В здравоохранении все более актуальной становится проблема эффективного управления, которая не может быть решена без интенсивной разработки научной теории и практики управления, совершенствования системы подготовки и рационального использования руководящих медицинских кадров, в том числе медицинских сестер.
ОСНОВОПОЛАГАЮЩИМИ ПРИННИПАМИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ академических медицинских сестер в акушерско-гинекологических отделениях являются — всеобъемлющий подход, неразделяемые проблемы, высокое качество, преемственность медицинской помощи в условиях акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса (АТПК).
ВСЕОБЪЕМЛЮЩИЙ ПОДХОД заключается в необходимости решения не только медицинских проблем (нарушение репродуктивной функции, нарушение менструального никла и т. д.), но и психосоциальных (сниженная способность осознания потери ребенка, несостоявшаяся беременность, социальная самоизоляция, депрессия, страх перед родами...). Способность разбираться во влиянии на пациентку различных психосоциальных, финансовых и культурных факторов, семьи и религиозной общины позволили предотвратить осложнения в течение как гинекологических, так и соматических заболеваний. Особенно ярко это проявляется у пациенток с запущенными онко-гинекологическими заболеваниями, когда все медицинские методы исчерпали свои возможности. Это потребовало даже открытия специализированного научно-учебно-методического центра лечения хронической боли у онкологических больных в МИ ИОН им. И. А. Герцена.
НЕРАЗДЕЛЯЕМЫЕ ПРОБЛЕМЫ. Каждая пациентка уникальна и обращается за помощью к медицинскому работнику на разных стадиях заболевания или с различными жалобами — от симптомов простуды до неотложных состояний. Медицинская сестра должна быть готова иметь дело с больной любого возраста и с любыми заболеваниями.
ВЫСОКОЕ КАЧЕСТВО. Решая медицинские проблемы (организация обследования и лечения) медицинская сестра с высшим образованием должна учитывать уникальные особенности личности пациентки, ее осложнения с семьей, коллективом, условиями жизни, решая их с минимальными затратами времени и финансов.
НЕПРЕРЫВНОСТЬ ПОМОЩИ. Этот принцип предусматривает заботу о пациенте с момента зачатия до последней минуты жизни. Сюда относится формирование акушерско-терапевтическо- педиатрического комплекса, что способствует непрерывному наблюдению во внутриутробном, неонатальном и постнатальном периоде, в репродуктивном и старческом возрасте. Сюда можно отнести и работу в домах сестринского ухода, в акушерских родильных домах, что позволяет значительно дешевле для больной и государства решить проблемы пациента. Понятие непрерывности включает и профилактику заболеваний.
Медицинская сестра, безусловно, должна быть профессионалом, с определенной степенью независимости. Особо важное значение в формировании сестринского дела в акушерстве и гинекологии имеет все то, что связано с формированием профессиональных ценностей, определением сферы деятельности, сотрудничеством. Использование деятельности медицинской сестры с высшим образованием в клинической практике даст возможность организовать совершенно новую составную часть медико-социальной помощи женскому населению в нашей стране. Организация акушерских родильных домов позволит предложить нашему здравоохранению новую, экономически выгодную форму обслуживания, но и в главной мере оказать не только профилактическую медицинскую помощь, но и решить психосоциальные проблемы пациента в семье и в обществе, облегчить физические и психологические страдания, привить здоровый образ жизни населению. Подготовка медицинской сестры с высшим образованием позволит на научно обоснованной почве выявить, избежать и бороться с негативными отношениями между пациентом и медицинской помощью, исправить недостатки в организационных вопросах.
Клиническая практика медицинской сестры с высшим образованием в акушерских и гинекологических отделениях сводится к последовательному выполнению следующих этапов сестринского процесса:
Е Обследование пациенток.

2. Оценка состояния больной и выявление потребностей (постановка сестринского диагноза).
3. Планирование сестринского процесса.
4. Организация и осуществление сестринского процесса.
5. Сестринский анализ эффективности выполнения сестринского процесса (анализ проблем пациентки и рекомендации по профилактике и реабилитации после заболевания).

I этап. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОК. Сестринский процесс начинается с клинического обследования и направления на выяснение индивидуальных особенностей анамнеза жизни и болезни пациентки.
ОПРОС по системам и правильная оценка полученных данных во многих случаях позволяет поставить предварительный диагноз, оказать первую доврачебную помощь. Среди общих сведений важное значение имеют возраст, поскольку функции половых органов, а также анатомическое строение их подвергаются возрастным изменениям. Выяснение профессии больной и условия труда способствуют уточнению причин тех или иных патологических явлений. Гинекологический анамнез собирается по стандартному плану: становление менструальной, половой и репродуктивной функции. Необходимо особое внимание уделить планированию семьи — способу контрацепции, проблемам планирования беременностей.
СБОР ЖАЛОБ И ВЫЯСНЕНИЕ АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ необходимо собирать с учетом особенности типа высшей нервной деятельности. Так, женщины с сильным уравновешенным типом высшей нервной деятельности не предъявляют жалоб вообще, и только тактичная беседа выясняет проблемы больной. Женщины с сильным неуравновешенным типом высшей нервной деятельности эмоционально воспринимают всю новую информацию, а неудачно поставленный перед больной вопрос может вызвать возникновение депрессивных состояний. Определенный диалог должен склады» ватъся с женщиной со слабым типом высшей нервной деятельности. Не всякая жалоба, предъявляемая ею, имеет отношение к гинекологической патологии, эти женщины не терпят боли, раздражительны, очень внушаемы. При предъявлении жалоб на боли должна быть произведена качественная и количественная оценка болей.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ позволяет составить общее представление о состоянии организма, выявить сопутствующие заболевания и такие расстройства отдельных органов и систем, которые могут быть связаны с заболеваниями половых органов. Медицинская сестра должна уметь провести пальпацию лимфатических узлов, молочных желез, брюшной стенки, перкуссию и аускультацию живота у гинекологических больных.
Оценка состояния сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем позволит своевременно выявить сопутствующие экстрагени- тальные заболевания.
Температура тела. В норме у небеременной женщины температура тела в подмышечной впадине должна быть не более 37 град. С, во время родов в течение 1 суток — не более 37,5 град. С. Степень повышения температуры обычно находится в зависимости от интенсивности обусловившего ее подъем заболевания. При несоответствии данных температуры и состояния больной производится сравнительное измерение периферической и полостной температуры, измеряемой в прямой кишке или, реже, во влагалище. При этом одновременно 2 термометра помещаются в подмышечные впадины, а третий - в прямую кишку. Продолжительность измерения — 5 минут. Ректальную температуру измеряют также и больные с подозрением на наличие ановуляторного цикла. В подобных случаях температура измеряется ежедневно в течение одного или двух менструальных циклов одновременно утром перед подъемом с постели на левом боку. Данные измерения записываются в виде графика.
Объективное обследование женщины включает использование специальных гинекологического, дополнительных лабораторных и инструментальных и других методов. В третьем разделе подробно описаны современные исследования, применяемые в акушерстве и гинекологии.
На данном этапе в стационаре на медицинскую сестру возложена работа по организации необходимого исследования по подготовке больной к исследованию- Заканчивается [ этап сестринского процесса сестринским анализом данных в сравнении с нормативными показаниями.
П этап. ФОРМИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА (ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОЙ И ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ И ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА). СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ — это те проблемы, которые могут быть выявлены или предупреждены сестрой самостоятельно, не требуя активного вмешательства врача, и будет называться сестринским диагнозом. Все проблемы пациента мы бы подразделили на медицинские проблемы и проблемы, связанные с обеспечением потребностей больной. Медицинские проблемы обычно связаны с изменениями в состоянии здоровья и подробно изложены в четвертом подразделе. Потребности человека — это определенные действия, необходимые для обеспечения здоровья и хорошего самочувствия каждого из нас. Эти основные потребности: дышать, есть и пить, выводить из организма шлаки, одеваться и раздеваться, спать и отдыхать, поддерживать определенную температуру тела, поддерживать чистоту, ухаживать за собой, избегать опасностей, общаться с другими, сообщать о своих потребностях, иметь религиозные верования, работать, развлекаться, приспосабливаться.
Для обеспечения потребностей больной медицинской сестре необходимо знать «индивидуальную норму». Например, показатель гемоглобина равный 112 г/л и эритроцитов 3,7 мм/мкл в третьем триместре беременности является нормой, а у небеременной женщины требует лечения анемии. Таким образом, нам необходимо следить за изменениями, которые выходят за пределы нормы для данного человека.
Проблемы пациентки могут захватывать различные сферы деятельности — физическую, психическую, эмоциональную, духовную и социальную. Отклонения от индивидуальной нормы и будут формировать сестринский диагноз.^
ПРОБЛЕМЫ В ФИЗИЧЕСКОЙ СФЕРЕ формируют следующие сестринские диагнозы: нарушение функции дыхания, нарушение функции пищеварения, нарушение и дискомфорт при мочеиспускании и дефекации, ограничение самообслуживания, нарушение сна и отдыха, сниженная способность поддерживать оптимальную температуру тела, ограничение подвижности.
В ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЕ: сниженная способность избегать опасности, нарушение мыслительной деятельности, эмоциональная неустойчивость (чувство страха, беспокойство, состояние переживания несчастья), снижение вербальной коммуникации, неподчинение рекомендациям, болевой синдром, сниженная самооиенка собственного состояния здоровья, сниженная способность сообщать о своих потребностях, сниженная способность к самообучению, неспособность осознать происходящее. Духовная сфера включает в себя потребность иметь религиозные верования. Проблемы могут возникнуть в результате переживаний, связанных с неспособностью выполнять религиозные ритуалы; конфликта с иной религиозной культурой.
ПРОБЛЕМЫ В СОЦИАЛЬНОЙ СФЕРЕ проявляются в сниженной способности работать, социальной самоизоляцией, проблемами в сфере отношений, снижением индивидуальной адаптации к стрессовой ситуации. Дополнить этот список можно проблемами, связанными с состоянием РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ: нарушение репродуктивной функции, неудавшаяся беременность, нарушение функции соседних органов за счет доброкачественной опухоли матки, альгодисменорея, кровотечение из половых путей во время беременности, предменструальный синдром, послеродовая депрессия (беспокойство, психоз) и т. д. УМЕНИЕ АДАПТИРОВАТЬ БОЛЬНОГО К ДАННОЙ СИТУАЦИИ - ОДИН ИЗ СЕКРЕТОВ СЕСТЕР МИЛОСЕРДИЯ.
При формировании сестринского диагноза следует обратить внимание на последовательность постановки диагнозов — на первом месте самая глобальная проблема, затем по мере их значимости для пациента. После выполнения этого момента необходимо перейти к этап) выяснения потенциальных проблем, отталкиваясь от настоящих. Правильно выявленные проблемы пациента позволят нам четко и последовательно составить план сестринского процесса.
Ill этап - СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА. Медицинская сестра составляет план своих действий и оформляет в карте сестринского процесса (См. таблицу № 14. Карта сестринского процесса), содержащей сестринский диагноз, пели (краткосрочные и долгосрочные), план действий, оценку эффективности лечения.
Таблица №14
Карта сестринского процесса

Проблема пациента	Цели		План действия	Оценка
	краткоср.	долгосроч.
Настоящие: 1. 2. Потенциальные: 1. 2.

Этап составления плана сестринского процесса плавно переходит в IV этап - ОРГАНИЗАЦИЯ И ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА. План действия, составленный ранее, поможет сестре решить сначала наиболее главные проблемы для пациентки (краткосрочные), а затем перейти к проведению профилактических мероприятий по предупреждению потенциальных осложнений.
V этап - АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВОДИМОГО ЛЕЧЕНИЯ И СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА. Оценка эффективности деятельности медицинских работников может проводиться по мере необходимости как во время лечения в стационаре, так и в день выписки. Анализ достигнутых целей, выявление причин, повлекших к неудаче, позволяет провести коррекцию плана сестринских вмешательств.
Клинический пример. В родильный дом поступила верующая пациентка 30 лет с диагнозом: беременность 30 недель, осложненная гестозом второй половины беременности и центральным предлежанием плаценты.
При поступлении женщина предъявляет жалобы на кровянистые выделения из половых путей, мелькание мушек перед глазами, общую слабость. Женщина возбуждена, не подчиняется медицинскому персоналу, просит связаться с религиозной обшиной.
При объективном осмотре в приемном покое: пульс 96 ударов в минуту слабого наполнения и напряжения, артериальное давле-
ние 115/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет, 20 в минуту. Слизистые бледные, кожные покровы холодные на ощупь. Состояние плода: сердцебиение 150 ударов в минуту, шевеление - 8 в минуту. Кровопотеря на момент поступления — 500 мл. Мочеиспускание в норме. Воды не отходили.
Переходим к ФОРМИРОВАНИЮ СЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА. На первом месте стоит самая глобальная проблема, затем последовательно проблемы по мере убывания значимости для пациентки.
Формулировка сестринского диагноза будет такой:

1. Кровотечение из половых путей во время беременности, при центральном предлежании плаценты.

Нарушение гемодинамики.
Внутриутробная гипоксия плода 1 степени.

2. Беспокойство, связанное с возникновением осложнений.

Эмоциональная неустойчивость.

3. Повышенная потребность в совершении религиозных культов.

Теперь последовательно переходим к формированию потенциальных проблем, исходя из настоящих. Кровотечение может привести к развитию ДВС-синдрома, тяжелой степени геморрагического шока, материнской смертности и внутриутробной гибели плода. Беспокойство и эмоциональная неустойчивость мешают установить контакт с больной, что может привести к таким проблемам, как сниженная самооценка собственного состояния, неспособность осознать происходящее и неподчинение рекомендациям.
Формулировка потенциальных проблем будет такой:

1. Высокий риск развития тяжелой степени геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Высокий риск материнской смертности.
Высокий риск внутриутробной гибели плода.

2. Сниженная самооценка собственного состояния.

Неподчинение рекомендациям.
Правильная формулировка проблем пациента позволит нам четко и последовательно составить план сестринского процесса. Попробуем это сделать для нашей пациентки. Беременная женщина с кровотечением из половых путей попала с геморрагическим шоком 1 степени и внутриутробной гипоксией плода в стационар, где ей должны оказать специализированную медицинскую помощь, на этом этапе медицинская сестра при неотложных состояниях сразу вызывает врача и начинает выполнять его назначения. Затем переходам к решению проблем пациента, связанных с беспокойством по поводу возникших осложнений в течении беременности. Медицинская сестра с высшим образованием должна провести беседу, используя психологические приемы (повторения последней фразы больного, сочувствия, несогласия, постановки цели). Проблему с эмоциональной неустойчивостью легко решить назначением настоев трав (валерианы, пустырника) и слабых седативных препаратов. Снижение самооценки собственного состояния требует объяснения больной необходимости соблюдения постельного режима.
Высокий риск возникновения тяжелой степени геморрагического шока и ДВС-синдрома можно предотвратить, своевременно организовав специализированную медицинскую помошь (помощь врачу в устранении причины кровотечения, организапия операционной, возмещение объема циркулирующей крови, осуществление инфузионной терапии) и сестринское наблюдение (контроль за АД, Ps, объемом кровопотери, гематокритом, гемоглобином, за свертывающей системой крови — уровнем протромбина, фибриногена, тромбоцитов, временем свертывания и т. д.). Возникновение неспособности осознавать происходящее и длительное сохранение этого состояния может привести к развитию психоза или депрессивного состояния, следовательно, медицинская сестра должна вызвать психолога и, если требуется, психиатра. А неподчинение рекомендациям, как правило, возникает при отсутствии контакта с врачом и эмоциональном возбуждении, непонимании цели назначения того или иного препарата или исследования. Эта проблема быстро решается при доверительной беседе с пациенткой.
В карте планирования сестринского процесса запись будет такой:

• вызвать врача;
• заказать операционную и осуществить транспортировку больной на каталке;
• выполнить назначения врача;

• в личной беседе выяснить проблемы пациента и наметить совместный план их решения;

• провести беседу о необходимости соблюдения постельного режима;

• проводить контроль за АД, Ps, объемом кровопотери, НЬ, гематокритом, за свертывающей системой крови (уровнем протромбина, фибриногена, тромбоцитов, временем свертывания, ретракцией сгустка);
• связаться с религиозной общиной и обеспечить с ней контакт, объяснить по требованию больной цель назначения того или иного препарата и предупредить о возможных побочных действиях;
• проводить в динамике оценку психо-эмоционального состояния женщины и уровень самооценки.

В графу «цели» академическая сестра выносит информацию о сроках выполнения намеченного мероприятия. Дата исполнения долгосрочных целей (контрольные анализы крови, мочи и т. д.) может быть вынесена в карту динамического наблюдения. Графа «оценка» содержит информацию о выполненном обследовании.