УДАЛЕНИЕ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА


Переходя к очень важному вопросу об удалении шовного материала, следует отметить большую целесообразность раннего удаления швов: резко снижается частота нагноений за счет удаления раздражающей нити, ускоряется заживление, формируется нежный послеоперационный рубец, уменьшается время лечения. Вместе со швами удаляются микроорганизмы, занесенные с поверхности, устраняется сдавление тканей, улучшается крово- и лимфообращение, в результате чего улучшаются иммунобиологические и бактерицидные свойства тканей. После снятия швов в ране очень быстро уменьшается воспаление, происходит ороговение эпидермиса, который служит хорошим барьером для внедрения инфекции [С. И. Ильенков, А. А. Шергин, 1951, И. Е. Михайленко, 1959]. Даже после удаления швов в шовном канале длительно сохраняются реактивные изменения, в то время как сам по себе разрез кожи заживает полностью [Ordman L., 1966].
Шовный материал, находящийся в ране, нарушает процесс ориентации соединительной ткани. Другими словами, все шовные материалы, все виды швов мешают процессу заживления. Тогда напрашивается логический вывод: если нельзя обойтись без хирургических швов, то они должны быть наложены по возможности дальше (или глубже) от поверхности кожи и линии разреза. Практически косметический шов становится швом выбора при всех операциях на кожных покровах. По убедительным данным J. Smahel (1962), правильная адаптация краев раны при косметическом шве позволяет снять швы на 3-й, самое позднее на 7-й день, когда шовный материал теряет свое значение как удерживающая сила.
Г. А. Рейнберг (1953) указывал, что сроки снятия швов находятся в прямой зависимости от действующих в области раны напряжений. Раннее снятие швов возможно при разрезах кожи или иссечениях небольшого участка ее в областях с хорошим кровоснабжением, при образовании избытков ткани на поверхности (удаление опухоли вылущиванием, струмэктомия, сшивание клетчатки). При наличии хорошо наложенных подкожных швов есть предложения удалять их в первые 12—24 ч [Sakson J., 1959].
Большинство хирургов считают, что очень раннее удаление швов не может быть рекомендовано при всех операциях. Не может существовать конкретных сроков снятия швов, так как в каждом случае существует различная комбинация факторов, влияющих на процесс заживления.
При косметических операциях установление времени удаления швов имеет особое значение, так как этим определяется возникновение или отсутствие следов от применения швов в виде перемычек и точечных рубцов — так называемых шовных знаков. Природа этого явления более или менее ясна. «Петлевые знаки,— писал Н. Gillies (1920),— являются бесспорным доказательством сшивания, которое привело к местному некрозу от сдавления и сопровождающему инфицированию».
Чтобы избежать образования шовных знаков, М. Gosis (1939) использовал наложение швов не через края раны, а через края полосок адгезивного материала, прикрепленного к коже. При этом не остается следов на коже, но адаптация краев раны затруднена и даже сомнительна, особенно при наличии выраженного напряжения в ране. Т. Gillman и соавт. (1955) указывали, что шовные точечные знаки наблюдаются в течение ряда месяцев и лет и такие «точечные метки имеют все гистологические черты послеоперационного рубца». Более детальные исследования провел С. Crikelair (1960), который установил, что швы, снятые через 14 дней, оставляют после себя следы, независимо от толщины иглы и нити. Даже при оставлении швов в ране в течение 7 дней могут остаться видимые следы на длительный период времени. Швы же, удаляемые рано, несмотря на начальную реакцию вокруг точек вкола и выкола, практически не оставляют следов.
Итак, раннее удаление шовного материала, несомненно, целесообразно по всем показателям биологического и клинического характера. Однако возвратимся к проблемам механических взаимоотношений раны и шовного материала. Как мы указывали выше, удаление швов необходимо только при наличии соответствующей прочности операционной раны, достигнутой в процессе заживления.
С помощью метода тензометрии было доказано, что наличие в ране швов увеличивает ее прочность до 9—15-го дня, а далее они теряют свое значение [Nelson С., Dennis С., 1951; Adams R., Enquist I., 1963]. Прочность руб
цовой ткани через 100—120 дней достигает лишь 45—70% от нормальной прочности интактной кожи [Adamsons R., Kahen S., 1970; Lichtenstain Т., 1970].
Таким образом, в клинических условиях удаление швов происходит на 3—10-й день после операции, т. е. когда прочность раны (рубца) достигает лишь 5—10% нормальной прочности. Тем не менее все исследователи признают тот факт, что после снятия швов прочность раны постоянно увеличивается.
Из всех приведенных объективных данных, которые подчас кажутся противоречивыми, вытекают следующие практические выводы.
  1. Длительное пребывание шовного материала в ране для удержания ее краев бессмысленно, так как через 2 нед она становится достаточно прочной, чтобы существовать без этих швов.
  2. Меньшей степенью прочности тканей раны по сравнению с интактной кожей в течение длительного времени объясняется появление широких атрофических рубцов на месте удовлетворительных рубцов, образующихся в ближайшем послеоперационном периоде. Бороться с этим явлением путем длительного сохранения в ране шовного материала нецелесообразно.
  3. Удержание краев раны в течение длительного времени (если имеется большое напряжение в ране) без ухудшения косметического состояния рубца можно только внутренним швом—косметическим.

Нет единого мнения о необходимости удаления внутрикожно наложенной синтетической нити. На основании собственного опыта мы можем утверждать, что оставление нити на фоне незначительно выраженной тканевой реакции тем не менее приводит к отторжению материала как инородного тела, которое выражено тем больше, чем ближе к эпидермису наложен шов. Кроме того, применение цветных нитей приводит к их просвечиванию в случае наложения субкутикулярного шва. В то же время логические рассуждения, приведенные выше, не противоречат оставлению этого материала на довольно значительное время, в несколько раз превышающее обычный срок оставления наружных узловых швов.

Источник: И.А.Фришберг, «Косметические операции на лице» 1984

А так же в разделе «УДАЛЕНИЕ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА »