КЛАПАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ИЛИ ЧТО ТАКОЕ «ВЕРТИКАЛЬНЫЙ И ГОРИЗОНТАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКСЫ»


В качестве причины динамической гипертензии при Юфикозной болезни рассматривают клапанную недоста- тчиость подкожных, перфорантных и глубоких вен. Кла- Пйны в венах нижних конечностей человека заложены для mm, чтобы препятствовать нефизиологическому движению крови. Мнение о том, что они сегментируют столб крови и уменьшают давление, ошибочно. В спокойном со-
  1. гоянии в любой позиции человека клапанные створки свободно порхают в просвете вены», не соприкасаясь друг с другом. Но стоит вызвать напряжение, увеличить пмутрибрюшное давление или произвести какое-либо движение ногами, как клапаны начинают работать: смыкаются на пути возвратной волны, препятствуя ретроградному движению крови. Так происходит в любой вене нижних конечностей.

При варикозной болезни чаще всего страдают клапаны стволов большой подкожной вены, в результате чего формируется вертикальный рефлюкс, протяженность которого может быть от нескольких сантиметров до всей длины сафены. Ультразвуковые исследования последних лет продемонстрировали, что все клапаны большой подкожной иены могут быть несостоятельными, включая остиальный, но часто мы находим дееспособный клапан у устья, а дис- гальнее на фоне эктазии сосуда, а иногда и без нее, клапаны полностью не смыкаются. Если остиальный клапан не
полноценный, то идет сброс крови из бедренной вены в большую подкожную на высоте пробы Вальсальвы (рис. 4а). Когда устьевая клапанная заслонка смыкается, то проба Вальсальвы отрицательная, но с помощью мануальной компрессии можно выявить неполноценность других клапанов ствола. Вариантами вертикального рефлюк- са можно считать ретроградный поток крови через сафе- но-феморальное соустье не в ствол большой подкожной вены, а в один из ее притоков на бедре (рис. 46). И, наконец, часто при ультразвуковом сканировании обнаруживается несостоятельный перфорант Додда на бедре, через который формируется рефлюкс крови в сафену и затем по ней в дистальном направлении (рис. 4в).
Своеобразным видом вертикального рефлюкса является ретроградный приток крови в подкожные венозные сосуды из вен таза (рис. 4г). Обнаружение такой патологии стало возможным в последние годы благодаря успехам ультразвуковой диагностики и частота ее оказалась большой.
Этими примерами мы хотим подчеркнуть многообразие исходных точек формирования вертикального рефлюк- са в подкожных венах нижней конечности, что не может не учитываться при определении показаний, а также выборе объема и технологии хирургического вмешательства.
К вертикальному рефлюксу следует отнести и сброс крови по малой подкожной вене при клапанной неполноценности сафено-поплитеального соустья. Однако последнее существует не у всех людей, поэтому и рефлюкс крови по стволу малой подкожной вены — явление редкое. Он, как и в стволе большой подкожной вены, имеет похожие разновидности. Чаще наблюдается короткий рефлюкс в проксимальной части малой сафены, что может рассматриваться как показание к изолированной перевязке соустья.
На втором месте по частоте стоит клапанная недостаточность перфорантных вен. Между венами бассейнов большой и малой подкожных вен существует большое число сообщений, которые называются коммуникантными венами и находятся в подкожно-жировой клетчатке. Нередко так же называются и сообщения между поверхност-

ными и глубокими венозными сосудами, но для более четкого взаимопонимания, а также для того, чтобы подчеркнуть специфическое значение этих коммуникаций в лечебной тактике и выделить их в отдельную группу, более разумным представляется термин «перфорантные вены» по их основному отличию от других коммуникантных вен: они прободают фасцию (рис. 5). По этим венозным сосудам при их клапанной неполноценности формируется горизонтальный рефлюкс крови, устранение которого во время хирургического вмешательства также считается сегодня обязательным.
Кроме вышеназванных перфорантов Додда, существует еще несколько клинически важных сообщений между подфасциальными венами и стволом большой подкожной
Рис. 5. Перфорантные вены голени (указаны стрелками)
Рис. 5. Перфорантные вены голени (указаны стрелками)
i" пы. Однако чаще при варикозной болезни наблюдаются Несостоятельные перфорантные вены, по которым сброс i рови идет в притоки длинной сафены. Параллелизма MI-жду количеством несостоятельных перфорантных вен и in жестью варикозной болезни не выявлено. Наиболее ип ни тельными являются перфорантные вены Коккетта, расположенные в нижней трети медиальной поверхности ГОЛени и чаще других участвующие в развитии трофических расстройств кожи.
Клапанная недостаточность глубоких вен при варикозной болезни занимает третье место по частоте наблюдений. Роль ее в формировании хронической венозной недостаточности не вызывает сомнений, хотя до конца изученной ее считать рано.
Выявление рефлюкса крови по бедренной и подколенной венам стало возможным после разработки так называемой ретроградной флебографии. С ее помощью были усыновлено, что клапанная недостаточность глубоких вен может быть различной по протяженности:
а)              рефлюкс в пределах верхней трети бедра,
б)              рефлюкс до колена,
в)              рефлюкс ниже коленного сустава
г)              рефлюкс до лодыжек.
При варикозной болезни подкожных вен наиболее ча- ОЬМ является первый рефлюкс. Последний вариант рефлюкса встречается крайне редко. Особым видом бедренноподколенного рефлюкса является ретроградное попадание крови в подколенную вену через глубокую вену бедра при еостоятельности клапанов бедренной вены. В середине 20-го столетия стало известно, что клапанная недостаточ- i юсть бедренной и подколенной вен носит у больных варикозной болезнью первичный характер, то есть не является результатом тромбоза этих вен, а развивается вследствие жтазии указанных магистралей. Также были накоплены манные, что рефлюкс крови по бедренно-подколенному сегменту может быть проявлением врожденного уродства отдельных клапанов или даже полного их отсутствия. При ЭКМ указанная аномалия может сопровождать варикозную
болезнь, а может наблюдаться и при отсутствии какой-либо патологии поверхностных вен. Отсюда ясно, что коррекция клапанной недостаточности глубоких вен — задача индивидуальная.

Источник: Константинова Г.Д., «Практикум по лечению варикозной болезни» 2006

А так же в разделе «КЛАПАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ИЛИ ЧТО ТАКОЕ «ВЕРТИКАЛЬНЫЙ И ГОРИЗОНТАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКСЫ» »