Введение
Ранняя диагностика и лечение шока значительно улучшает исход для детей с тяжелым заболеванием или травмой. В отсутствие лечения, быстрое прогрессирование шока может привести к сердечнолегочной недостаточности и остановке сердца. Если в состоянии шока у ребенка развивается остановка сердца, исход неблагоприятный.
В этой главе обсуждаются следующие вопросы:

• Физиология шока
• Изменение артериального давления при различных типах шока
• Использование показателя систолического артериального давления для определения тяжести шока (т.е. выделение компенсированного и гипотензивного шока)
• Причины (этиология) и признаки 4 основных типов шока
• Системный подход к обследованию сердечно-сосудистой системы

После установления типа и тяжести шока вы должны решить, какие неотложные действия следует предпринять. Эти действия обсуждаются в Главе 5 «Лечение шока№.
|| Чем раньше вы сможете распознать шок и начать лечение, тем выше шансы ребенка на хороший исход.
Определение шока
Шок - это критическое состояние, которое развивается, если доставка кислорода и питательных веществ недостаточна относительно метаболических потребностей тканей. Это состояние часто, но не всегда характеризуется недостаточной перфузией. Понятие шока не определяется уровнем артериального давления; развитие шока возможно при нормальном, повышенном, или при пониженном системном артериальном давлении. У детей в большинстве случаев шок характеризуется низким сердечным выбросом, однако при некоторых видах шока сердечный выброс может быть высоким, например при сепсисе или у ребенка с тяжелой анемией. При всех видах шока развивается нарушение функции жизненно важных органов, таких как головной мозг (нарушение сознания) и почки (снижение диуреза, нарушение фильтрации).
Причины развития шока:

• Недостаточный объем крови или снижение кислородной емкости крови (гиповолемический шок, включая геморрагический шок)
• Неадекватное распределение внутрисосудистого объема (распределительный шок)
• Снижение сократимости сердца (кардиогенный шок)
• Препятствие кровотоку (обструктивный шок)

Такие состояния как лихорадка, инфекция, травма, респираторный дистресс, и боль могут способствовать развитию шока, так как увеличивают потребность тканей в кислороде и питательных веществах. В результате ли недостаточного поступления кислорода к тканям, или вследствие увеличения потребности тканей в кислороде, перфузия тканей при шоке недостаточна относительно их метаболических нужд.
Недостаточная перфузия тканей ведет к тканевой гипоксии, анаэробному метаболизму, накоплению молочной кислоты и CO2, и необратимому повреждению клеток и органов. Смерть может наступить быстро, как результат сердечно-сосудистого коллапса, или позднее из-за развития полиорганной недостаточности.
Определение тканевой гипоксии
Тканевая гипоксия - это патологическое состояние, которое развивается при недостаточном поступлении кислорода к тканям. Низкое насыщение крови кислородом (гипоксемия) не обязательно приводит к тканевой гипоксии. У многих детей поддержание доставки кислорода к тканям в условиях гипоксии возможно благодаря острым (увеличение кровотока) или хроническим (увеличение концентрации гемоглобина, полицитемия) механизмам компенсации. Оксигенация тканей (доставка кислорода) зависит от количества крови, выбрасываемого сердцем за 1 минуту (сердечный выброс) и от содержания кислорода в артериальной крови. В зависимости от причины выделяют 4 вида тканевой гипоксии:

• Гипоксемическая гипоксия
• Анемическая гипоксия
• Ишемическая гипоксия
• Гистотоксическая гипоксия

Гипоксемическая гипоксия
Гипоксемическая гипоксия развивается при снижении содержания кислорода в артериальной крови. Причинами этого состояния являются:

• Низкое парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе (например, на большой высоте)
• Тяжелая обструкция дыхательных путей (верхних или нижних)
• Нарушение альвеолокапиллярного транспорта (например, поражение ткани легких приводит к нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения [V/Q] или внутрилегочному шунтированию) часто при паренхиматозных заболеваниях легких
• Внутрисердечный шунт (например, врожденный порок сердца)

Назначение кислорода может быть полезным, однако один лишь кислород может не устранить гипоксемическую гипоксию, для чего часто требуется устранение причины низкого насыщения кислородом артериальной крови.
Анемическая гипоксия
Анемическая гипоксия возникает при снижении кислородной емкости крови, а именно при низкой концентрации гемоглобина. Причинами этого состояния являются:

• Чрезмерная кровопотеря (кровотечение)
• Чрезмерное разрушение эритроцитов (гемолиз)
• Снижение продукции эритроцитов (апластическая анемия или онкологическое заболевание)

При анемической гипоксии назначение кислорода может быть не эффективным. Тем не менее, состояние при этом может улучшиться благодаря увеличению концентрации растворенного в крови кислорода. Обычным механизмом компенсации для поддержания доставки кислорода является увеличение сердечного выброса. Лечение при анемической гипоксии состоит в восстановлении концентрации гемоглобина (переливание крови) и устранении причины этого состояния.
Ишемическая гипоксия
Причиной ишемической гипоксии является нарушение доставки кислорода к тканям из-за снижения кровотока. Концентрация гемоглобина и сатурация кислородом могут быть нормальными. Причиной являются любые состояния, при которых снижается сердечный выброс, такие как:

• Гиповолемия
• Выраженная вазоконстрикция
• Нарушение функции сердца
• Выраженное препятствие кровотоку (например, эмболия легочной артерии, коарктация аорты)

Устранение причины этого состояния имеет решающее значение. Назначение кислорода позволяет максимально увеличить содержание кислорода, однако не может устранить ишемическую гипоксию. Вместо этого, сфокусируйте лечение на увеличении сердечного выброса и улучшении перфузии тканей.
Гистотоксическая гипоксия
Гистотоксическая (цитотоксическая) гипоксия возникает в результате нарушения утилизации кислорода клетками (митохондриями), несмотря на нормальную или даже увеличенную доставку кислорода. К причинам гистотоксической гипоксии относится:

• Отравление цианидами, когда ингибируется ключевой митохондриальный фермент (цитохромоксидаза)
• Отравление угарным газом
• Метгемоглобинемия

Септический шок также характеризуется нарушением функции митохондрий и таким образом имеет признаки цитотоксической гипоксии в дополнение к ишемической гипоксии. Требуется лечение причины «отравления» клеток.