Распределительный шок
Введение
Распределительный шок характеризуется неадекватным распределением объема крови с недостаточной перфузией тканей и органов (особенно страдает спланхнический кровоток).
Самые частые формы распределительного шока:
Вызванный сепсисом распределительный шок характеризуется патологическим снижением системного сосудистого сопротивления (вазодилатацией), что приводит к неадекватному распределению кровотока. Патологическая вазодилатация в сочетании с венодилатацией приводит к депонированию крови в венозной системе и относительной гиповолемии. Кроме того, повышение проницаемости капилляров при септическом шоке приводит к утечке плазмы из просвета сосудов, что увеличивает тяжесть гиповолемии.
При анафилактическом шоке, венодилатация, системная вазодилатация, и повышение проницаемости капилляров в сочетании с легочной вазоконстрикцией приводят к снижению сердечного выброса из-за относительной гиповолемии и увеличения постнагрузки правого желудочка.
Нейрогенный шок характеризуется генерализованным падением сосудистого тонуса, чаще всего при повреждении шейного отдела спинного мозга.
Физиология распределительного шока
При распределительном шоке сердечный выброс может увеличиваться, оставаться нормальным, или снижаться. Хотя обычно имеется дисфункция миокарда, ударный объем может быть достаточным, особенно если проводится агрессивное восполнение объема жидкости. Поддержанию сердечного выброса способствуют тахикардия и увеличение конечно-диастолического объема желудочков. Перфузия тканей нарушается вследствие неправильного распределения кровотока. Перфузия некоторых тканей может быть недостаточна (например, область спланхнического кровотока), тогда как кровоток в других может превышать метаболические потребности (например, скелетная мускулатура и кожа). У ребенка может быть:
Прогрессирование распределительного шока приводит к падению сердечного выброса из-за сопутствующей гиповолемии или миокардиальной дисфункции. При недостаточной доставке кислорода в тканях образуется молочная кислота, что приводит к метаболическому ацидозу. Однако в отличие от гиповолемического и кардиогенного шока, насыщение кислородом центральной венозной крови (SvO2) может быть нормальным или даже увеличенным при сепсисе из-за неправильного распределения кровотока со значительным превышением метаболических потребностей тканей и поэтому невысокой экстракции кислорода.
Сердечный выброс при распределительном шоке может быть высоким, нормальным или низким, что обусловлено сложной структурой нарушений, включающей:
Хотя большинство форм распределительного шока типично не классифицируются как гиповолемический шок, все они характеризуются относительной гиповолемией до восстановления объема жидкости.
Признаки распределительного шока
В Таблице 3 приведены типичные признаки распределительного шока, которые можно обнаружить, проводя оценку общего вида ребенка или первичную оценку состояния по алгоритму ABCDE. Жирным шрифтом выделены типоспецифические признаки, отличающие распределительный шок от других форм шока.
В отличие от гиповолемического, кардиогенного, и обструктивного шока, когда наблюдается низкий сердечный выброс и высокое системное сосудистое сопротивление, при распределительном шоке часто сердечный выброс высокий, а системное сосудистое сопротивление низкое.
При снижении системного сосудистого сопротивления происходит патологическое увеличение пульсового давления, когда диастолическое АД составляет менее 50% систолического АД.
Таблица 3. Признаки, характерные для распределительного шока:
Распределительный шок характеризуется неадекватным распределением объема крови с недостаточной перфузией тканей и органов (особенно страдает спланхнический кровоток).
Самые частые формы распределительного шока:
- Септический шок
- Анафилактический шок
- Нейрогенный шок (например, при черепно-мозговой травме, спинальной травме)
Вызванный сепсисом распределительный шок характеризуется патологическим снижением системного сосудистого сопротивления (вазодилатацией), что приводит к неадекватному распределению кровотока. Патологическая вазодилатация в сочетании с венодилатацией приводит к депонированию крови в венозной системе и относительной гиповолемии. Кроме того, повышение проницаемости капилляров при септическом шоке приводит к утечке плазмы из просвета сосудов, что увеличивает тяжесть гиповолемии.
При анафилактическом шоке, венодилатация, системная вазодилатация, и повышение проницаемости капилляров в сочетании с легочной вазоконстрикцией приводят к снижению сердечного выброса из-за относительной гиповолемии и увеличения постнагрузки правого желудочка.
Нейрогенный шок характеризуется генерализованным падением сосудистого тонуса, чаще всего при повреждении шейного отдела спинного мозга.
Физиология распределительного шока
При распределительном шоке сердечный выброс может увеличиваться, оставаться нормальным, или снижаться. Хотя обычно имеется дисфункция миокарда, ударный объем может быть достаточным, особенно если проводится агрессивное восполнение объема жидкости. Поддержанию сердечного выброса способствуют тахикардия и увеличение конечно-диастолического объема желудочков. Перфузия тканей нарушается вследствие неправильного распределения кровотока. Перфузия некоторых тканей может быть недостаточна (например, область спланхнического кровотока), тогда как кровоток в других может превышать метаболические потребности (например, скелетная мускулатура и кожа). У ребенка может быть:
- Скачущий периферический пульс и теплые конечности вследствие снижения системного сосудистого сопротивления и увеличения кожного кровотока (теплый шок)
- Слабый пульс и холодные конечности из-за высокого системного сосудистого сопротивления и снижения кожного кровотока (холодный шок)
Прогрессирование распределительного шока приводит к падению сердечного выброса из-за сопутствующей гиповолемии или миокардиальной дисфункции. При недостаточной доставке кислорода в тканях образуется молочная кислота, что приводит к метаболическому ацидозу. Однако в отличие от гиповолемического и кардиогенного шока, насыщение кислородом центральной венозной крови (SvO2) может быть нормальным или даже увеличенным при сепсисе из-за неправильного распределения кровотока со значительным превышением метаболических потребностей тканей и поэтому невысокой экстракции кислорода.
|
Распределительный шок |
Преднагрузка |
Сократимость |
Постнагрузка |
|
|
Нормальная или снижена |
Нормальная или снижена |
Различная |
Сердечный выброс при распределительном шоке может быть высоким, нормальным или низким, что обусловлено сложной структурой нарушений, включающей:
- Низкое системное сосудистое сопротивление, что является причиной повышенного пульсового давления при распределительном шоке и способствует раннему развитию гипотензии
- Увеличение кровотока в периферических тканях
- Недостаточность спланхнической перфузии
- Высвобождение медиаторов воспаления и вазоактивных веществ, активация системы комплемента, и тромбоз сосудов микроциркуляторного русла
- Уменьшение внутрисосудистого объема из-за повышения проницаемости капилляров
- Накопление молочной кислоты в плохо перфузируемых тканях
Хотя большинство форм распределительного шока типично не классифицируются как гиповолемический шок, все они характеризуются относительной гиповолемией до восстановления объема жидкости.
Признаки распределительного шока
В Таблице 3 приведены типичные признаки распределительного шока, которые можно обнаружить, проводя оценку общего вида ребенка или первичную оценку состояния по алгоритму ABCDE. Жирным шрифтом выделены типоспецифические признаки, отличающие распределительный шок от других форм шока.
В отличие от гиповолемического, кардиогенного, и обструктивного шока, когда наблюдается низкий сердечный выброс и высокое системное сосудистое сопротивление, при распределительном шоке часто сердечный выброс высокий, а системное сосудистое сопротивление низкое.
При снижении системного сосудистого сопротивления происходит патологическое увеличение пульсового давления, когда диастолическое АД составляет менее 50% систолического АД.
Таблица 3. Признаки, характерные для распределительного шока:
|
Первичная оценка состояния |
Признак |
|
A |
Обычно дыхательные пути свободно проходимы, пока нет значительного угнетения сознания |
|
B |
• Тахипноэ, обычно без увеличения респираторного усилия («тихое тахипноэ»), если только у пациента нет пневмонии, ARDS или кардиогенного отека легких |
|
C Оценка функции сердечно-сосудистой системы Оценка функции органов-мишеней |
|
|
D |
• Нарушение сознания |
|
E |
|