Проявлениями эпидемического процесса являются его интенсив­ность, а также распределение заболеваний (носительства, смертности и др.) по времени, по территории и среди различных групп населения.
Заболеваемость. Интенсивность эпидемического процесса обычно характеризуется показателем заболеваемости - абсолютным или интен­сивным. Необходимо, однако, иметь в виду, что между расчетным пока­зателем заболеваемости и истинной интенсивностью эпидемического процесса всегда есть более или менее существенная разница. Это зави­сит от точности регистрации заболеваний, на которую влияют следую­щие факторы:
> действующая система регистрации и учета заболеваний, определяю­щая, подлежит ли каждый случай заболевания данной нозологиче­ской формой учету;
> уровень диагностики данной болезни, определяемый как научными достижениями, так и материально-технической и кадровой обеспе­ченностью лабораторной и клинической службы;
> обращаемость населения за медицинской помощью, зависящая не только от его культурного уровня и субъективного отношения к той или иной инфекции, но и от доступности (радиус, стоимость) меди­цинского обслуживания и уровня его организации;
> выраженность и тяжесть клинического проявления болезни, обу­словливающая как обращаемость населения за медицинской помо­щью, так и возможности ее диагностики;
> эпидемиологическая ситуация, определяющая повышение активно­сти выявления заболеваний во время эпидемических вспышек, и не­достаточная настороженность медицинского персонала в условиях спорадической заболеваемости, с чем связан уровень выявления за­болеваний.
Официальные данные регистрации, на основе которых анализиру­ется заболеваемость, не могут отражать истинного уровня распростра­ненности некоторых инфекций, поскольку эти данные включают глав­ным образом только клинически и бактериологически подтвержденные случаи без учета субклинических и бессимптомных случаев заболева­ния, которые в большинстве остаются нераспознанными. Между тем, например, дизентерия Зонне характеризуется значительным удельным весом легко и субклинически протекающих заболеваний, т.е. состояний инфицированности, которые могут быть выявлены в основном лишь ак­тивно, с помощью специальных методов диагностики.
Существуют различные способы оценки соответствия регистри­руемого числа заболеваний истинному. Например, если в каком-либо районе регистрируются только бактериологически подтвержденные за­болевания людей сибирской язвой, то недоучет истинной заболеваемо­сти в данном случае очевиден: заболевание сибирской язвой человека подтвердить бактериологическим методом никогда не удавалось чаще, чем в 50% случаев. Следовательно, в половине случаев диагноз должен быть подтвержден лишь на основе клинической картины или аллерголо­гической пробы, что и следует иметь в виду при оценке регистрируемо­го уровня заболеваемости сибирской язвой.
Эндемическая заболеваемость или эндемия, - это постоянно ре­гистрируемая на определенной территории заболеваемость определен­ной болезнью, обусловленная социальными и природными условиями (рис. 5).

Рис. 5. Проявления эпидемического процесса.

Экзотическая заболеваемость - заболеваемость, несвойственная данной местности. Она возникает в результате заноса или завоза возбу­дителя и других территорий.
Уровень заболеваемости обычно оценивают тремя степенями: спо­радическая заболеваемость, эпидемия, пандемия.
Под «спорадическим» чаще всего подразумевают уровень заболе­ваемости, «обычный для данной местности на данном уровне ее истори­ческого развития», «сложившийся в данной местности при данных исто­рических условиях», «обычно наблюдающийся в данной местности на протяжении изучаемого отрезка времени».
Понятие «эпидемия» обозначает уровень заболеваемости, значи­тельно превышающий уровень спорадической заболеваемости данной инфекцией в данной местности. Иными словами, эпидемия - это массо­вое поражение значительного числа населения или отдельных его кон­тингентов инфекционной (паразитарной) болезнью.
Эпидемическую заболеваемость также характеризуют понятия «эпидемическая вспышка», или «групповое заболевание», означающее кратковременное увеличение связанных с общим источником или фак­тором передачи возбудителя заболеваний в ограниченной группе насе­ления, а также «пандемия» - эпидемия, охватившая население несколь­ких государств.
Следует, однако, подчеркнуть трудность изыскания какого-либо количественного критерия, с помощью которого можно было бы легко различать спорадическое и эпидемическое состояния инфекционной за­болеваемости, поскольку границы между ними относительны и условны. Так, высокая заболеваемость, часто встречающаяся в какой-либо мест­ности (например, дизентерией), рассматривается как спорадическая, то­гда как такой же уровень заболеваемости более редкой болезнью (на­пример, брюшным тифом) определяется как интенсивная эпидемия.
Оценка ситуации будет различной и применительно к разным тер­риториям и в различные исторические периоды. Так, один и тот же уро­вень заболеваемости в стране, где данная инфекция является эндемиче­ской (например, холера в Индии), будет признан спорадическим, тогда как в стране, где эта инфекция обычно не встречается, он будет расце­нен как эпидемия.
Аналогично этому, если в прошлом какая-либо инфекционная бо­лезнь в данной стране была широко распространена, то отмечавшийся тогда уровень заболеваемости мог считаться спорадическим, однако по­сле ликвидации или резкого снижения заболеваемости вновь возникшие по каким-либо причинам заболевания будут расценены как эпидемия (например, дифтерия России в 60-х и в 80-90-х гг.).
Подход к понятиям «спорадическая» и «эпидемическая» заболе­ваемость с точки зрения анализа качественных различий между ними позволяет обнаружить в них отражение не только разной степени интен­сивности эпидемического процесса, но и разных форм его проявления. Исходя из этих положений, спорадическая заболеваемость - это такой характер заболеваемости, когда регистрируемые заболевания единичны, разрозненны, т.е. когда преимущественно отсутствует эпидемиологиче­ская связь их между собой с общим источником или общими факторами передачи возбудителя инфекции (это правильно и этимологически, по­скольку греческое слово 8ротай1со8 означает единичный, случайный, по­являющийся от случая к случаю).
В отличие от спорадической эпидемической можно назвать такую заболеваемость, когда регистрируемые случаи заболеваний преимуще­ственно объединены общим источником или общими факторами пере­дачи возбудителя инфекции, либо между ними имеется эпидемиологи­ческая преемственность.
Такие определения призваны, прежде всего, указать, что понятия «спорадическая» и «эпидемическая» заболеваемость отражают не столь­ко разную степень интенсивности течения эпидемического процесса, сколько качественно различные формы его проявления.
Переход спорадической заболеваемости в эпидемическую может быть связан с появлением факторов, благоприятствующих реализации механизма передачи возбудителя инфекции. Так, заболеваемость ки­шечными инфекциями, поддерживаемая вне сезонного подъема на уровне спорадической за счет случайных бытовых заражений (грязные руки, предметы обихода, посуда, белье), может перерастать в эпидеми­ческую с началом сезонного подъема, т.е. в период активизации массо­вых факторов передачи (водного, пищевого).
В довакцинальный период в населенных пунктах, в которых отсут­ствовали постоянные детские дошкольные учреждения, во время летних школьных каникул заболеваемость корью могла носить прерывистый, спорадический характер, поддерживаясь за счет случайного общения восприимчивых к кори детей с источниками возбудителя инфекции. С началом занятий в школе, после заноса возбудителя инфекции в коллек­тив школьников, заболеваемость начинала стремительно перерастать в эпидемию, охватывая все новые контингенты восприимчивых к кори де­тей - сначала школьного, а затем и дошкольного возраста.
Спорадический характер заболеваемости может быть обусловлен высокой степенью невосприимчивости к инфекции постоянно прожи­вающего в эндемичной местности населения. Перерастание спорадиче­ской заболеваемости в эпидемическую в подобных случаях может быть связано с притоком в данную местность свежих, восприимчивых к дан­ной инфекции контингентов людей, как это, например, наблюдается при ряде трансмиссивных инфекций.
Очаговость. Показатель очаговости служит одним из эпидемиоло­гических признаков, характеризующих интенсивность эпидемического процесса. Преобладание очагов с одним случаем заболевания или носи- тельства является признаком ограниченной активности пути передачи возбудителя инфекции. Множественность одновременно возникающих очагов или заболеваний, появляющихся в очаге в пределах срока инкуба­ционного периода, при различных инфекциях детерминируется разными причинами. При кишечных инфекциях она определяется реализацией об­щего пути передачи возбудителя (вода, пищевой продукт), при инфекциях дыхательных путей - условиями заражения (детское учреждение, много­семейная квартира, кинотеатр), при кровяных инфекциях - численностью, активностью и доступностью для человека зараженных переносчиков.
Следует, однако, подчеркнуть, что в современных условиях преиму­щественно возникают единичные (с одним заболеванием) бытовые эпиде­мические очаги кишечных инфекций (сальмонеллезов, шигеллезов), эпиде­миологические связи между которыми не выявляются. Неумение устано­вить эти связи при так называемой спорадической заболеваемости приво­дит, как правило, и к неспособности раскрыть эпидемиологическую приро­ду (пути и факторы передачи) групповой (вспышечной) заболеваемости, имеющей единые эпидемиологические корни со спорадической. Объектив­ному выявлению этих связей в максимальной степени должны способство­вать методы внутривидового подразделения возбудителей («эпидемиологи­ческие метки») на серовары, подсеровары, биохимические варианты.
Распределение инфекционных заболеваний во времени. Выде­ляют многолетние и внутригодовые колебания уровня заболеваемости (рис. 6).

Рис. 6. Проявление инфекционных заболеваний во времени.

Многолетние колебания уровня. Многолетние колебания уровня инфекционной заболеваемости могут быть трех типов:
1) систематические (трендовые) изменения под влиянием постоянно действующих на протяжении длительного времени факторов, глав­ным образом социальных;
2) нерегулярные (апериодические, импульсные) колебания, детермини­рованные случайным (в отношении эпидемического процесса) рас­пределением различных по своей природе факторов;
3) циклические колебания, представляющие совокупность взаимосвязан­ных с одной причиной изменений эпидемического процесса, повто­ряющихся с устойчивой вероятностью среднего периода колебаний.
Систематические изменения в динамике эпидемического процесса наиболее отчетливо проявляются под влиянием целенаправленного воз­действия на него, например, в виде массовой иммунопрофилактики. Ха­рактерным примером в этом отношении являются корь и полиомиелит, заболеваемость которыми обнаружила тенденцию к стойкому снижению под влиянием плановой вакцинопрофилактики.
Причиной нерегулярных колебаний заболеваемости (вариации), как правило, являются те или иные социальные явления в жизни общества, например, подъемы заболеваемости сыпным тифом, непосредственно связанные с социально детерминированным повышением вшивости. Среди таких социальных факторов были войны, голод, полицейские ре­прессии (тюремные эпидемии, переходящие на местное население), пе- реселенчество, отхожие промыслы, религиозные праздники на фоне ан­тисанитарного состояния мест скопления людей (воинские части, тюрь­мы, постоялые дворы). Нерегулярные колебания в заболеваемости кишечными инфекциями могут быть связаны со вспышками, обуслов­ленными авариями в системе водоснабжения, нарушениями технологии приготовления пищевых продуктов.
Циклические, т.е. чередующиеся и повторяющиеся в определенном порядке периоды подъема и спада заболеваемости, происходят под влиянием периодически действующих факторов.
Наглядным примером циклических колебаний эпидемического процесса может служить грипп, крупные эпидемии которого, вызванные появлением новых антигенных вариантов вируса, закономерно сменя­ются спадом заболеваемости в результате увеличения иммунной про­слойки среди населения.
Выявлена четко выраженная периодичность в заболеваемости тифо­паратифозными инфекциями. Известно, что в России клинический диаг­ноз брюшного тифа стали выделять только в 70-х годах XIX столетия. Этиология брюшного тифа и паратифов А и В установлена на 10-20 лет позже - в 80-90-х гг. С 1889 г. «Вестник общественной гигиены» начал систематически печатать таблицы заболеваемости и смертности от ин­фекционных болезней по Российской империи. Однако, только в конце 1902 г. была введена регистрация заболевших в губернских городах и части уездных. Таким образом, статистические материалы конца XIX - первых лет ХХ в. менее репрезентативны, чем данные последующих лет. Тем не менее, анализ эмпирических кривых числа заболевших и уровней заболеваемости, а также сглаженных кривых за 1890-1976 гг. позволяет выявить четко прослеживающуюся регулярность подъемов заболеваемости брюшным тифом и паратифами. Оказалось, что продол­жительность цикла для разных кривых колебалась от 11,5 до 12 лет. Продолжительность расчетного многолетнего цикла, установленная на основании средней продолжительности периодов эмпирических и сгла­женных рядов, составила 12 лет. Длительность подъема от минимально­го до максимального уровня в расчетном цикле составила 4 года, а по­следующего снижения заболеваемости и уменьшения числа, заболевших до начала следующего подъема - 8 лет. В 70-80-е годы ХХ в. наблюда­лось существенное изменение периода снижения заболеваемости - 17 лет вместо 8 расчетных, что связано с рядом качественных изменений, про­изошедших в эти годы в организации борьбы с заболеваемостью брюш­ным тифом и паратифами.
Общепризнанно, что причиной цикличности при инфекциях дыха­тельных путей является накопление в результате демографических про­цессов и исчерпание в результате заболеваний иммунной прослойки среди населения.
Известна и цикличность эпизоотического процесса в природных очагах, связанная с периодическими подъемами численности грызунов и кровососущих переносчиков, что, в свою очередь (в условиях отсутст­вия иммунопрофилактики), может определять цикличность заболевае­мости людей туляремией, лептоспирозом, клещевым энцефалитом.
При трансмиссивных антропонозах (например, малярии) наблю­дающуюся волнообразность динамики заболеваемости объясняют не­одинаковым количеством осадков. Это приводит к изменению площади выплода комаров и температуры, что влияет на длительность созревания плазмодиев в их организме.
Убедительных объяснений цикличности эпидемического процесса при кишечных антропонозах пока нет.
Оценивая характер динамики заболеваемости, необходимо иметь в виду, что выявляемая тенденция может оказаться не истинной, а в зна­чительной мере «статистической» (например, связанной с изменениями уровня диагностики). Кроме того, на характер выявляемой динамики за­болеваемости может влиять и этиологическая дифференциация болез­ней, т.е. изменение представлений об этиологии той или иной инфекции и связанная с этим иная система учета и регистрации. Например, вычле- нились в самостоятельную нозологическую форму сальмонеллезы, ранее именовавшиеся «острыми гастроэнтеритами», «пищевыми отравления­ми». Необходимость этиологического разграничения вирусных гепати-
тов по нозологическим формам (А, В, С, Дельта, Е и др.) обязывает от­ныне проводить их учет и анализ раздельно. Раздельного анализа тре­буют и разные этиологические формы дизентерии (Флекснера, Зонне, Ньюкасл, Григорьева-Шиги).
Сезонность. Другим проявлением динамики эпидемического про­цесса во времени служит сезонность. Сезонность - это объективно при­сущее эпидемическому процессу при большинстве заразных болезней свойство, выражением которого является подъем заболеваемости, зако­номерно повторяющийся в определенные месяцы года, обусловленный воздействием природных и социальных факторов, имеющих ритмиче­скую сезонную периодичность.
Отражением сезонности является также период сезонного спада, в начале которого заболеваемость обычно продолжает оставаться на зна­чительном уровне, достигая впоследствии минимума, таким образом, следствием сезонности является формирование высокого уровня заболе­ваемости в определенные периоды года, складывающегося из заболева­ний, относящихся как к периоду подъема, так и к периоду спада. В свою очередь, уровень заболеваемости в эти периоды определяет в основном высоту годового уровня заболеваемости.
Как правило, каждая инфекционная болезнь в естественных условиях характеризуется специфичным и закономерным распределением заболе­ваний по месяцам, устанавливаемым по средним данным за несколько лет. Типичность внутригодового распределения заболеваний свидетельст­вует о наличии определенных, постоянно действующих сезонных фак­торов, детерминирующих определенный тип динамики заболеваемости, и задача эпидемиологии - вскрыть эти факторы в отношении каждой но­зологической формы для изыскания способов их нивелировки.
В свою очередь, отклонения от типичной сезонности, рост заболе­ваемости в необычное время свидетельствуют о появлении или активиза­ции действия необычных факторов, которые также необходимо выявить. Так, перемещение максимума заболеваемости кишечными инфекциями на зимне-весенние месяцы может привести эпидемиолога к гипотезе об ак­тивизации водного пути передачи возбудителей, которую, естественно, необходимо обосновать соответствующими доказательствами.
Характер сезонности может пролить свет на механизм, путь или факторы передачи возбудителя. Так, весенне-летний характер сезонно­сти клещевого энцефалита дал возможность сделать предположение о роли клещей в передаче возбудителя этой инфекции, поскольку ее се­зонность совпадала с периодом активности клещей. Кстати, само назва­ние болезни («весенне-летний энцефалит») подчеркивает характерную сезонность проявления заболеваемости этой инфекцией, переносчики возбудителя которой - иксодовые клещи - после зимнего анабиоза в по­исках пищи нападают на животных и человека, передавая возбудителя в процессе кровососания.
Как известно, заболеваемости бактериальными кишечными инфек­циями свойственна преимущественно летняя сезонность. Дело в том, что в жаркое время года создаются благоприятные условия для реализации пищевого пути передачи, поскольку в этот период возбудители кишеч­ных инфекций способны активно размножаться в пищевых продуктах при нарушении правил их обработки и хранения. В жаркое время име­ются условия, способствующие реализации водного пути передачи воз­будителей кишечных инфекций за счет большего употребления воды для питья, купания в открытых водоемах. В связи с этим можно напом­нить, что долгое время, когда полиомиелит считался инфекцией с аспи­рационным механизмом передачи возбудителя, его летне-осенняя се­зонность считалась парадоксальной. С признанием возможности реали­зации и фекально-орального механизма передачи возбудителя этой инфекции свойственная ей сезонность нашла очевидное объяснение.
Дифференцированный анализ сезонности среди разных групп насе­ления может пролить свет на различия условий их заражения. Так, со­поставление динамики внутригодовой заболеваемости тех или иных групп населения с особенностями их производственной деятельности или быта нередко помогает формулированию гипотезы о ведущих путях или факторах передачи возбудителя среди отдельных групп населения. Например, при бруцеллезе лица, занятые в животноводстве, преимуще­ственно заражаются в период окота мелкого рогатого скота, тогда как свежие заболевания бруцеллезом среди рабочих мясоперерабатываю­щих предприятий возникают главным образом в осенние месяцы, во время массового убоя скота. Весенне-летний подъем заболеваемости ту­ляремией обычно связан с промыслом водяных грызунов, который при­урочен к периоду половодья (май - начало июня), тогда как сельскохо­зяйственные обмолотные и бытовые (домовые) вспышки обычно встре­чаются в конце осени и зимой.
Таким образом, анализ внутригодового распределения заболеваний может служить основанием для построения гипотезы о преобладающих в изучаемой ситуации условиях заражения людей. В связи с этим при анализе внутригодового распределения заболеваний, помимо показателя в целом по административной территории, следует изучить динамику заболеваний в различных возрастных, профессиональных или иных группах (контингентах) населения (например, среди детей, посещающих ясельные группы или группы детского сада, школьников и тех, кто не посещает детские учреждения).
Распределение инфекционных заболеваний по территории.
Территориальная неравномерность проявлений эпидемического процес­са является одним из наиболее характерных эпидемиологических при­знаков многих заразных болезней. Характеристика пространственного распределения заболеваний используется для выявления различий в ин­тенсивности и других особенностей эпидемического процесса на разных территориях с последующим определением причин, детерминирующих эти различия.
Часть территории земного шара, в пределах которой происходит постоянное воспроизведение заболеваний определенной болезнью, на­зывается ареалом болезни, или ее нозоареалом (греч. nosos - болезнь + лат. area - площадь, пространство). Каждая инфекционная (паразитар­ная) болезнь характеризуется собственным специфическим нозоареалом.
От нозоареала отличают ареал возбудителя, т.е. область его цир­куляции на земном шаре. При антропонозах ареал болезни обычно сов­падает с ареалом ее возбудителя (за исключением тех случаев, когда возбудитель может сохраниться и при отсутствии на данной территории человека, например в живых переносчиках, как это наблюдается при ма­лярии и некоторых других трансмиссивных антропонозных инфекциях, а также в объектах внешней среды, например при холере). При зоонозах и сапронозах нозоареал, как правило, меньше ареала возбудителя, кото­рый при отсутствии человека сохраняется в природе в организме живот­ных, живых переносчиков и объектах окружающей среды (например, клещевые энцефалиты, актиномикозы).
В зависимости от особенностей распространения по территории земного шара различают болезни повсеместные (космополитические, убиквитарные), характеризующиеся глобальным нозоареалом, и энде­мические (эндемичные), масштабы территориального распространения которых ограничены (табл. 5).
Повсеместными могут быть как антропонозные, так и зоонозные и сапронозные инфекции. Повсеместные антропонозы встречаются на всех континентах и во всех странах (например, корь, грипп, вирусные гепатиты и др.). Повсеместные зоонозы связаны обычно с наиболее рас­пространенными видами позвоночных животных - резервуаров возбу­дителей этих инфекций, в частности с наиболее распространенными ви­дами домашних животных. К их числу относится, например, бруцеллез, случаи заболевания которым среди животных и людей регистрируются на всех континентах.

Варианты ареалов инфекционных болезней Экологиче­ский тип Тип нозоареала повсеместный зональный региональный Антропонозы Брюшной тиф, пара- тифы, шигеллезы, полио-миелит, сыпной вшивый тиф, вирус­ные гепатиты, менин- гококковая инфекция грипп, корь, краснуха, эпидемический паро­тит, сифилис, ВИЧ- инфекция и др. Малярия, аканто- хейло-нематоз, беджель, вухере- риоз, дракунку- лез, фрамбезия и др. Антропонозная желтая лихорадка, бартонеллез, Куру и др. Зоонозы Сальмонеллезы, бру­целлез, лептоспироз, орнитозы, сибирская язва и др. Чума, зоонозная желтая лихорад­ка, лейшманоизы, мелиоидоз и др. Геморрагические лихорадки Ласса Марбург, Эбола, японский шисто- сомоз, клещевой сыпной тиф Се­верной Азии и др. Сапронозы Адиоспиромикоз, ас- пергиллез, легионел­лез, криптококкоз и др. Бластомикоз, тун- гиоз, хромобла­стомикоз, язва Бурули и др. Гистоплазмоз аме­риканский, гисто- плазмоз африкан­ский и др.

Вместе с тем имеется значительное число так называемых энде­мичных болезней, географическое распространение которых ограничено определенными территориями земного шара. В связи с этим различают понятия «статистическая эндемичность» и «природная эндемичность».
Статистическая эндемичность характерна для повсеместных бо­лезней, область распространения которых не определяется природными условиями, но которые, тем не менее, постоянно встречаются в одних и не встречаются в других местностях. Подобная эндемичность той или иной болезни часто обусловливается такими социально-экономическими факторами, как санитарно-гигиенические условия жизни населения (что характерно для кишечных инфекций), масштабы иммунопрофилактики (которая может определять распространенность многих инфекций дыха­тельных путей).
Примером статистической эндемичности может служить современ­ное распространение сыпного тифа, границы эндемического очага кото­рого совпадают с местом вероятного исторического происхождения этой
инфекции: он занимает группу стран Северной Африки, от Египта и Эфиопии на востоке до Марокко и примыкающих к нему с юга ряда не­больших стран на западе. Специфическими социально-бытовыми усло­виями жизни населения объясняют также наличие так называемого ме­нингитного пояса в Центральной Африке, включающего Нигерию, Чад, Буркина Фасо, Судан. Нередко статистическая эндемичность связана с от­сутствием достаточной медицинской помощи населению данного района.
Болезни, фиксированные на определенной территории своими био­логическими связями (вследствие ограниченности области распростра­нения источника или переносчика возбудителей либо определенных ус­ловий, необходимых для развития возбудителя вне организма источни­ка, т.е. в организме переносчика или вне его), т.е. характеризующиеся истинной эндемичностью, называются природно-эндемическими, или природно-очаговыми.
Нозоареал природно-очаговой болезни может быть зональным или региональным. Зональными называют ареалы болезней, приуроченные к определенному географическому поясу, региональными - приуроченные к определенным районам земного шара. Иллюстрацией к этому положению может служить желтая лихорадка, географическое распространение кото­рой характеризуется отчетливо выраженной зональной природной энде- мичностью в Африке и Америке в пределах между 42° с.ш. и 40° ю.ш.
В Африке ареал желтой лихорадки ограничен отдельными террито­риями в центральной, западной, южной и отчасти восточной частях кон­тинента, в зоне дождливых тропических лесов в бассейне рек Нигер и Сенегал. Здесь преимущественно распространена зоонозная форма жел­той лихорадки так называемого джунглевого (сельского) типа, природ­ным резервуаром возбудителя которой являются обезьяны, а переносчи­ками - многие виды комаров рода ЛёйеБ.
Желтая лихорадка также эндемична в Центральной Америке и се­верной части Южной Америки (Куба, Гваделупа, Боливия, Бразилия, Перу, Колумбия и др.). Полагают, что инфекция укоренилась здесь в ХУП-ХУШ вв., в период расцвета работорговли, когда на кораблях сю­да были завезены зараженные возбудителем желтой лихорадки люди, а также комары - переносчики возбудителя. В Америке, главным образом во влажных районах орошаемого рисосеяния, эндемична антропонозная форма желтой лихорадки так называемого городского (урбанического) типа, резервуаром возбудителя которой являются люди, а переносчика­ми - комары только одного вида - ЛёйеБ aegypti, - укоренившиеся на этом континенте потомки влаго- и теплолюбивых обитателей африкан­ских тропических лесов.
Примером региональных нозоареалов могут служить области рас­пространения различных шистосомозов. В целом ареал шистосомозов занимает значительное пространство тропиков и субтропиков между 38° с.ш. и 35° ю.ш., эта инвазия эндемична в 73 странах с населением около 1,5 млрд человек. Из них, по оценкам ВОЗ, более 500 млн. человек под­вержены риску заражения и около 200 млн. поражены этими гельминто- зами. Около 75% больных проживают в Африке, 20% - в Азии и 5% - в Америке.
Вместе с тем шистосомозы, вызываемые возбудителями разных ви­дов, преимущественно приурочены к различным территориям. Так, мо­чеполовой шистосомоз, вызываемый S.haematobia, преимущественно локализуется в Африке (43 страны) и частично - в Азии (9 стран), при­чем на этом континенте ареал данного шистосомоза почти полностью перекрывается ареалом кишечного шистосомоза (37 стран). Кишечный шистосомоз также встречается в Америке (9 стран) и Азии (3 страны).
Ареал же японского шистосомоза, вызываемого S.japonica, ограни­чен только 5 странами Азии, а интеркалантного шистосомоза, вызывае­мого S.intercalatum, - лишь 5 странами Африки.
По форме выделяют сплошные нозоареалы (например, ареал ВИЧ- инфекции), разорванные (как ареал желтой лихорадки в Африке и в Южной Америке), ленточные (например, ареал описторхоза) и др.
Границы нозоареалов подвижны и меняются во времени, расширя­ясь (прогрессирующий нозоареал) или сужаясь (регрессирующий нозоа- реал). Примером прогрессирующего является нозоареал шистосомозов, регрессирующего - малярии. Нозоареал, площадь которого характеризу­ется быстрой сменой направления таких тенденций, называют пульси­рующим (например, ареал японского энцефалита). Нозоареал, сохра­нившийся в первоначальном виде, называют исходным, а существенно сократившийся под влиянием хозяйственной деятельности человека - остаточным.
В современном периоде наблюдается изменение границ ареалов многих инфекционных болезней под влиянием меняющихся социально­экономических условий жизни населения. Например, в дореволюцион­ном периоде высокий уровень заболеваемости животных сибирской яз­вой в лесной и тундровой зонах России поддерживался главным образом за счет трансмиссивного распространения возбудителя инфекции, тогда как заболеваемость в южных открытых ландшафтах возникала в основ­ном за счет алиментарных заражений животных от почвенных очагов инфекции. Массовая вакцинация скота в сочетании с неблагоприятными для существования возбудителя почвенными условиями, по-видимому, повлекла за собой угасание многих сибиреязвенных очагов на севере. В то же время наличие благоприятных для существования возбудителя почвенных условий на юге страны обусловливает сохранение почвен­ных очагов инфекции и поддержание заболеваемости. Аналогично это­му можно проследить изменение структуры и границ нозоареалов туля­ремии, лептоспироза, бруцеллеза и других зоонозных инфекций.
Неравномерность территориального распределения заболеваний в пределах одного населенного пункта обычно является следствием раз­личий в санитарном благоустройстве разных его микроучастков. Так, заболевания дизентерией или гепатитом А в пределах одного и того же населенного пункта нередко преобладают в микроучастках, отличаю­щихся неудовлетворительным уровнем санитарно-бытового благоуст­ройства. Существует тесная зависимость между уровнем заболеваемости этими инфекциями и такими бытовыми показателями, как типы жилища (индивидуальные или коммунальные квартиры, общежития), плотность их заселения, санитарное содержание (например, хранение и стирка грязного белья), нагрузка на санитарные узлы, санитарная грамотность населения.
Выявление преимущественной концентрации заболевших в том или ином микрорайоне населенного пункта обычно способствует установле­нию связи возникших заболеваний с действием определенных путей и факторов передачи возбудителя инфекции. Например, при водной вспышке кишечной инфекции, связанной с водопроводной водой, тер­риториальное распределение заболеваний зависит от условий инфици­рования воды и характера водопользования: при аварийном прорыве ка­нализационных вод в водопроводную сеть заболевания обнаруживаются по ходу разводящей сети водопровода ниже места аварии, причем на территории с другим источником водоснабжения они отсутствуют или носят спорадический характер; при систематическом инфицировании канализационными водами открытых водоемов выше места водозабора (если отсутствует хлорирование воды, например, в техническом водо­проводе) заболевания отмечаются по ходу водопровода в тех местах, где вода из него использовалась для хозяйственно-питьевых целей; при под­сосе (подтекании) инфицированных стоков с поверхности почвы в водо­проводную сеть заболевания обычно наблюдаются в районе пользования какой-либо водоразборной колонкой.
Фактором передачи возбудителя может быть колодезная вода. При однократном инфицировании воды в одном из колодцев (например, из приемников нечистот) случаи заболевания концентрируются вокруг данного колодца; при массивном заражении воды в результате смыва нечистот с поверхности почвы во время ливней, снеготаяния, паводка заболевания обнаруживаются вокруг различных колодцев. Причем в других местах данного населенного пункта, где есть водопровод и кана­лизация, роста заболеваемости в это время не обнаруживают.
Наконец, если вспышка связана с использованием для хозяйственно­питьевых целей инфицированной воды из открытых водоемов, заболева­ния обычно концентрируются на прибрежной территории, если же речь идет о вспышке купальный сезон, такой закономерности не наблюдается.
Иной характер территориального распределения заболеваний ки­шечными инфекциями наблюдается при пищевом пути передачи возбу­дителя, причем особенности его также определяются условиями инфи­цирования пищевых продуктов и характером их реализации. Так, в слу­чае инфицирования пищевых продуктов в процессе их получения, хранения или переработки (молочно-товарная ферма, птицефабрика, мя­сокомбинат, овощная база и др.) возможно одномоментное возникнове­ние заболеваний на различных территориях, куда поступил инфициро­ванный продукт, тогда как в случае инфицирования пищевого продукта на этапах его реализации (столовая, пищеблок детского учреждения или промышленного предприятия, магазин и др.) характерна территориаль­ная разбросанность заболеваний, однако, при наличии эпидемиологиче­ской связи их с местами реализации инфицированного продукта.
При передаче возбудителей кишечных инфекций через бытовые факторы характерно наличие микроучастков с повышенной заболевае­мостью на территориях с неблагоустроенными жилищными условиями.
Таким образом, характер территориального распределения заболева­ний кишечными инфекциями может косвенно указывать как на преобла­дающий фактор передачи, так и на место и условия его инфицирования.
В соответствии с социально-экологической концепцией в террито­риальном аспекте эпидемиологическую соцэкосистему можно диффе­ренцировать на локальную, региональную и глобальную. Локальные соцэкосистемы входят в состав региональных, а множество последних, в свою очередь, - в состав глобальной соцэкосистемы. При этом каждая из упомянутых эпидемиологических соцэкосистем состоит из экоси­стемного и соцэкосистемного уровней.
Локальная эпидемиологическая соцэкосистема - это социально - экономические условия жизни пораженного инфекцией коллектива (детский, семейный, предприятия, воинской части и др.). Данное поня­тие аналогично традиционному понятию «эпидемический оч