Здравоохранение в целом и хирургия в частности, регулируется законодательно и этически. Закон (право) утверждается всеми методами, вплоть до узаконенного государственного насилия. Этика регулируется только методами морального воздействия (осуждение, одобрение, поддержка обществом и т. д.), отражается и закрепляется в формируемых и господствующих в обществе идеалах добра и зла. В деятельности медицинских работников вопросы этического и правового плана при внешнем своем различии внутренне тесно j связаны между собой. Во-первых, правовые нормы, регулирующие профессиональную деятельность медработников, основаны на моральных нормах. Во-вторых, некоторые моральные нормы, касающиеся их деятельности, получили силу закона. Но, как отмечал Сенека Младший: «Крут наших нравственных обязанностей гораздо шире того, что предписывают законы». В основе наказуемых профессиональных деяний (или бездеятельности) медицинских работников всегда находится нарушение принпипов медицинской этики. В то время как несоблюдение принципов нравственности чаще всего не является предметом рассмотрения юриспруденцией или законодательства.
Как было сказано выше, законы и этика взаимодополняют друг друга. При этом этика часто исполняет роль предзаконной проработки тех или иных ситуаций, а также смягчает суровость существующих законов и дополняет их. Этические проблемы часто возникают и при напичии тщательно прописанных с позиции закона процедурах. Действуя в сфере, где еще или уже не действует право, этика регулирует многие «вечные» проблемы и ситуации, взаимоотношения людей в бесконечно повторяющихся ключевых ситуациях рождения, смерти, страдания, болезни. Большинство современных биоэтических проблем возникло в связи с прогрессом науки, применением в медицине и биологии достижений современной научно-технической революции. Появились и продолжают появляться новые возможности и методы вмешательства в самые интимные и не понятые до конца жизненные процессы. Проблемами, не имеющими однозначного ответа, продолжают оставаться донорство крови, тканей и органов, трансплантация жизненно важных органов, в том числе и сердца; новые критерии смерти; генетические манипуляции и вмешательства в генетический код; новые репродуктивные технологии.
Хирургия относится к отраслям медицины, требующим серьезного законодательного регулирования, и подразумевает не только знание этических коллизий, встречающихся в повседневной практической работе, но и осознанного применения нравственных и этических установок медицинским работником.
Хирургия все чаще использует в своем арсенале серьезные инвазивные вмешательства, так или иначе небезопасные для пациента. Это раздел медицины, из которого выделились в самостоятельные отрасли такие науки, как анестезиология и реаниматология, трансплантология, трансфузиология, которые, в свою очередь, существенно вмешиваются в деятельность жизненно важных систем организма пациента.
Качество оказания медицинской помощи неразрывно связано с целым рядом факторов: знания и умения медицинского персонала, организации лечебного процесса и оснащенности лечебного учреждения, правовой культуры медицинского персонала. Вопросы правовой культуры медработников требуют специального рассмотрения в связи, по крайней мере, с 5 обстоятельствами:

• введением в стране обязательного медицинского страхования;
• возрастающей правовой культурой населения;
• началом действия нового Уголовного Кодекса РФ (1997 г.), в котором часть новых статей прямо или косвенно посвящены профессиональной ответственности медицинских работников;
• дополнениями в ГК РФ (12.08.96);
• вступлением в силу целого ряда законов из области Законодательства об охране здоровья граждан (Общеправовой классификатор отраслей законодательства, 1993 год).

Работа всех медицинских специалистов, в том числе и медицинских сестер, регулируется следующими правилами:

• Конституцией РФ;
• Уголовным кодексом РФ;
• Гражданским кодексом РФ;
• основами законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993 год);
• другими законами РФ, имеющими отношение либо к отдельным сферам медицины, например, Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1993), либо к общемедицинским проблемам, например, Закон РФ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (1998 год);
• КЗоТом;
• подзаконными актами: ведомственными приказами, инструкциями М3 РФ и органов здравоохранения.

Все виды ответственности граждан (и медработников в том числе) разделяются на 4 вида:

• уголовную;
• гражданскую;
• административную (дисциплинарную);
• моральную.

Уголовная ответственность. Основанием для привлечения к уголовной ответственности «является совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления, предусмотренного настоящим Кодексом» (в соответствии со ст. 8 УК РФ).
Понятие о преступлении. Само понятие «преступление» рассматривается в гл. 3 УК РФ, наиболее важными статьями которой являются ст. 14 Понятие преступления и ст. 15 Категории преступлений.
При анализе преступлении юристы рассматривают 4 его элемента: объект и субъект преступления, объективную и субъективную стороны преступления.
Объектом преступления при оценке профессиональной деятельности медработников (в том числе и медицинских сестер) в хирургии могут быть жизнь и здоровье человека. Это связано с тем, что, как правило, профессиональные нарушения заключаются в ухудшении состояния пациента (развитие осложнений, инвалидность) или в смертельном исходе.
Объективная сторона преступления в данном контексте - это действия медработника или его бездействие в конкретных ситуациях лечебного процесса, применение различных лекарственных средств, методов и режимов.
Субъект преступления — это физическое лицо (лица), совершившие опасные деяния. В профессиональных преступлениях субъектами являются врачи, медсестры и другие медицинские работники. С ними могут разделять ответственность администраторы - главный врач, главная медицинская сестра, заведующий отделением, старшая медсестра и другие должностные лица. Их преступления рассматривают как должностные. Должностные преступления вкупе с профессиональными могут быть инкриминированы и тем, кто помимо лечебной (и сестринской) работы на дежурстве выполняет административные функции. Например, ответственной по смене медсестре.
Субъективная сторона преступления характеризует отношение субъекта (врача, медсестры и т. д.) к преступлению и анализируется по категориям вины субъекта, цели и мотива преступления.

• Вина — как категория рассматривается в гл. 5 УК РФ. Выделяют 2 формы вины:
• умышленное преступление (сг. 25) или совершенное по неосторожности (ст. 26);
• невиновное причинение вреда (ст. 28).

Не останавливаясь на умышленном преступлении, целесообразно подчеркнуть в ст. 26 (преступление, совершенное по неосго- рожности) выделение преступного легкомыслия и преступной небрежности.
В практике оказания хирургической помощи нередко возникают специфические ситуации: экстремальные или форс-мажорные обстоятельства, тяжесть состояния пациентов, психофизиологическое состояние персонала. Они, как правило, исключают уголовную ответственность и рассматриваются в соответствии со статьей 26 УК. РФ.
А. П. Зильбер систематизировал ситуации, исключающие уголовную ответственность медицинских работников применительно к медицине критических ситуаций (а хирургию в большой мере можно отнести к этой отрасли) следующим образом:

• несовершенство медицины при существующем у больного комплексе патологии;
• чрезвычайная атипичность заболевания, индивидуальные особенности или крайняя тяжесть состояния больного;
• несоответствие тяжести состояния больного и характера патологии возможностям лечебного учреждения;
• недостаточное снабжение медицинскими средствами, оборудованием, неприспособленность условий;
• особое состояние медперсонала: усталость, внезапная болезнь;
• неправильные действия больного и его родственников, способствующие неблагоприятному исходу.

Наиболее частыми правонарушениями, связанными с профессиональной деятельностью медперсонала в хирургии и влекущими за собой уголовную ответственность, являются следующие:

• причинение смерти;
• причинение вреда здоровью.

Смертельные исходы в хирургии, связанные с профессиональной деятельностью медперсонала, чаще всего квалифицируются по ст. 109 (Причинение смерти по неосторожности) непосредственно п. 2 этой статьи «причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей». Установление ненадлежащих его исполнения профессиональных обязанностей производится на основе анализа положений об обязанностях специалиста, должностных инструкций, нормативных указаний М3, правил внутреннего распорядка и стандартов. В соответствии со статьей 26, Преступление, совершенное но неосторожности, может быть связано с:

• легкомыслием (самонадеянностью), когда медсестра предвидела возможность наступления опасных последствий своих действий (бездеятельности), но без оснований надеялась на то, что справится с ними;
• небрежностью; медсестра не предвидела возможности наступления опасных последствий, но могла и должна была предвидеть.

При квалификации преступлений по ст. 109 необходимо исключить условия, оговоренные законом в ст. 28 (невиновное причинение вреда), ст. 39 (крайняя необходимость) и ст. 41 (основанный риск).
Смерть пациента может также наступить в результате исполнения приказа или распоряжения, обязательного для данного лица (ст. 42). Уголовную ответственность в таком случае несет лицо, отдавшее незаконное распоряжение или приказ. При этом оценивается вся совокупность обстоятельств, была ли ситуация экстренной или плановой, существовали ли альтернативные варианты. В п. 2 данной статьи оговаривается, что лицо, совершившее умышленное преступление во исполнение заведомо незаконных приказов или распоряжений, несет уголовную ответственность на общих основаниях. Другими статьями, имеющими отношение к смерти потерпевшего, являются:
ст. 124. Неоказание помощи больному (п. 2);
ст. 105. Убийство часть 2 пункт «м» убийство «в целях использования органов или тканей потерпевшего». Часть 4 активная эйтаназия;
ст. 293. Халатность п. 2 смерть по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения обязанностей должностным лицом.
К должностным липам относятся работники, постоянно или временно имеющие организационно-распорядительные и админис- тративно-хозяйственные обязанности.
Причинение вреда здоровью больного. Возникновение осложнений во время диагностических процедур, проведения интенсивной терапии или анестезиологического пособия, повлекших за собой вред здоровью пациента (тяжкий или средней тяжести), квалифицируется по ст. 118. К медицинским работникам имеют отношения п. 2 ~ «причинение тяжкого вреда» и п. 4 — «причинение вреда средней тяжести» вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.
Понятие «тяжкий вред» характеризуется следующим (согласно п. 1 ст. 111): «Умышленное причинение вреда здоровью, опасного для жизни человека, или повлекшего за собой потерю зрения, речи, слуха или какого-либо органа, либо утрату органом его функций, или выразившегося в неизгладимом обезображивании лица, а также причинение иного вреда здоровью, опасного для жизни или вызвавшего расстройство здоровья, соединенное со значительной стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть или с заведомо для виновного полной утратой профессиональной трудоспособности, либо повлекшее за собой прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией».
К тяжкому вреду для здоровья пациента может быть отнесена ситуация заражения ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (п. 4 ст. 122 УК РФ). К этому могут привести несоблюдение правил асептики, нарушение режимов стерилизации и небрежное выполнение правил и инструкций при проведении инъекционной, инфузионной и трансфузионной терапии.
Если причинение тяжкого или средней тяжести вреда причинно связано с действием (бездействием) врача или сестры, то эти лица подлежат уголовной ответственности, если не доказано, что возникновение вреда обусловлено неизбежными повреждениями при диагностических или иных лечебных мероприятиях. При возбуждении уголовного дела по фактам причинения смерти или вреда здоровью проводится комиссионная экспертиза, в которой принимают участие, как правило, разные специалисты. В ходе такой экспертизы проясняются следующие моменты:

• причинная связь между действием (бездействием) медработника и причинением вреда;
• позволяла ли обстановка и условия предотвратить нанесение вреда пациенту правильными и своевременными действиями;
• возможность предвидения неблагоприятного исхода с целью его предотвращения;
• наличие в действиях или бездействии нарушения установленных правил инструкций или стандартов;
• степень участия всех лиц в нанесении вреда пациенту;

¦ роль должностных лиц лечебного учреждения:

• наличие в полной мере информированного согласия пациента.

Гражданская ответственность
Гражданская или гражданско-правовая ответственность — это вид юридической ответственности, при которой к правонарушителю применяются меры воздействия в соответствии с законодательством или установленные договором. К этим мерам относится возмещение убытков, уплата неустойки, возмещение причиненного материального и морального вреда. Гражданская ответственность распространяется как на физические лица, так и на юридические (учреждения). Регулируется гражданская ответственность Гражданским Кодексом Российской Федерации (новая редакция введена в действие в 1996 году). ГК регламентирует возмещение материального и морального ущерба, понесенного пациентами или их семьями в результате причинения смерти или причинения вреда здоровью в ходе оказания медицинской помощи в соответствии с основаниями, изложенными в ст. 66 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Медицинским работникам необходимо
помнить, что «возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством» (ст. 68 Основ).
Основные статьи ГК, по которым могут привлекаться к гражданской ответственности медицинские работники или лечебные учреждения:

• ст. 1064. Общие основания ответственности за причинение вреда;
• ст. 1067. Причинение вреда в состоянии крайней необходимости;
• ст. 1068. Ответственность юридического лица или гражданина за вред, причиненный его работником.
• ст. 1083. Учет вины потерпевшего и имущественного положения лица, причинившего вред;
• ст. 1084. Возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных или иных

обязательств;

• ст. 1088. Возмещение вреда лицам, понесшим ущерб в результате смерти кормильца.

Рекомендуемая литература

1. Биомедицинская этика. Под ред. акад. РАМН В. И. Покровского. М., «Медицина», 1997.
2. Врачи, пациенты, общество. Права человека и профессиональная ответственность врача в документах международных организаций. Ассоциация психиатров Украины, Киев, 1996.
3. Г а л к и н Р. А., Д в о й н и к о в С. И. Сестринское дело в хирургии. - Самара, 1998. - 360 с.
4. Г о с т и щ е в В. К. Общая хирургия: Учебник для студентов медицинских вузов. — М.: Медицина, 1993. — 575 с.
5. Граков Б. С, Лубенский Ю. М., Н ихенсон Р. А. Методы диагностики и интенсивной терапии в неотложной абдоминальной хирургии. - Красноярск, 1992. - 236 с.
6. 3 и л ь б е р А. П. Медицина критических состояний. Изд. Петрозаводского университета, Петрозаводск, 1995.

7.3ильбер А. П. Этика и закон в медицине критических состояний Изд. Петрозаводского университета, Петрозаводск, 1998.

8. Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л Найхуса, М, Практика, 1998.
9. Корнилов Н. В., Грязнухи н Э. Г. Травматологическая и ортопедическая помошь в поликлинике. - СПб.: Гиппократ, 1994. - 320 с.
10. Краснов А. Ф., Мирошниченко В. Ф., Котельников Г. П. Травматология: Учебник для врачей последипломной подготовки и студентов старших курсов. - М.: 1995. - 455 с.

11. Кузин М. И., Костюченок Б. М. Раны и раневая инфекция. - М.: Медицина, 1990. - 591 с.
12. «ЛЕМОН». Учебный материал по сестринскому делу. Глава 8, клиническая сестринская практика. ЕРБ ВОЗ, 1996. Журн. Медицинская помощь Ns 1, 199?.
13. Михельсон В. А., Маневич А. 3. Основы реаниматологии и анестезиологии. - М.: Медицина, 1992. - 368 с.
14. Роберт М. Янгсон. Хирургия. Попурри, Хэлсон, Минск, 1998.
15. Сборник кодексов Российской Федерации СПб., ТИТ «Комета». Норинт, 1998.
16. Сестринское дело. 1 том. Под ред. акад. РАМН А. Ф. Краснова, Самара, 1998.
17. С и л у я н о в а И. В. Современная медицина и православие. Московское Подворье Свято-Троицкой Сергиевой Лавры, «Татьянин Двор», М., 1998.
18. Хегглин Юр г. Хирургическое обследование / Перевод с нем. Г В. Говорунова. — М.: Медицина 1991. — 462 с.
19. Ш а п о ш н и к о в А. В. Послеоперационный период. - Ростов-на- Дону, 1993. — 311 с.
20. Clinical Skills in Nursing Practice. Vicki Vine Earnest Second, J. B. Lippincott Company. Philadelphia.
21. Basic Nursing. Theory and Practice. Patricia A. Potter, Anne Griffin Perry. Third Edition. Mosby.
22. Critical Care Nursing. A. Holistic Approach. Carolyn M. Hudak, Barbara V. Gallo, Lulie J. Benz. J. B. Lippincott Company. Philadelphia.
23. Clinical Nursing Skills. Presented in the Nursing Process. Basie to / Advanced Skills. Sandra Smith, Donna Duell, National Nursing Reveiew /, Los Altos, California.