Прежде всего необходимо обратить внимание на анамнез. Жалобы больного на снижение зрения, пятна, «занавески», летающие мушки могут указывать на начало заболевания. Сроки возникновения болезни необходимо устанавливать самым тщательным образом.
Пациенты, которым планируется витрео- ретинальная операция, проходят офтальмологическое обследование по общепринятым методикам. Однако имеется ряд особенностей

• некоторые методы обследования приобретают особое значение. Это относится и к исследованию функций глаза и к изучению его структур.

Биомикроскопия. Исследование больных на щелевой лампе дает очень много полезной информации и должно быть проведено обязательно (рис. 2.1).
Роговица. Осмотр роговицы должен дать ответ на вопрос о возможности проведения витреоретинального вмешательства. Применение современных мощных волоконных осветителей для интраокулярной иллюминации позволяет проводить витреоретинальные вмешательства при незначительных помутнениях роговицы.
При больших помутнениях роговицы операция может быть проведена с применением временного кератопротеза и одновременной кератопластикой. При биомикроскопии роговой оболочки необходимо обратить внимание на наличие эрозий эпителия, истончения или, наоборот, отека и утолщения стромы, наличие преципитатов. При тяжелых травмах, длительных, рецидивирующих гифемах может быть имбибиция роговицы.
Передняя камера, радужка. Проводя биомикроскопию передней камеры глаза, следует оценить ее глубину, наличие форменных элементов во влаге, реакцию зрачка на свет. Депигментация радужки, стушеванность рисунка, наличие передних и задних синехий, неоваскуляризация — свидетельства перенесенного воспалительного процесса — должны настораживать хирурга. При выраженном рубеозе радужки от операции следует воздержаться.
Хрусталик. Исследование следует проводить с широким зрачком. Значительные помутнения хрусталика делают невозможным визуальный контроль в ходе витреоретиналь- ной операции, и требуется удаление катаракты. Сгустки крови на передней и задней капсулах могут быть убраны в ходе операции. При небольшом склерозе ядра, легких помутнениях кортикальных слоев проведение операции возможно без удаления хрусталика.
Стекловидное тело. Биомикроскопия задних отделов СТ и центра сетчатки возможна с использованием контактной линзы или линзы Груби [138]. Мелкие разрывы сетчатки,

Рис. 2.1. Осмотр на щелевой лампе SL 115, Carl Zeiss
отек макулярной зоны, начальная неоваскуляризация, преретинальные мембраны достаточно легко могут быть выявлены при осмотре на щелевой лампе с контактной линзой [90]. Осмотр крайней периферии сетчатки с зеркальной линзой Гольдмана позволяет выявить мелкие разрывы сетчатки, очаги дегенерации, наличие передней пролиферативной витреоре- тинопатии (ПВР).
Гониоскопия. Знать о состоянии угла передней камеры перед витреальными и пломбирующими операциями совершенно необходимо. Внимание должно быть обращено на ширину угла, пигментацию трабекулярной ткани, наличие неоваскуляризагщи.
Непрямая бинокулярная офтальмоскопия особенно информативна у больных с витреоретинальной патологией [192]. Это исследование лучше проводить в темной комнате в положении больного лежа на спине (рис. 2.2). Обычно используется конденсер- пая линза +20 дптр, но при узком зрачке и легком помутнении сред лучше применять линзу +30 дптр. Для исследования мелких деталей используется линза +14 дптр, дающая большее увеличение.
При непрямой бинокулярной офтальмоскопии имеется возможность видеть глазное дно объемно, что позволяет точнее определить состояние СТ и сетчатки, помогает быстро обнаружить разрывы сетчатки [16]. Все детали

Рис. 2.2. Непрямая бинокулярная офтальмоскопия
зарисовываются схематично на специальной карте глазного дна (рис. 2.3). Используется следующий цветовой код для обозначения элементов глазного дна:

• голубой — отслоенная сетчатка, вены сетчатки;
• красный — неотслоенная сетчатка, артерии сетчатки, кровоизлияния в сетчатку;
• красный, обведенный голубым—разрывы сетчатки;
• черный — ретинальная пигментация;
• коричневый — хориоидальная пигментация;
• зеленый — помутнения в средах, кровоизлияния в СТ;
• желтый — экссудат, отек макулы.

Острота зрения. Определение остроты зрения чрезвычайно важно. Несмотря на определенную субъективность, данные об остро

те зрения особенно ценны. Больные с витреоретинальной патологией часто имеют очень низкую остроту зрения. Проверка, однако, должна проводиться достаточно точно. Необходимо определять, сколько сотых или даже тысячных видит больной. «Счет пальцев у лица», «движение руки», светоощущение, правильная и неправильная проекция света -— все эти градации следует проверять неоднократно и четко отражать в документации, так как эти факторы имеют значение для прогноза заболевания.
Поле зрения. Бывает очень трудно, а иногда и невозможно проверить границы поля зрения у многих: больных. Имеют значение данные, полученные на проекционном периметре или при компьютерной периметрии. Определение границ поля зрения с очень яркими источниками света («со свечой») не может быть достоверным.
Цветовое зрение. В ряде случаев существенную помощь может оказать проверка возможности различать цвета, особенно красный и зеленый. Этот тест говорит о состоянии макулярной области и, таким образом, обладает определенной прогностической ценностью.
Ретинальная острота зрения. Мри
непрозрачных средах глаза иногда полезно

Рис. 2.4. Аппарат для ультразвукового исследования ОСТ 3, Carl Zeiss
бывает исследование ретинальной остроты зрения с помощью лазерного интерферометра. Однако к показаниям этого прибора нужно относиться с определенной осторожностью, особенно при тяжелых гемофтальмах. Результаты исследования остроты зрения и поля зрения необходимо рассматривать в совокупности с данными других исследований. Нужно учитывать состояние сетчатки, зрительного нерва, степень прозрачности сред, анамнестические данные (амблиопия, предшествующие заболевания).
Тонометрия и тонография. Данные о состоянии офтальмотонуса необходимо учитывать при проведении витреоретинальных вмешательств и в послеоперационном периоде. До операции часто имеет место гипотония. Успешные операции, как правило, нормализуют внутриглазное давление (ВГД). После операции возможны подъемы ВГД, связанные с тампонадой витреальной полости, применением кортикостероидов, неопаскуляри- зацией.
Ультразвуковое исследование (УЗИ),
особенно В-сканирование, позволяет получать достоверные данные о состоянии сетчатки и СТ при помутнении оптических сред, когда биомикроскопия и офтальмоскопия затруднены или невозможны (рис. 2.4). При плотных помутнениях роговицы, тотальных гифемах, катарактах, помутнениях СТ ультразвуковое В-сканирование позволяет выяснить состояние хрусталика или имплантата при артифакии. Достаточно точно можно судить о конфигурации СТ, о наличии плотных тяжей, мембран, сгустков крови. УЗИ дает ответ и на главный вопрос, который всегда возникает при обследовании глаз с непрозрачными средами, — имеется ли отслойка сетчатки? В случае отслойки сетчатки (ОС) возможно оценить ее распространенность, высоту, наличие тракций, состояние ретроретинальной полости (наличие крови, пролифератов).
При проникающих ранениях с помощью УЗИ можно определить отсутствие или наличие инородного тела [5, 75, 96, 115].
Локализация инородного тела. При
наличии инородного тела в полости СТ ультразвуковой диагностики для его локализации обычно бывает достаточно. Сложности возникают, когда внутриглазное инородное тело расположено в оболочках глаза или пристеночно кпереди от экватора. В таких ситуациях требуется точная локализация, которую УЗИ часто не обеспечивает. В этих случаях необходимо прибегать к рентген-диагностике, локализации инородного тела по методу Балтина- Комберга,
Электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Запись вызванных электрических потенциалов сетчатки — электрорети- нография (ЭРГ) — свидетельствует о состоянии фоторецепторного аппарата. Снижение показателей ЭРГ может быть при частичной ОС или поражении световоспринимающих рецепторов. При тотальной отслойке показатели ЭРГ отсутствуют, но это еще не означает, что операция не показана. Если после операции сетчатка прилегает, показатели ЭРГ в той или иной степени восстанавливаются. При тяжелых гемофтальмах они также резко снижаются или вообще отсутствуют. Это объясняется, с одной стороны, значительным снижением прозрачности сред, а с другой стороны, токсическим действием соединений железа, выделяющегося из гемоглобина эритроцитов при гемолизе. После успешной вит- рэктомии показатели ЭРГ, как правило, восстанавливаются.