Повреждения носа и околоносовых пазух
В условиях ведения боевых действий повреждения носа и околоносовых пазух могут иметь различный характер (закрытые травмы с различной степенью повреждений мягких тканей и костно-хрящевого скелета, огнестрельные ранения, ранения холодным оружием, взрывные травмы).
Закрытые травмы наружного носа нередко приводят к деформациям его наружных и внутренних отделов. Различаются переломы костей носа, возникшие от удара спереди и сбоку. При ударе спереди обычно ломаются обе носовые кости, а нередко — и лобные отростки верхней челюсти; при этом отломки западают, что приводит к характерной «седловидной» деформации носа. В большинстве случаев происходит
также перелом перегородки носа, нередко сопровождающийся вывихом ее хряща. При боковых ударах происходит смещение спинки носа в сторону или вдавление на его боковой поверхности со стороны нанесения удара с образованием костных выступов. При тяжелых травмах может произойти полное расплющивание наружного носа.
Травма наружного носа может сочетаться с повреждением соседних костных образований (носослезного канала, бумажной пластинки решетчатой кости, ситовидной пластинки). Ушибы носа часто сопровождаются образованием гематомы перегородки носа. При закрытой травме лицевой области могут повреждаться и околоносовые пазухи, чаще всего лобные и верхнечелюстные, реже — решетчатый лабиринт. При повреждении в результате лицевой травмы костей переднего основания черепа и находящихся рядом околоносовых пазух (лобной, решетчатого лабиринта, клиновидной) образуются фронтобазальные (ринобазальные) переломы основания черепа.
При наружном осмотре определяется припухлость и синюшный оттенок наружных покровов носа и тканей соседних участков лица. Припухлость тканей бывает особенно выраженной в местах, богатых рыхлой соединительной тканью (глазничная область). При переломах костей носа со смещением костных отломков пальпаторно ощущается западение, подвижность костных отломков и костно-хрящевая крепитация в области перелома. Эндоназалъное исследование позволяет увидеть искривление и дефекты перегородки носа, участки кровоизлияний в ней, а также разрывы слизистой оболочки.
Носовое кровотечение, нарушение носового дыхания, а иногда и обоняния являются постоянными симптомами повреждений носа. Нарушения обоняния могут наблюдаться как в остром, так и в отдаленном периоде после травмы носа, сопровождающейся деформацией его структур.
Травмы боковой стенки носа могут сопровождаться слезотечением, а повреждение корня носа с переломом ситовидной пластинки — лик- ворреей. Перелом ситовидной пластинки может приводить к проникновению условно-патогенных микроорганизмов из носа в полость черепа и развитию внутричерепных инфекционных осложнений (менингит, абсцесс головного мозга). Инфекционные осложнения в виде флегмоны лица, тромбоза лицевых вен и кавернозного синуса имеют тенденцию к генерализации инфекционного процесса — развитию сепсиса. Гематома перегородки носа может осложняться ее абсцессированием, которое приводит к некрозу и расплавлению четырехугольного хряща,
и часто заканчивается деформацией спинки носа, что иногда не удается предотвратить даже ранним вскрытием абсцесса.
Для уточнения диагноза показано рентгенологическое исследование. Переломы костей носа выявляются на мягких рентгенограммах в боковой проекции (правой и левой). Типичным является смещение отломков книзу и кзади. Боковое смещение отломков отчетливо определяется на обзорной рентгенограмме черепа. При закрытых травмах околоносовых пазух также обязательно рентгенологическое исследование. На обзорных рентгенограммах околоносовых пазух кровоизлияние (гемосинус) определяется наличием «вуали» либо уровнем жидкости в соответствующем синусе.
Особую ценность в диагностике имеет компьютерная томография (КТ). Она позволяет выявить костные повреждения, содержимое пазух, в т.ч. инородные тела, смещение мягких тканей, гематомы, внедрение осколков в глазницу, определить состояние клеток решетчатого лабиринта, соотношение костных повреждений со зрительным нервом, внутричерепные гематомы и абсцессы, предполагаемый источник ликворреи.
Общее состояние раненого зависит не только от ранения носа и околоносовых пазух, но и от сопутствующих повреждений смежных органов (например, от повреждения головного мозга) и степени кровопотери. В дальнейшем сказывается влияние развивающихся местных и генерализованных инфекционных осложнений, интоксикации, а также расстройств некоторых физиологических функций. При одновременном повреждении головного мозга бывает кратковременная или длящаяся до нескольких дней потеря сознания.
Симптомом посттравматического гнойного синусита служит выделение гноя через раневые или свищевые отверстия; оно может происходить не только наружу, но и в полость носа или рта. Особенностью огнестрельных синуситов по сравнению с воспалениями пазух в мирное время является, с одной стороны, возможность комбинации их с остеомиелитом, а с другой - более быстрое обратное развитие процесса, например, после удаления осколка, тормозившего выздоровление.
Особенностью современных боевых травм носа и околоносовых пазух является их множественный характер, сопровождающийся тяжелой травмой жевательного аппарата, содержимого черепа и глазницы. При множественных ранениях головы повреждение соседних органов может оказаться более опасным и определять основную тактику при оказании специализированной медицинской помощи.
При обширных травмах носа и лобных пазух с раздроблением их церебральных стенок, на дне раны можно увидеть пульсирующую твердую мозговую оболочку. Иногда такие ранения сопровождаются субдуральной гематомой, которая обнаруживает себя фиолетовым оттенком твердой мозговой оболочки и отсутствием пульсации мозга на этом участке. В дальнейшем, при инфицировании субдуральная гематома может превратиться в субдуральный абсцесс. При разрыве твердой мозговой оболочки в глубине раны обнаруживается вещество мозга. Повреждение твердой мозговой оболочки может сопровождаться ликворреей. Наряду с этим встречаются раны с небольшими наружными повреждениями, но с глубоким раневым каналом, уходящим в полость черепа. Такие ранения опасны развитием инфегсционых внутричерепных осложнений. В ранних стадиях представляют опасность проникающие в череп ранения с повреждением a. meningea media, которые сопровождаются сильным кровотечением.
В 1-е сут после ранения реакция на проникающее в полость черепа ранение околоносовых пазух может быть мало выраженной, однако дальнейшая динамика патологического процесса характеризуется картиной быстро нарастающего повышения внутричерепного давления'. сильные головные боли, тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, потеря сознания. Иногда появляются и очаговые симптомы. В первые дни после ранения температура тела может быть очень высокой, а затем падать до субфебрильных цифр. Со стороны крови отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
К внутричерепным осложнениям при ранениях околоносовых пазух относятся тромбозы пещеристого и верхнего продольного синусов. Наиболее часто бывает тромбоз пещеристого синуса, обусловливаемый распространением инфекционного процесса по решетчатым и крылонебным венам. Особенно часто возникает это осложнение при повреждении основной пазухи.
Диагностика проникающих в череп ранений околоносовых пазух не представляет затруднений при выраженных симптомах повреждения ЦНС. Отсутствие или слабая выраженность последних может затруднять диагностику внутричерепных повреждений. Во всех случаях рентгенологическое исследование в трех проекциях уточняет соотношения поврежденных церебральных стенок носа и околоносовых пазух, а также глубину проникновения инородных тел и костных осколков в полость черепа. Люмбальная пункция при менингитах способствует постановке диагноза и контролю за
динамикой патологического процесса. В условиях специализированного многопрофильного лечебно-профилактического учреждения основным методом диагностики множественных повреждений около- носовых пазух и мозгового черепа — «золотым стандартом» — должна быть КТ.

1. Повреждения глотки

При проникающих ранениях глотки микробное загрязнение глубокой клетчатки шеи происходит со стороны её просвета с проглатываемой пищей, слюной и даже с воздухом, а также — с огнестрельным снарядом. Рыхлая околопищеводная клетчатка реагирует на травму и инфекционный процесс выраженным отеком. Сочетание травматического отека с присоединяющимся воспалительным серозногнойным пропитыванием тканей может привести последовательно к возникновению некрозов клетчатки, при отторжении которой в околопищеводной области образуется более или менее значительных размеров полость, которая в дальнейшем заполняется гноем, а затем грануляционной тканью.
Тяжесть ранения шеи может зависеть от направления раневого канала, вернее, плоскости прохождения тканей осколком или пулей. Патологические изменения в стенке глотки, возникающие в результате прямого действия огнестрельного снаряда, носят локализованный характер, ограничиваясь областью раневого канала и зоной прилежащих к нему тканей (зоной первичного и вторичного некроза). Развивающиеся в последующем деструктивные изменения и гнойнонекротические процессы в глубокой клетчатке шеи носят более распространенный характер, чем в стенке глотки, что выражается формированием полости с распадом и нагноением в околопищеводной области. Причина неудовлетворительного спонтанного дренирования этой полости, приводящего к задержке здесь гнойного экссудата, лежит в сложном характере раневого канала. Практическим выводом из указанных морфологических данных является необходимость ранней диагностической ревизии внутренних структур шеи (см. гл. 19).
При слепых ранениях шеи без повреждения глотки, но с глубокой локализацией инородного тела (в окологлоточной и особенно в околопищеводной области) доминирующее значение имеет микробное загрязнение раны и формирующаяся раневая микробиота. Такие слепые осколочные ранения шеи в 20—25% случаев сопровождаются развитием раневой инфекции — ретропищеводного абцесса или флегмоны. Реакция
со стороны тканей при слепых пулевых ранениях шеи нередко характеризуется пролиферативными процессами, приводящими к инкапсулированию инородного тела. В связи с тем, что рыхлая клетчатка в окружности глотки и пищевода переходит без каких-либо анатомических преград в клетчатку средостения, последняя при безбарьерно протекающих периэзофагитах или глубоких флегмонах шеи нередко вовлекается в инфекционно-воспалительный процесс.
Ранения носоглотки в большинстве случаев сочетаются с повреждениями носа, околоносовых пазух, крылонебной ямки, основания черепа, ретро- и парафарингеального пространства, крупных сосудов и нервов. В таких случаях ведущими являются симптомы повреждения жизненно важных органов.
При ранениях носоглотки раненый часто предъявляет жалобы на головные боли, иррадиирующие в затылок, и на боли при движениях головы. Диагностика ранений носоглотки осуществляется по данным опроса, осмотра, зондирования и рентгенографии. Наиболее простым и достоверным способом диагностики ранений носоглотки является эндоскопическое исследование. Осмотр носоглотки производится с помощью обычного носоглоточного зеркала или через носовую полость при глубокой риноскопии. Иногда данные о направлении раневого канала и наличии инородного тела можно получить путем зондирования. Особенно ценным способом диагностики ранений носоглотки является рентгенография в двух взаимно перпендикулярных плоскостях с последующей коррекцией рентгеновских снимков по K.JI. Хилову, дающая представление о масштабах и характере повреждений стенок носоглотки, наличии и локализации инородных тел. Для уточнения локализации инородного тела производится рентгенография с металлическими ориентирами, вводимыми через носовую полость и ротоглотку.
Местно наблюдается носовое кровотечение с попаданием крови в нос, а также в глотку. При одновременном повреждении верхних позвонков отмечается резкая болезненность при движениях головы. Повреждение мышц глотки приводит к ограничению или полной неподвижности мягкого нёба, а вследствие этого—к расстройству глотания и речи (попадание пищевых масс в нос, гнусавость).
Повреждение боковых стенок носоглотки может сопровождаться реактивными явлениями в среднем ухе с расстройством слуховой функции. Рваные ткани, подслизистые гематомы и свертки крови иногда полностью закрывают носоглотку и нарушают носовое дыхание.
Опасность ранения носоглотки заключается в одновременном повреждении глубоких пограничных областей. Ранения носоглотки тяжело протекают при повреждении парафарингеального пространства, в котором проходят крупные сосуды и нервы (внутренняя сонная артерия и яремная вена, языкоглоточный и блуждающий нервы). При таких повреждениях наблюдаются угрожающие жизни кровотечения и расстройства глотания (поперхивание). Присоединившийся инфекционный процесс может привести к развитию глубокой шейной флегмоны, переднего медиастинита и сепсиса.
Ранения ротоглотки чаще сочетаются с повреждением лицевого скелета, языка, шейных позвонков и других областей.
В ранние сроки после травмы важным и частым симптомом ранения ротоглотки является кровотечение, которое нередко может быть опасным для жизни. Частота такого кровотечения обусловлена близостью крупных кровеносных сосудов и их ветвей (система наружной сонной артерии, внутренняя сонная артерия). При одновременном повреждении боковых отделов шейных позвонков возможно сильное кровотечение из позвоночной артерии. Наблюдаются большие кровоизлияния в ткани парафарингеального пространства. Кровотечение может быть наружным и внутригорловым. Последнее сопровождается кровохарканием и угрожает аспирацией крови в легкие.
К ранним признакам ранений ротового отдела глотки относятся функциональные расстройства в виде затруднения глотания, а иногда и удушья, резкая боль в области раны. В более поздние сроки могут развиться воспалительные явления в стенках глотки, окологлоточном пространстве и в области шейных позвонков. К тяжелым осложнениям относятся аспирационная пневмония, оральный сепсис и менингит. По шейному сосудистому пучку инфекционный процесс может распространяться в переднее средостение и вызывать гнойный медиастинит.
Ранения гортаноглотки очень часто сочетаются с одновременным повреждением соседних отделов гортани (надгортанник, черпаловидные хрящи) и пищевода. Нередко при таких травмах в зоне ранения оказываются шейные позвонки и сосудисто-нервный пучок. Проникающие ранения гортаноглотки сопровождаются более выраженными функциональными расстройствами.
Диагноз ранения устанавливается на основании результатов наружного и эндоскопического исследования (фарингоскопия и зеркальная
гипофарингоскопия), а также оценки функциональных расстройств. Ранения нижних отделов глотки характеризуются тяжелым общим состоянием и быстро наступающим значительным повышением температуры тела, вызванным инфицированием окологлоточной клетчатки. Наружное и внутриглотонное кровотечение, дисфагия и затруднение дыхания являются ранними симптомами проникающего ранения гортаноглотки. К частым симптомам таких ранений относится также подкожная эмфизема в шейной области. Движения шеи резко затруднены, болезненны, поэтому голова находится в вынужденном положении. Одновременное повреждение крупных сосудов шеи сопровождается сильным наружным и глоточным кровотечением. При этом кровь может затекать в дыхательные пути и пищевод, вызывая асфиксию и кровавую рвоту. При травме шейных позвонков подвижность этого отдела позвоночника становится ограниченной и резко болезненной. Повреждение шейного симпатического и блуждающего нервов вызывает соответственно синдром Горнера и хрипоту с поперхиванием.
Наиболее достоверным методом диагностики огнестрельной травмы глотки является эндоскопическое исследование. Хотя прямая ларингоскопия часто дает весьма убедительные результаты, ее широкому использованию мешает то, что она плохо переносится ранеными при свежих травмах вследствие сильной болезненности в глотке и в области наружной раны, когда не помогает даже местное обезболивание. Более щадящим является метод осмотра гортаноглотки с помощью гибкого эндоскопа (фиброфарингоскопия). Скрытое в глубине тканей шеи инородное тело может помочь обнаружить зондирование раны, но производить его можно (во избежание возобновления кровотечения) только в условиях развернутой операционной. Уточнению глубины залегания инородного тела помогают рентгенограммы шеи с предварительно введенными в раневой канал или через естественные отверстия металлическе ориентиры. Для распознавания неметаллических инородных тел при наличии свища используется фистулография. В условиях специализированного медицинского учреждения диагностика особенностей повреждений при огнестрельных ранениях глотки, а также уточнение локализации инородных тел должны проводиться с использованием АТ, а если необходимо — то и ангиографии сосудов шеи.