Для профилактики гиповитаминоза В9 наиболее предпочтительно сбалансированное питание. С лечебной целью фолиевая кислота назначается внутрь взрослым - до 5 мг/сут в течение 20-30 дней, детям - в меньших дозах. Для профилактики (исходя из суточной потребности) взрослым назначают 150-200 мкг/сут, детям до 3 лет - 25-50 мкг/сут, 4-6 лет - 75 мкг/сут, 7-10 лет - 100 мкг/сут; в период беременности - по 400 мкг/сут, в период лактации - по 300 мкг/сут. Фолиевую кислоту не применяют для лечения В12-дефицитной (пернициозной), нормоцитарной и апластической анемии, а также анемии рефрактерной к терапии. При пернициозной (В12- дефицитной) анемии фолиевая кислота, улучшая гематологические показатели, маскирует неврологические осложнения. Пока не исключена перни- циозная анемия, назначение фолиевой кислоты в дозах, превышающих 0,4 мг/сут, не рекомендуется (исключение - беременность и период лактации). Следует иметь в виду, что пациенты, находящиеся на гемодиализе, нуждаются в повышенных количествах фолиевой кислоты
Противопоказания. Гиперчувствительность, пернициозная анемия.
Возможно развитие кожной сыпи, кожного зуда, бронхоспазма, эритемах, гипертермии.
Фолиевая кислота снижает эффект фенитоина (требуется увеличения его дозы). Анальгетики (длительная терапия), противосудорожные препараты (в том числе, фенитоин и карбамазепин), эстрогены, пероральные контрацептивы увеличивают потребность в фолиевой кислоте. Антациды (в том числе, препараты Са2+, А13+ и Mg2+), колестирамин, сульфонамины (в том числе, сульфасалазин) снижают абсорбцию фолиевой кислоты. Ме
тотрексат, пириметамин, триамтерен, триметоприм ингибируют дигидро- фолатредуктазу и снижают эффект фолиевой кислоты (вместо нее пациентам, применяющим эти препараты, следует назначать кальция фолинат). В отношении препаратов Zn2+ однозначная информация отсутствует: одни исследования показывают, что фолаты ингибируют абсорбцию Zn2+, другие эти данные опровергают. Во время лечения антациды следует применять спустя 2 ч после приема фолиевой кислоты, колестирамин - за 4-6 ч до или спустя 1 ч после приема фолиевой кислоты. Следует иметь в виду, что антибиотики могут искажать (давать заведомо заниженные показатели) результаты микробиологической оценки концентрации фолиевой кислоты в плазме и эритроцитах. При применении больших доз фолиевой кислоты, а также терапии в течение длительного периода возможно снижение концентрации витамина В12.

5. Показания и противопоказания к назначению витамина В12

Дефицит витамина В12 должен быть подтвержден диагностически до назначения препарата, поскольку он может маскировать недостаток фолиевой кислоты. В период лечения необходимо контролировать показатели периферической крови: на 5-8 день лечения определяется число ретикуло- цитов, концентрация железа. Количество эритроцитов, гемоглобин и цветной показатель необходимо контролировать в течение 1 мес 1 -2 раза в неделю, а далее - 2-4 раза в месяц. Ремиссия достигается при повышении ко-
12
личества эритроцитов до 4-4,5*10 /л, при достижении нормальных размеров эритроцитов, исчезновении анизо- и пойкилоцитоза, нормализации числа ретикулоцитов после ретикулоцитарного криза. После достижения гематологической ремиссии контроль периферической крови проводится не реже 1 раза в 4-6 мес.
Внутрь, подкожно, внутримышечно, внутривенно и интралюмбаль- но. При анемии Аддисона-Бирмера витамин назначают подкожно по 100200 мкг/сут через день. При фуникулярном миелозе, макроцитарных анемиях с нарушением функции нервной системы - по 400-500 мкг/сут в первую неделю ежедневно, затем с интервалами между введениями до 5-7 дней (одновременно назначают фолиевую кислоту). В период ремиссии поддерживающая доза составляет 100 мкг/сут 2 раза в месяц. При наличии неврологических явлений - по 200-400 мкг 2-4 раза в месяц. При острой постгеморрагической и железодефицитной анемии - 30-100 мкг 2-3 раза в неделю. При апластической анемии - по 100 мкг до наступления клиникогематологического улучшения. При нарушениях со стороны нервной системы - по 200-400 мкг 2-4 раза в месяц. При заболеваниях ЦНС и периферической нервной системы - по 200-500 мкг через день в течение 2 нед. При травмах периферической нервной системы - 200-400 мкг через день в
течение 40-45 дней. При гепатитах и циррозах печени - 30-60 мкг/сут или 100 мкг через день в течение 25-40 дней. При лучевой болезни - по 60-100 мкг ежедневно в течение 20-30 дней. При фуникулярном миелозе, боковом амиотрофическом склерозе - эндолюмбально, по 15-30 мкг с постепенным увеличением дозы до 200-250 мкг на инъекцию.
Для устранения дефицита витамина В12 вводят внутримышечно или внутривенно по 1 мг ежедневно в течение 1 -2 недель. Для профилактики - 1 мг 1 раз в месяц внутримышечно или внутривенно. Детям раннего возраста при алиментарной анемии и недоношенным детям - подкожно 30 мкг в день ежедневно в течение 15 дней. При дистрофиях у детей раннего возраста, болезни Дауна и детском церебральном параличе - подкожно 1530 мкг через день.
При применении возможно развитие аллергических реакций, психического возбуждения, кардиалгии, тахикардии, диареи, головной боли, головокружения. При применении в высоких дозах - гиперкоагуляция, нарушение пуринового обмена.
Цианокабаламин несовместим с аскорбиновой кислотой, солями тяжелых металлов (инактивация цианокобаламина), тиамина бромидом, пи- ридоксином, рибофлавином (так как содержащийся в молекуле цианокоба- ламина ион кобальта разрушает другие витамины). Аминогликозиды, са- лицилаты, противоэпилептические препараты, колхицин, препараты К+ снижают абсорбцию. Витамин В12 усиливает развитие аллергических реакций, вызванных тиамином. Хлорамфеникол снижает гемопоэтический ответ. Нельзя сочетать с препаратами, повышающими свертываемость крови. Существует риск развития аллергических реакций на фоне тиамина. Необходимо соблюдать осторожность у лиц, склонных к тромбообразованию, со стенокардией (в меньших дозах, до 0,1 мг на инъекцию). Рекомендуется принимать длительное время при пернициозной анемии, предстоящих операциях на желудочно-кишечном тракте.
При применении в рекомендуемых дозах в период беременности, кормления грудью, а также у пожилых людей побочных реакций, кроме выше перечисленных, отмечено не было.