Различают два типа взаимоотношений врача (шире говоря -

медицинского работника) и больного. Первый тип основан на авто-

ритарно-директивной позиции врача, являющегося для пациента

компетентным руководителем, занимающим активную позицию (прин-

цип доминирования), а больной является ведомой, сравнительно

малоактивной личностью. Такие взаимоотношения иногда целесооб-

разны, ибо облегчают некоторые психотерапевтические акции врача,

особенно если нужен авторитет для их проведения и повышенная

вера в чудодейственность психокоррекционных воздействий (авто-

ритарное внушение наяву, гипносуггестия, плацебо-эффект) и др. В

то же время такое доминирование врача над пациентом, которое

обычно предпочитают незрелые личности и истероидные акцентуан-

ты, приводит к пассификации больного и препятствует вырабатыва-

нию активного противодействия болезни.

Другой вариант взаимоотношений в системе "врач-больной",

предпочтительный для лиц, стремящихся к максимально возможному

проявлению активности, основан на так называемом "принципе парт-

нерства" (М.М. Кабанов). При этой позиции врач стремится к парт-

нерскому взаимодействию с больным, основанному на уважении

личности пациента и пробуждении его активности, а главное, к со-

чувотвенно-сопереживательному (эмпатическому) отношению к нему.

Активизирующиеся при этом механизмы подражания и идентифика-

ции с врачом, позволяют лучше усвоить лечебные устанновки врача,

даваемые не в виде руководящих указаний и доминирования, а как

бы имплицитно, косвенно и малозаметно. На основании исследова-

ния этих моделей взаимоотношений врача и больного В.А. Ташлыков

рекомендует на первом, начальном этапе психотерапевтического кон-

такта преимущественное акцентирование принципа сотрудничества,

а по мере укрепления доверия пациента врач может переходить к

более директивному стилю руководства поведением больного с це-

лью достижения адекватной переделки личностных отношений, столь

необходимых для реконструкции патогенетических механизмов не-

врозообразования. Однако, и при этом врач старается избегать

прямого вмешательства в жизненные позиции пациента, не давая

ему "лобовых" рекомендаций, а искусно побуждая к самостоятельно-

му принятию тех или иных решений. Помимо слов, врач может эф-

фективно использовать невербальные формы коммуникации и психо-

коррекции, которые "растопляют" напряженность и недоверчивость

больных. Некоторые медицинские психологи и психотерапевты (С.

Ледер, Б.Д. Карвасарский, В.А. Ташлыков и другие) рекомендуют

даже специальные варианты "сензитивного тренинга" и другие фор-

мы групповой работы с врачами для повышения их эмпатического

потенциала во взаимоотношениях с больным. Такая работа практику-

ется в порядке повышения квалификации врача в рамках последил-

ломного медицинского образования (В.А. Ташлыков). В то же время

надо видеть, что некоторая группа пациентов отвергает "сопережи-

вающий" тип поведения врача.

Как правило, это больные с тревожно-мнительной или педанти-

ческой акцентуацией, ожидающие от врача точного диагностического

заключения, вследствие чего они ориентированы на "эмоционально-

нейтральный" тип взаимоотношений больше, чем на эмпатирующий.

В.А. Ташлыковым отмечено также расхождение у большой группы

(62%) обследованных (между образом "идеального" врача и реально-

практикующего лечащего врача, что объясняется ложно сформиро-

ванными установками больных вследствие активации защитно-пси-

хологических механизмов адаптации. У истероидных акцентуантов

чаще всего эксплуатируются механизмы "вытеснения", "бегства в

болезнь", приводящие к искажению социально-перцептивных обра-

зов врача и лечебного процесса, у тревожно-мнительных больных и

при неврозе навязчивых состояний преобладают механизмы интел-

лектуализации, у шизоидных лиц наблюдается дистанцирование от

трудных и конфликтных ситуаций, связанных с борьбой мотивов,

возникающих, например, при необходимости выбора консервативно-

го или оперативного лечения; при неврастеническом типе конфликта

преобладают механизмы "рационализации" и "отрицания". При за-

тяжном течении неврозов или соматических заболеваний с невроти-

ческими суперпозициями защитные механизмы психологической

адаптации могут усиливаться и закрепляться по патологическому типу.

Поэтому важна правильная тактика психокоррекции личности таких

больных в зависимости от личностных особенностей и типов психо-

логической защиты. Так, при доминировании механизмов "бегства в

болезнь", "вытеснения" и "отрицания" психотерапевтическая тактика

должна быть направлена на выявление скрытых негативных эмоцио-

нальных переживаний пациентов и конфронтирование неадекватных

сторон "Я" с реальностью, а при доминировании механизмов "раци-

онализации" и "интеллектуализации" необходимо устранение иска-

жения в оценке больными своего поведения, вызванного снижением

чувства собственной полноценности и нейтрализация эмоционально-

интеллектуальной диссоциации в способах восприятия и решения

своих проблем.