вытекает из их тел». Можно использовать другой вариант - считать от 1 до 10, но, например, после произнесения каждых двух чисел, обращать внимание клиента на то, как снимается напряжение с определенных групп мышц, например, с мышц рук, туловища, лица и, в итоге, всего тела. Когда клиенты приобретут необходимый опыт, консультанту следует порекомендовать включить вербальные процедуры релаксации в комплекс упражнений, выполняемых дома. Консультанты часто рекомендуют своим клиентам заниматься ментальным расслаблением в сочетании с другими процедурами релаксации. Ментальная релаксация обычно подразумевает воображение какой-нибудь спокойной приятной сцены. Например, клиент может представить, что он лежит на лугу в прекрасный теплый летний день, чувствует нежные дуновения ветерка, наблюдает за облаками. Консультанты могут выяснить, какие сцены клиенты находят наиболее благоприятными для расслабления. Ментальная релаксация часто используется после мышечной релаксации. Дифференцированная релаксация Согласно определению Джекобсона, дифференцированная релаксация подразумевает «минимальное напряжение мышц, участвующих в совершении действия, в сочетании с расслаблением других мышц» Например, люди, играющие в гольф, часто чрезмерно напрягаются при неудачном ударе, что ведет к сохранению напряжения и к совершению ошибок в дальнейшем. Дифференцированная релаксация требует определения мышц, напряжение которых необходимо для совершения действия, и расслабления всех других мышц. Джекобсон приводит следующий пример. У сидящего человека, читающего книгу, мышцы спины, рук, головы, ног и туловища должны быть в достаточной степени расслаблены, а не излишне напряжены. Дифференцированная релаксация может включать в себя мышечные или вербальные процедуры релаксации. Такое включение позволяет: а) добиться необходимого уровня напряжения в определенных группах мышц; б) снять напряжение во всех других группах мышц. Использование дифференциальной релаксации помогает снимать напряжение в повседневной жизни. Условная релаксация Другой процедурой, помогающей справляться со стрессом, является условная релаксация. Консультанты обусловливают клиентов таким образом, чтобы они начали связывать ключевое слово, например «покой» или «отдых», с состоянием глубокого расслабления, которого можно достичь посредством прогрессирующей мышечной ре лаксации. В дальнейшем клиенты могут использовать ключевое слово для подавления чувства тревоги, возникающего при стрессе. Релаксированный стиль жизни Консультанты должны не только обучать клиентов различным процедурам релаксации, описанным выше, но и пытаться составить мнение об образе жизни клиентов. Консультанты должны знать, имеют ли их клиенты возможность регулярно снимать нервное напряжение. Большое значение имеют прямые предостережения и рекомендации; консультант должен следить за тем, чтобы клиент, в частности, полноценно отдыхал во время отпуска, выделял достаточно времени для принятия пищи, не брал на себя чрезмерных обязательств, сохранял физическую форму, регулярно отдыхал. Следование таким рекомендациям помогает клиентам расслабляться. Систематическая десенсибилизация Систематическая десенсибилизация - это метод поведенческого консультирования, важным компонентом которого является релаксация. Если в ходе процедуры поведенческой оценки у клиента выявляются специфические тревоги или фобии, а не просто общая напряженность, целесообразно использовать систематическую десенсибилизацию. Однако следует отметить, что поведенческие оценки должны быть адекватными. Например, индивид может испытывать чувство тревоги при тестировании или при необходимости принятия профессионального решения потому, что он не имеет навыков принятия решений. В таких случаях тревогу, вероятно, целесообразнее будет уменьшить посредством обучения соответствующим навыкам, чем с помощью систематической десенсибилизации. Существует множество разнообразных теоретических объяснений эффективности систематической десенсибилизации. Вольпе разработал метод систематической десенсибилизации, основываясь на принципе реципрокного торможения. Вольпе признает, что систематическая десенсибилизация может проводиться одновременно с другими процедурами, используемыми в поведенческом консультировании. Систематическая десенсибилизация включает в себя три элемента: а) обучение глубокой мышечной релаксации; б) выстраивание иерархий стимулов, вызывающих тревогу; в) предло жение клиенту воображать, пребывая в состоянии релаксации, объекты из иерархий, вызывающие тревогу. Разумное объяснение Перед проведением систематической десенсибилизации поведенческие консультанты обычно стараются в доходчивой форме объяснить клиентам, в чем суть данного метода. При этом консультанты должны учитывать жалобы клиентов, выявленные при проведении поведенческой оценки. Объяснение может включать в себя изложение сути принципа реципрокного торможения. Вероятно, следует также кратко описать три элемента систематической десенсибилизации. Кроме того, консультанты могут отметить, что приобретение навыка релаксации позволяет справляться с ситуациями, вызывающими тревогу. Поскольку об обучении релаксации говорилось уже достаточно, сразу перейдем к рассмотрению второго элемента систематической десенсибилизации и выясним, что собой представляет выстраивание иерархий. Выстраивание иерархий Вольпе пишет: «Иерархия тревог - это своего рода список вызывающих тревогу стимулов, оцениваемых в соответствии с уровнем чувства тревоги, которое они вызывают». Существует целый ряд соображений, касающихся выстраивания иерархий десенсибилизации. Во-первых, следует определить темы, которые смогли бы объединить стимулы, вызывающие тревогу. Само собой разумеется, что стимулам, которые наиболее часто нарушают функционирование клиентов, надо уделять больше всего внимания. Определить темы можно исходя из поведенческих оценок. Эти темы могут иметь отношение к любой из множества вызывающих тревогу ситуаций, например, к публичному выступлению, сдаче экзаменов, еде в общественном месте, общению с представителями противоположного пола, половому контакту. Во-вторых, клиентов следует познакомить с понятием «субъективная шкала тревоги или страха». Обычно потенциал вызывающих тревогу стимулов из иерархии оценивают следующим образом. Принимается, что оценка 0 соответствует полному отсутствию чувства тревоги, а оценка 100 соответствует максимальной выраженности чувства тревоги, которое может возникнуть в связи с данным видом стимула. Таким образом, конкретные виды стимулов могут быть оце- нены по тому, какую позицию они занимают на субъективной шкале тревоги. В-третьих, для каждой темы следует определить соответствующие пункты иерархии. Поскольку консультанты будут просить клиентов вообразить данные пункты, они должны подробно и четко описать клиентам соответствующие ситуации. Консультанты определяют, какие формулировки будут оптимальными. Для определения пунктов иерархии могут быть использованы данные, собранные при проведении поведенческих оценок, данные, взятые из контрольных дневников клиентов, предположения консультантов или клиентов, ответы, полученные при анкетном опросе. В-четвертых, пункты каждой конкретной темы должны быть перечислены в иерархическом порядке. Такое перечисление подразумевает оценку пунктов по субъективной шкале тревоги и расположение их в соответствующем порядке. Часть этой работы может быть проделана клиентами при выполнении домашнего задания. При этом консультантам следует проверять индивидуальную иерархию перед началом лечения. Возможно, в процессе лечения придется изменить порядок перечисления пунктов иерархии, изменить некоторые формулировки, ввести дополнительные пункты. Некоторые консультанты перечисляют по порядку пункты на карточках (или просят сделать это клиентов), чтобы облегчить перечисление. Следует не допускать возникновения разрывов размером более десяти единиц по субъективной шкале тревоги. Если такие разрывы все-таки возникают, консультантам и клиентам следует затратить дополнительное время, чтобы сформулировать промежуточный пункт или несколько пунктов. Представление пунктов иерархии При проведении десенсибилизации консультанты просят клиентов расслабиться и вообразить различные сцены. Основное исходное положение заключается в том, что клиенты способны воображать сцены так, будто они представляют ситуации, возникающие в реальной жизни. Голдфрид и Дэвисон отмечают: «Именно поэтому важно проверять до начала процедуры, может ли встревожить клиента определенный образ». Они советуют оценивать способность клиента к воображению, предлагая ему вообразить, не расслабляясь, ситуацию, которая, по данным оценки, вызывает у него чувство тревоги в реальной жизни. Консультанты могут помочь клиентам вообразить сцены, предлагая описать словами соответствующие ситуации. Консультан ты также могут помочь клиентам более полно вербально описать сцены. Проведение десенсибилизации можно начинать с вербальной релаксации клиентов. После того как консультанты убеждаются, что клиенты достигли состояния глубокой релаксации, они могут переходить к работе со сценами. Например, консультант может сказать: «Теперь вообразите, что вы думаете об экзаменах. Итак, до экзаменов остается 3 месяца, вы готовитесь к ним, сидя за своим столом...» Консультанты в начале занятия предлагают клиентам представить сцену, вызывающую у них наименее выраженное чувство тревоги (в соответствии с выстроенной иерархией), и просят клиентов поднимать указательный палец при ощущении любой тревоги. Если клиенты не чувствуют никакой тревоги, через 5-10 секунд консультанты просят клиентов прекратить представление данной сцены и вновь расслабиться. Через 30-50 секунд можно попросить клиентов вообразить ту же самую сцену снова. Если эта сцена опять не вызывает чувства тревоги, консультанты отменяют ее, в течение некоторого времени проводят процедуру расслабления и переходят к следующему пункту иерархии. В тех случаях, когда клиент поднимает указательный палец, чтобы сообщить о возникновении чувства тревоги, сцену немедленно отменяют. Консультант просит клиента глубоко расслабиться и затем снова представить данную сцену один или несколько раз. Если сцена неоднократно вызывает тревогу, консультант может порекомендовать клиенту представить тот пункт, который вызывает наименьшее чувство тревоги. В основе систематической десенсибилизации лежит следующее исходное положение: если пункт, вызывающий относительно слабую тревогу, например, соответствующую 10 единицам, перестал порождать тревогу, все другие пункты в иерархии станут на 10 единиц менее тревожащими. Таким образом, пункт, соответствовавший 100 единицам, становится пунктом, соответствующим 90 единицам, и так далее. Обычно при проведении десенсибилизации консультанты предлагают клиентам только такие стимулы, которые вызывают слабую тревогу. При проведении десенсибилизации консультанты могут работать с несколькими иерархиями. Фактически десенсибилизация может проводиться в рамках более продолжительных интервью, в ходе которых консультанты сосредоточиваются на других проблемах, используя иные методы. Все представляемые сцены описываются, результаты также фиксируются.. Голдфрид и Дэвисон считают, что на одном занятии целесообразно работать только над 2-5 пунктами. Разновидности систематической десенсибилизации Десенсибилизация in vivo (в естественных условиях) К методу десенсибилизации in vivo, или в реальной жизни, обычно прибегают, когда у клиентов трудности с воображением сцен. Кроме того, при проведении воображаемой десенсибилизации полезно, а в некоторых случаях даже необходимо, побуждать клиентов проверять свое поведение в реальных ситуациях, относительно которых они были десенсибилизированы в воображении. Релаксацию можно включать в процедуру десенсибилизации in vivo. Например, клиента, который боится выступать публично, можно приводить в состояние релаксации в начале каждого занятия, а через некоторое время предложить ему поговорить с незнакомыми людьми (причем с каждым разом число собеседников следует увеличивать; кроме того, собеседники должны предъявлять к клиенту все более высокие требования). Данная процедура отличается от воображаемой десенсибилизации главным образом тем, что для ее проведения используются реальные ситуации. Принципы десенсибилизации in vivo практически не отличаются от принципов воображаемой десенсибилизации, которые были описаны ранее. Групповая десенсибилизация Систематическая десенсибилизация может использоваться при работе как с группами, так и с отдельными клиентами. Например, консультант может работать с несколькими студентами колледжа, которые боятся тестов, одновременно, вместо того чтобы заниматься с каждым студентом индивидуально. Таким образом можно экономить время и силы. Использование групповых подходов подразумевает скорее определение некоего Стандарта, а не выстраивание индивидуальных иерархий. Стандартную иерархию можно выстраивать, используя предварительно выбранные пункты; или же ее можно выстраивать в процессе консультирования, советуясь с членами группы, присутствующими на занятии. Консультант может проводить группу через определенный пункт иерархии, исключая представление других сцен, до тех пор, пока все члены группы не перестанут испытывать тревогу в связи с проигрываемой сценой. Процедура десенсибилизации, записанная на кассете Кассеты можно использовать не только для обучения релаксации в рамках систематической десенсибилизации, но и для тренинга воображения и для представления сцен, соответствующих различным пунктам иерархии, в домашних условиях. На кассету можно записать 1-5 пунктов домашнего задания. Следует исходить из того, что либо все пункты порождают лишь незначительную тревогу, либо клиент не будет переходить к пунктам, вызывающим более выраженное чувство тревоги, до тех пор, пока он не справится со стимулами, вызывающими относительно слабую тревогу. Клиентам, которые начинают чувствовать себя слишком напряженно при прослушивании записи, можно рекомендовать на время выключить магнитофон, расслабляться в течение нескольких минут и только затем продолжить выполнение упражнения. Так же как использование групповой десенсибилизации, применение кассет помогает экономить время, отведенное на консультации. Контрольные вопросы 103. На каких принципах научения базируется психологическое консультирование в рамках поведенческой психотерапии? 104. Опишите виды целей и направления работы с клиентами при консультировании и поведенческой терапии. 105. В чем заключается поведенческая оценка проблемных зон клиента? 106. Каково значение эмпатии консультанта, проводящего оценивание проблем клиента с помощью интервью? 107. Какие дополнительные источники информации используются консультантом при оценке проблем клиента? 108. Какие процедуры применяются поведенческим консультантом при исследовании оценки? 109. Опишите разновидности релаксации, используемые в работе поведенческих психотерапевтов. 110. Какие варианты метода десенсибилизации Вам известны?

Источник: Стоянова И.Я., Добрянская Д.В. -, «Когнитивно-поведенческая психология (ТМЦДО, 199с)» 2002

А так же в разделе «Методы поведенческого консультирования »