Нарушение строения слизистой оболочки тонкой кишки и дистрофические изменения энтероцитов при целиакии приводят к нарушению процессов мембранного пищеварения и всасывания нутриентов, что клинически проявляется разнообразными симптомами кишечной диспепсии, диареи тонкокишечного типа и внекишечными проявлениями [Ревнова М.О., 2005; Парфенов А.И., 2007; Орешко Л.С., 2008; Collin P. et al., 1999; Dewar D.H., Ciclitira P.J., 2005].
В настоящее время установлено, что заболевание проявляется не только поражением кишечника в ответ на поступление глиадина, но и других органов и систем организма, и поэтому характеризуется разнообразными клиническими проявлениями [Logan R.F., 1990; West J. et al, 2007].
У взрослых выделяют несколько вариантов клинического течения заболевания: целиакия с преобладанием диареи и развитием синдрома нарушенного всасывания; целиакия с преобладанием запоров; атипичная форма целиакии с преобладанием разнообразных внекишечных проявлений и бессимптомная форма целиакии, подтвержденная положительными гистоморфологическими и иммуногенетическими тестами [Орешко Л.С., 2008]. Наряду с классической диареей у больных целиакией констипационный синдром встречается довольно часто, что ошибочно верифицируется как синдром раздраженного кишечника [Орешко Л.С., 2008]. Согласно данным, полученным в ходе исследования по созданию регистра взрослых больных целиакией, в Санкт-Петербурге около 38 % пациентов отмечают нарушение стула с преобладанием диареи, 23 % - с преобладанием запоров, 15 % - неустойчивый стул [Орешко Л.С., 2008, 2011].
Клинические симптомы среди взрослых больных целиакией разнообразны, и в настоящее время внекишечные проявления встречаются чаще, чем классические признаки синдрома мальабсорбции [Парфенов А.И., 2007; James W.J., Scott B.B., 2001; Dewar D.H., Ciclitira P.J., 2005;
Gasbarrini G. et al., 2008].
Характерными внекишечными проявлениями целиакии являются патолгия кожи и ее придатков (дерматит Дюринга, атопический дерматит, алопеция, фолликулярный кератоз, псориаз), нарушения кальциево­фосфорного обмена (артралгии; остеопороз, остеомаляция), анемии (железодефицитная, фолиеводефицитная, В₁₂-дефицитная);
астеновегатативные проявления (хроническая усталость, слабость, утомляемость); бронхиальная астма; заболевания щитовидной железы; геморрагический синдром (кровоточивость, склонность к образованию кровоподтеков); гипоспленизм; периферическая полинейропатия; мозжечковая атаксия; эпилепсия; дефекты зубной эмали; афтозный стоматит; аменорея; привычное невынашивание беременности; депрессия; психоз; шизофрения [Албулова Е.А. и др., 2011; Быкова С.В. и др., 2011;
Corazza G.R. et al., 1996; Tietge U. et al., 1997; Cronin C. et al., 1998; Sategna- Guidetti C. et al., 1998; James W.J., Scott B.B., 2001; Collin P., Reunala T., 2003; Murray, J.A., 2005; Barton S.H., Murray J.A., 2008].
Диагностика целиакии значима, поскольку основой лечения заболевания является строгая пожизненная патогенетическая аглютеновая диета. Несмотря на отсутствие патогномоничных для целиакии признаков, корректный сбор анамнеза, комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование позволяют поставить диагноз [Ревнова М.О., 2005; Орешко Л.С., 2011].
Первоначально «золотым» стандартом алгоритма диагностики целиакии считалось обязательное трехкратное гистологическое исследование биоптатов тонкой кишки (до аглютеновой диеты, на фоне диеты, после провокации глиадином) [Горгун Ю.В., Портянко А.С., 2007; Meeuwisse G.W., 1970]. В дальнейшем помимо гистологического исследования биоптатов тонкой кишки диагностический протокол включал исследование серологических маркеров заболевания (АГ А, АЭМА, АТТГ), а необходимость провокационной пробы в большинстве клинических случаев исчезла [Орешко Л.С., 2006, 2008; Хаитов Р.М., 2006; Вохмянина Н.В., 2009; Walker-Smith J.A. et al., 1990].
В 2012 году Европейским обществом детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания сформулированы новые рекомендации по диагностике целиакии, включающие 3 диагностические лабораторно-инструментальные критерия:
1. повышение уровня антител сыворотки крови: АТТГ, АЭMA и антител против деамидированных форм пептидов глиадина (DGP). АГА в настоящее время не рекомендуются ввиду их довольно низкой специфичности;
2. характерные гистоморфологические изменения биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки, которыми являются атрофия ворсинок, углубление крипт и инфильтрация иммунокомпетентными клетками;
3. наличие гетеродимеров HLA-DQ2 и/или HLA-DQ8 в различных комбинациях.
В случае выявления одного из критериев изолированно диагноз целиакии не подтверждается [Husby S. et al., 2012].
В настоящее время ведущая роль гистологического исследования биоптата тонкой кишки пересмотрена в связи с неспецифичностью изменений, низкой диагностической значимостью инфильтративной стадии, необходимостью правильной подготовки и ориентации препарата. При наличии типичной клинической картины заболевания, положительных серологических и генетических результатах исследований, явного клинического ответа на аглютеновую диету, проведение биопсии проксимального отдела тонкой кишки не является обязательным [Mubarak A. et al., 2011; Husby S. et al., 2012].
***
Таким образом, в настоящее время в диагностику целиакии включают: тщательное изучение данных анамнеза и клинической картины заболевания; лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, серологическое исследование крови, HLA-типирование с определением гетеродимеров HLA-DQ2 или HLA-DQ8, копрограмма, исследование микробиоценоза кишечника; гистологическое и морфометрическое исследование биоптата двенадцатиперстной кишки); инструментальные исследования (фиброгастродуоденоскопия с биопсией залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки, УЗИ-органов брюшной полости).