В этой главе мы хотим ответить на вопрос, вредна ли варикозная болезнь с позиций патофизиологии. Клиническая картина и течение заболевания однозначно дают положительный ответ. Во многих работах вред болезни отождествляется с венозной гипертензией. Даже делаются попытки и успех лечения связать с уменьшением венозного давления. К сожалению, чаще всего эти представления являются плодом фантазии и безграмотности и далеки от действительности. Поэтому мы остановимся на вопросе о венозной гипертензии подробнее.
Что такое гидростатическое давление? Это не что иное, как давление столба жидкости на единицу площади основания этого столба. На его величину влияют только 2 фактора: высота столба жидкости и ее удельный вес. Учитывая, что кровь у всех людей близка по удельному весу к воде, то условно при расстоянии от пола до правого предсердия, равном 130 см, давление в ортостазе в венах тыла стопы должно составить 1300 мм водного столба или 95,5 мм рт. ст. и не больше. Если человек более высокого роста, то давление крови в венах стопы будет выше, и, наоборот, у «коротышек» оно ниже. При этом ширина столба не оказывает на величину давления никакого влияния. Иначе говоря, объем крови не сказывается на давлении. И еще ближе к заболеванию, о котором мы с Вами здесь говорим, варикозное расширение венозного русла (а не только
Отдельно взятого сосуда) не может повысить гидростати- 41 ское давление. Таков закон физики.
Между тем, в системе венозного кровотока есть одна Особенность, влияющая на величину фактического давления в сосуде: даже в неподвижном стоянии человека суще-

1. гвует постоянное движение жидкости внутри столба, за ВЧет которого давление уменьшается. Чем больше скорость потока, тем ниже давление, и наоборот. Поэтому при измерении давления в вертикальном положении чело- |вка фактические данные окажутся всегда ниже расчетных. Это разница не превышает 15-20%, но она существенна. Вышеуказанные 95,5 превращаются в 76,5 мм рт. ст. Последняя величина получила название гидродинамического давления. И именно оно характеризует патологию венозного возврата. Оказалось, что чем больше застой кропи, а следовательно ниже скорость кровотока, тем выше i идродинамическое давление. Это и есть «динамическая Венозная гипертензия покоя» (рис. 1). В ранней стадии у оольных варикозной болезнью цифры интравазального


Рис. 1. А - расчетное давление, Б - фактическое давление здорового и В - больного варикозной болезнью

давления практически соответствуют здоровым людям, т.е. ниже расчетных на 15%. При заболевании в стадии трофических расстройств кожи, оно снижено только на 10%, но все равно ниже расчетного гидростатического. У 2-х больных одного роста, но с разной формой варикозной болезни (I и III), давление будет различаться всего на 4-6 мм рт. ст. Ни о каком приросте давления в 2 и более раза, о чем сегодня иногда пишут в опубликованных работах, речь не может идти.
Существует еще один фактор, влияющий на уровень интравазального венозного давления — ходьба. Установлено, что в течение первых 3-5 шагов давление в вене тыла стопы у здоровых людей снижается в 2 раза и остается таковым до окончания ходьбы, медленно возвращаясь к исходному после остановки. Это физиологическое явление обязано своим происхождением «мышечно-венозной помпе» голени. Последняя есть система, состоящая из миофасциальных образований и сегмента глубоких вен, связанного через перфорантные вены с соответствующим сегментом поверхностных вен. Благодаря строгой ориентации клапанного аппарата, «мышечно-венозная помпа» в течение одного шагового акта всасывает кровь из мышечных вен, дистальных отделов глубоких вен и из поверхностной венозной системы и выбрасывает ее в подколенную вену.
У больных с варикозной болезнью падение давления во время физической нагрузки также происходит, но не на 50%, а на 40-45% в ранней стадии и только на 10-15%- при тяжелом течении заболевания. То есть, во время ходьбы тоже имеется динамическая гипертензия. Одной из причин ее является нарушение работы «мышечно-венозной помпы голени» из-за клапанной недостаточности пер- форантных вен, вследствие чего «насос течет» и КПД «помпы» падает.
Одновременное измерение венозного давления в поверхностных и глубоких венах показало, что величина его в первых и в горизонтальном, и в неподвижном вертикальном положении всегда ниже, чем во вторых. Во время ходьбы у здоровых людей в обеих системах происходит синхронное падение давления, но только в течение 0,1-0,2 18
секунды каждого шага давление в подкожных венах оказы- иается выше давления в глубоких, и происходит переток крови из одной системы в другую (рис. 2). При клапанной недостаточности перфорантныхвен кровь накачивается из модфасциальных вен в над фасциальные, создавая «ударные пики» в период сокращения мышц, и не успевает покинуть подкожные вены в должном количестве при мышечном расслаблении (рис. 3).
Таким образом, для больных варикозной болезнью характерна динамическая венозная гипертензия, связанная со снижением объемной скорости кровотока в венозном русле или, иначе говоря, с застоем, а также с ретроградными потоками крови, мешающими нормальному освобождению сосудистого русла при физической нагрузке, что и должно учитываться при выборе лечебной тактики.

Рис. 2. Мышечно-венозная помпа в норме: А - «систола», Б - «диастола»

Рис. 3. Мышечно-венозная помпа при варикозной болезни: А - «систола», Б - «диастола»

2. ОБЪЕМ ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ В НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ ИЛИ ЧТО ТАКОЕ «ВЕНОЗНАЯ ГИПЕРВОЛЕМИЯ»

Почему-то в специальной литературе по флебологии чаще говорят о гипертензии и реже — о гиперволемии при варикозном расширении поверхностных вен. Между тем, исследования показали, что в одной нижней конечности при выраженной патологии может находиться до 700 мл «лишней» крови (балластной), что составляет около 15% объема циркулирующей крови. С одной стороны, этим объясняются головокружение и потеря сознания у людей с варикозной болезнью при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение. С другой стороны, у этих пациентов часто повышен объем циркулирующей крови, что приводит к появлению и более тяжелому тече-
пик) гипертонической болезни. Причиной местной гипер- поисмии является уменьшение сократительной способно- i ш венозной стенки и увеличение ее податливости, из-за Ц6Г0 вследствие обычного физиологического прироста ин- i l»;i низального давления при переходе человека из горизон- Ильного в вертикальное положение объем варикозно измененного сосуда значительно возрастает. Ликвидируя рве ширенные вены хирург активно воздействует на гипер- иоле мический фактор.