При судебно-медицинском исследовании трупа прихо- дится встречаться ^повреждениями, которые возникли . уже после смерти человека, т. е. были причинены трупу. Перед судебно-медицинским экспертом возникает задача отличить прижизненные повреждения от посмертных{ установить характер и причины происхождения посмерт-’ иых повреждений. Повреждения могут возникать при жизни, в агональном периоде и после смерти.
В зависимости "от времени возникновения, различают прижизненные, агональные и посмертные повреждения. Агональные повреждения возникают в период умирания, например, у утопленников, у повесившихся, в судорожном периоде от ударов об окружающие предметы, при падении вследствие внезапной потери сознания от кровоизлияния в мозг, при падении умирающего с постели и в других случаях. Агональные повреждения могут быть поверхностными— в виде ссадин, кровоподтеков, и более серьезными — в виде трещин и переломов, костей черепа, ребер и других повреждений. Посмертные повреждения могут возникать на трупе случайно или наноситься умышленно.
Случайные посмертные повреждения возникают от неосторожного обращения с трупом при его осмотре на месте происшествия, протаскивании или перевозке, когда труп бросают с повозки на землю или, поднимая с земли, сначала раскачивают, а затем бросают на повозку или на стол. Посмертные повреждения могут возникнуть npii попытке оказать помощь, например, при искусственном дыхании, когда на поверхности грудной клетки можно
обнаружить обширные буро-желтые пятна, являющиеся результатом осаднения эпидермиса, иногда даже переломы одного или нескольких ребер при особо энергичном искусственном дыхании. Случайные повреждения трупа вызываются птицами, животными, насекомыми.
Умышленные повреждения на трупе наблюдаются при расчленении его, чтобы удобнее скрыть или уничтожить труп. Повреждения могут наноситься умышленно с целью изобразить самоубийство вместо убийства, например, повешение трупа с образованием странгуляционной борозды, огнестрельное повреждение трупа при предварительном отравлении, подкладывание на рельсы трупа для симуляции несчастного случая и т. д.
При экспертизе повреждений необходимо устанавливать и характер происхождения повреждений. Повреждение живых тканей сопровождается определенной реакцией их на повреждение: сокращением поврежденных мышечных н эластических волокон, чем объясняется расхождение краев прижизненных ран и их зияние, кровотечением и кровоизлияниями, кровоподтеками, омертвением поврежденных тканей вследствие повреждения сосудов. Если между повреждением и смертью прошел некоторый промежуток времени, в окружности повреждения появляются признаки воспаления, отек. При более длительном промежутке времени от момента возникновения повреждения до смерти прижизненный характер повреждения устанавливается появлением признаков заживления повреждения.
Не всегда прижизненные повреждения сопровождаются кровоизлияниями в окружающие ткани. При обширных разрушениях тканей с повреждением крупных сосудов кровоизлияние в окружающих повреждение тканях может отсутствовать в силу того, что кровь вытекает через крупные сосуды и не распространяется через мелкие сосуды в тканях. Поэтому можно, например, не обнаружить кровоизлияния в мышцах нижних конечностей, размятых колесами вагона, и при других таких же обширных повреждениях. Воспалительная реакция может быть хорошо заметна в виде покраснения, припухлости; появления гноя,' склеивания краев повреждения. При незначительном промежутке времени между повреждением и смертью воспалительную реакцию можно установить только микроскопическим исследованием. Картина зажпв-
ления обычно бывает настолько хорошо и ясно выражена, что сомнений в прижизненном происхождении повреждения обычно не возникает.
Что касается зияния ран, то лучше всего оно бывает выражено при прижизненных повреждениях острыми орудиями и почти отсутствует при повреждении мертвых тканей.
Агональные повреждения имеют в большинстве случаев признаки прижизненного повреждения, так как кровообращение еще имеется и тонус живых тканей не исчез. Но обычно, как показывают наблюдения, агональные повреждения или совсем не сопровождаются кровоизлиянием в окружающие ткани, или оно бывает весьма незначительным. Повреждения могут симулироваться и трупными изменениями: резкая имбибиция принимается за кровоподтеки, скопления сукровичной жидкости в полостях тела — за кровоизлияние.
Посмертные повреждения при тщательном осмотре дают возможность сравнительно легко распознать их происхождение. Края . посмертных повреждений вялые, ткани в глубине бледные, однородного характера и окраски на всем протяжении, кровоизлияния отсутствуют,, зияния краев ран нет. В общем вид их настолько характерен, что смешать посмертное повреждение с прижизненным обычно может только неопытный эксперт.
Способность к действию при смертельных повреждениях
При экспертизе смертельных повреждений нередко приходится разрешать вопрос о возможности или невозможности совершения смертельно раненым после получения смертельного повреждения самостоятельных действий. Очень часто не только у юристов, но даже и у судебно-медицинских экспертов имеются неправильные, далекие от действительного положения вещей, представления о способности смертельно раненых к самостоятельным действиям.
Опыт показывает, что смертельно раненый человек нередко совершает весьма счожные и продолжительные по времени самостоятельные действия. После смертельного повреждения человек может наносить себе новые повреждения, нередко также смертельные, от которых он и погибает. Например, выстрелом в грудь повреждается
сердце, а второй выстрел производится в голову, или наоборот. При таком Сочетании повреждений, естественно, возникает вопрос о возможности для человека с простреленной головой произвести себе выстрел в сердце или с простреленным сердцем нанести себе выстрел в голову.
Практика показывает, что совершать очень трудные и сложные действия, требующие значительного физического и душевного напряжения, могут люди с такими безусловно смертельными повреждениями, которые и опытным специалистам могут казаться исключающими возможность совершения самостоятельных действий. Много подобных примеров дала практика Великой Отечественной войны, когда смертельно раненые солдаты и офицеры Советской Армии совершали героические подвиги. Известны случаи, когда смертельно раненые летчики благополучно приводили свои машины на аэродромы, сажали их в полном порядке и оказывались мертвыми в кабине. Здесь необходимо учитывать еще и значение душевного подъема, сознания долга, высоких моральных качеств солдат и офицеров Советской Армии.
При оценке смертельности повреждения с точки зрения возможности совершения сознательных, самостоятельных действий необходимо обращать внимание на возможность сохранения сознания, во-первых, и совершения движений, во-вторых.
Чаще всего вопросы о возможности самостоятельных действий у раненых возникают при повреждениях головного мозга и головы в целом, при повреждениях сердца, реже при повреждениях органов брюшной полости.
При оценке повреждений головы и головного мозга нужно помнить, что даже очень серьезные повреждения головы могут не приводить к потере сознания.
Пример: Женщина 27 лет в 12 ч. ночи в поезде получила два удара железным предметом по голове, а потом была сброшена с поезда во время его движения. Сознания не потеряла, но около 3—4 часов лежала, не будучи в состоянии подняться, так как была головная боль, головокружение, слабость и рвота. Последующие 2—3 часа ползла на четвереньках до будки железнодорожного рабочего, откуда после отдыха прошла 4 километра пешком до разъезда. Головная боль, головокружение и рвота продолжались.’ На другой день в 15 ч. 30 м. была доставлена в больницу, где у нее обнаружены кровоподтеки и раны в области головы. В костях свода черепа обнаружены множественные трещины. В затылочной и левой теменной областях — вдавленные отломки кости размерами 3X4 см. Клинический диагноз: «Обширные переломы костей свода черепа, рвано-
ушибленные раны правой теменной и затылочной областей. Ушиб мозга». Была произведена трепанация черепа и удалены костные отломки. Через 3 недели больная была выписана для амбулаторного лечения (Леонтьев).
Из этого примера видно, что очень тяжелые повреждения головы могут не сопровождаться потерей сознания. И раненые с такими повреждениями могут сохранять способность к действиям, требующим значительных физических усилий.
При повреждениях головного мозга сознание теряется не всегда. Кроме того, потеря сознания может быть кратковременной. Есть такие области мозга, повреждение которых может протекать бессимптомно. К таким областям мозга относятся, например, лобные доли. Известны случаи, когда человек с простреленной головой совершал переход в несколько километров.
Пример: Подросток лет 12 смастерил «самопал» и сделал из него выстрел в присутствии своих товарищей. После выстрела ствол оружия исчез, а в руках у «конструктора» осталась деревянная рукоятка, к которой была приделана металлическая трубка, изображавшая ствол оружия. У мальчика после выстрела оказалась небольшая рана под левым глазом, и ‘он перестал видеть этим же глазом: На следующий день его отвезли в институт им. Гельмгольца,
’ где обследование не обнаружило никаких изменений со стороны глаза. 8 дней он пробыл в этом институте. Никаких изменений со стороны центральной нервной системы обнаружено не было. На 8-й день пребывания в ииституте у мальчика появились симптомы рожистого воспаления лица и головы, и мальчик был переведен из института в больницу, где он на следующий день скончался. На вскрытии трупа, при извлечении головного мозга, нож вскрывавшего эксперта натолкнулся на металлическое тело, которое оказалось ство-цом «самопала», лежавшим в веществе лобной доли. Металлическая трубка, напоминавшая собою ствол от револьвера «Наган», пробила кожу под нижним веком, заднюю стенку глазницы,- разорвала зрительный нерв и застряла в веществе левой лобной доли. Это повреждение мозга ничем не проявлялось клинически, и трубка была обнаружена лишь на вскрытии.
Однако разрушение других отделов мозга исключает возможность самостоятельных действий. Повреждение областей, где заложены двигательные центры конечностей, или полный перерыв спинного мозга в шейной части исключает возможность самостоятельных действий. Иногда между моментом повреждения и первыми симптомами поражения нервной системы проходят часы. Особенно часто это наблюдается при трещинах черепа с последующим кровоизлиянием между твердой оболоч
кой и черепом или между оболочкой и мозгом. Накапливающаяся постепенно, иногда в течение нескольких часов, кровь сдавливает мозг, нарушает функцию жизненных центров и вызывает смерть. Человек с таким повреждением может в течение продолжительного времени — нескольких часов совершать сознательные действия.
Приведенные примеры показывают, что при тяжелых и смертельных повреждениях черепа и головного мозга в отдельных случаях сознание и способность к самостоятельным действиям сохраняются на продолжительное время. Заключение по этому поводу может быть дано после тщательного изучения и оценки обнаруженных изменений.
Вторым органом, при повреждении которого часто ставится тот же вопрос о способности к действию смертельно раненых, является сердце.
У людей, недостаточно сведущих в медицине, существует представление о том, что ранение сердца вызывает обязательно моментальную смерть. Такое представление далеко от действительности. Не- всякое ранение сердца заканчивается смертью. Пулевые и осколочные, не проникающие ранения сердца могут оканчиваться выздоровлением. Человек десятки лет может прожить с пулей в толще сердечной мышцы, не испытывать никаких болезненных расстройств и умереть от других причин, не связанных с поражением сердца. При проникающих ранах сердца, особенно колотых, способность к самостоятельным и сложным действиям может сохраняться некоторое время. Это зависит от расположения повреждений, сте-. пени кровотечения. Способность к самостоятельным действиям может сохраняться в зависимости от этих двух обстоятельств в течение различного времени. При ранении некоторых участков сердца или при очень обширном повреждении сердца может наступить и моментальная смерть от остановки'сердца или шока.
Способность к действиям у раненых в сердце может сохраняться при обширных повреждениях сердца.
Пример: Гражданин на глазах у проходившего мимо врача I выстрелил себе в грудь из револьвера. Когда врач подбежал к нему, гражданин взвел обеими руками курок, поднес револьвер к правому виску, выстрелил еще раэ себе в голову и тотчас же упал мертвым.
При вскрытии трупа было обнаружено, что вся передняя и левая боковая стенки левого желудочка сердца отсутствовали, по краям этого отверстия висели обрывки стенок желудочка (Алявдин).
Оказывается, что при таких исключительно обширных повреждениях сердца возможны сложные самостоятельные действия в течение короткого промежутка' времени.
Пример: Мужчина 27 лет получил удар в грудь, убежал от нападавшего и в тот же день обратился в амбулаторию. При оомотре у него была обнаружена небольшая ранка на груди. После оказания помощи он был отпущен домой с освобождением от работы на 1 день. Через 6V2 месяцев вечером он выходил из кинотеатра.
В толпе его сильно сдэеили. Появились сильные боли в груди, кашель с кровянистой мокротой. Итти он не мог и был доставлен в лечебное учреждение, где на следующий день скончался от внутреннего кровотечения. При вскрытии трупа было обнаружено следующее: между грудиной и позвоночником находился отломок клинка ножа Длиной 1(4 см и шириной 4 см. Острым концом клинок плотно сидел в позвоночнике, противоположный конец клинка упирался в тело грудины. Нож проникал через правое ушко сердца, правый бронх и правое легкое. Эти органы оказались как бы нанизанными на нож в течение пяти с половиной месяцев. В продолжение всего этого времени раненый сохранял полностью трудоспособность. Сдавление груди привело к расширению повреждения сердца и в конечном , итоге к смертельному кровотечению (Зелинский).              *
Этот пример показывает, какая высокая приспособляемость может быть у человеческого организма даже при - очень тяжелых повреждениях*
При повреждениях органов брюшной полости также могут возникать вопросы о способности к самостоятельным действиям. Это бывает связано преимущественно с повреждением таких органов, как печень и селезенка. 1 Повреждение этих органов сопровождается кровотече- , нием или шоком, или и тем и другим одновременно. Поэтому способность к действиям зависит прежде всего от. обширности повреждения органа и степени кровотечения. При повреждениях этих органов брюшной полости возможны сложные самостоятельные действия и передвижение раненого в течение, продолжительного времени.
Пример: Пожилой крестьянин вез на рынок для продажи овощи. Лошадь испугалась проезжавшей автомашины и перевернула повозку, которой был придавлен крестьянин. Повозку подняли, привели все в порядок, усадили крестьянина на повозку, и он продолжал свой путь. На рыике некоторое время он торговал, затем по-, чувствовал себя плохо, был) доставлен в больницу, где вскоре скончался. На вскрытии обнаружены были надрывы печени и кровоизлияние в брюшную полость.
Таким образам, нужно иметь в виду, что способность к действию сохраняется и может быть у лиц с тяжелыми,
смертельными ранениями, не допускающими на первый взгляд никаких самостоятельных действий. В каждом конкретном случае необходима строгая оценка обнаруженных повреждений.