В соответствии с разработанной методологией, объективная оценка тяжести ранения или травмы должна осуществляться с использованием двух параметров: индекса тяжести повреждения (повреждений) и индекса тяжести состояния раненых.
На практике тяжесть ранения или травмы оценивается одним из следующих способов: 1) двумя количественными индексами; 2) двумя традиционными градациями; 3) только одной, но обязательно максимальной традиционной градацией одного из параметров: либо тяжести повреждения, либо тяжести состояния. При тяжелых, в особенности сочетанных ранениях и травмах, градации тяжести повреждений и тяжести состояния достаточно часто не соответствуют друг другу. Это несоответствие естественно, поскольку тяжесть состояния в значительной мере определяется особенностями организма раненого, а также своевременностью и качеством оказания неотложной медицинской помощи. Следовательно, при одинаковых по тяжести повреждениях — тяжесть состояния раненых может существенно различаться. Несоответствие градаций тяжести повреждений и тяжести состояния подтверждает практическую необходимость оценки тяжести ранения или травмы двумя параметрами, используя либо индексы, либо традиционные градации.
Пример объективной оценки тяжести травмы. Раненый Р. доставлен в ВГ через 1,5 ч после того, как получил огнестрельное сочетанное ранение груди и живота.
При обследовании выявлены следующие значения симптомов по шкале ВПХ-СП: кожный покров — синюшный (2), ЧД — 28 в мин (5), при аускультации — ослабленное дыхание слева (3), речевой контакт — сохранен (1), реакция на боль — сохранена (1), зрачковый и роговичный рефлексы — сохранены (1), величина зрачков — нормальная (1), пульс — ритмичный (1), частота пульса — 120 в мин (4), систолическое АД (сАД) — 80 мм рт.ст. (4), ориентировочная величина кровопотери по удельной плотности крови — до 2000 мл (4), шумы кишечной перистальтики — отсутствуют (5).
В результате обследования и лечения установлен диагноз:
Тяжелое пулевое сочетанное ранение груди и живота. Пулевое сквозное проникающее ранение левой половины груди с переломом VI—VII ребер, повреждением левого легкого. Левосторонний открытый гемопневмоторакс. Пулевое сквозное проникающее ранение живота с повреждением печени
и толстой кишки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Острая дыхательная недостаточность II степени. Травматический шок II степени.
Индекс ВПХ-Сорт составляет 17 баллов: реакция на боль — сохранена (1), характер внешнего дыхания — частое (5), сАД — 80 мм рт.ст. (5), проникающее ранение живота (5), отрыв конечности — нет (1). Раненому показано оказание неотложной хирургической и реаниматологической помощи на этапе оказания квалифицированной помощи.
По шкале ВПХ-П (ОР) проникающее ранение груди с открытым гемопневмотораксом — 3 балла, повреждение печени — 1 балл, повреждение толстой кишки — 8 баллов.
В целом тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (ОР) составляет 12 баллов, что соответствует «тяжелым» повреждениям, тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП — 32 балла, что соответствует «крайне тяжелому» состоянию.
Итоговая оценка тяжести ранения: повреждения тяжелые (12 баллов), состояние крайне тяжелое (32 балла). Ранение — крайне тяжелое.

4. Применение объективных критериев для прогнозирования осложнений травматической болезни и выбора рациональной лечебной тактики

Для уточнения диагноза отдельных повреждений, прогнозирования развития осложнений, определения рациональной тактики интенсивной терапии и хирургического лечения применяются дополнительные объективные оценочные методики.
Так, для объективизации подтверждения диагноза ушиба сердца при закрытой травме груди, а также при минно-взрывной травме (МВТ) применяется индекс ВПХ-СУ, имеющий диагностическую точность, приближающуюся к 100% (табл. 12 Приложение 1).
Для установления формы течения острого (1-го) периода ТБ, определяющего направления интенсивной терапии, применяются индексы: ВПХ- СД(Шок), ВПХ-СД(ОДН), ВПХ-СД(ОСН) и ВПХ-СД(Кома).
С целью прогнозирования, диагностики и, соответственно, своевременной профилактики и лечения жировой эмболии при тяжелых скелетных травмах используются индексы ВПХ-СЖЭ(П) и ВПХ-СЖЭ(Д) (табл. 13, 14 Приложение 1).
При крайне тяжелых повреждениях живота для оптимизации хирургической тактики, принятия решения на применение тактики сокращенной лапаротомии с программируемой релапаротомией (СЛПР, тактика «damage control») применяется методика ВПХ-ХТ (табл. 15 Приложение 1).
Для определения возможности выполнения эндовидеохирургических вмешательств на органах груди и живота применяется методика ВПХ-ЭХ (табл. 16, 17 Приложение 1).
Опыт применения разработанных объективных методик оценки тяжести травм в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе показал, что использование многоуровневой последовательной системы объективной оценки тяжести травм ВПХ является оптимальным направлением улучшения исходов лечения раненых на войне (рис. 5.1).
Применяемые оценочные методики

1. Период острых нарушений жизненно важных функций. Средняя

продолжительность 7,4 ±0,5 ч Основные формы течения:
_ травматический шок (62,8%);

• острая дыхательная недостаточность - одн (13,2%);
• острая сердечная недостаточность - осн (5,7%);
• травматическая кома (18,3%)

Тяжесть		Тяжесть
повреждения		состояния

ВПХ-СП
впх-п
ВПХ-СУ
Тяжесть травмы-^ Диагноз
О
Форма течения острого периода травматической болезни ВПХ-СД( шок), ВПХ-СД(ОДН), ВПХ-СД(ОСН), ВПХ -СД( кома). Выбор лечебной тактики ВПХ -XT, ВПХ-СЖЭ(П).
Лечебно -тактическое решение

2. Период относительной стабилизации жизненно важных функций.

П родолжител ьность от 12 до 48 ч

3. Период максимальной вероятности развития осложнений травмы.

П родолжител ьн ость от 3-х до 10-х сут
ВПХ-СЖЭ(Д)
Если:
ВПХ - П gt; 8 баллов | применяется
ВПХ -СП gt; 21 балла gt;               >
ВПХ -СГ gt; 33 баллов)
О
ВПХ-СС — системы жизнеобеспечения ЦНС, СТГ,ГД, СК, ФП, ЭТ, ФЖКТ, сепсис
Рис. 5.1. Многоуровневая последовательная система оценки тяжести травм ВПХ
Универсальность индексов и шкал обусловлена единым предназначением применяемых в системе ВПХ методик как для военных лечебнопрофилактических учреждений этапа оказания КХП, МВГ 1-го, 2-го и 3-го эшелонов, так и для лечебно-профилактических учреждений, занимающихся лечением пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами (травматологические центры 1-го и 2-го уровней) в пространстве хирургии повреждений мирного времени.
Контрольные вопросы:

1. Каковы основные недостатки применяемых в настоящее время методик оценки тяжести повреждений (AIS, ISS, PTS и др.) и тяжести состояния (APACHE, SAPS, SOFA)?
2. Какие основные задачи решаются с помощью объективных методик оценки тяжести травм?
3. Что такое «тяжесть травмы»?
4. На основании каких критериев оценивается тяжесть травмы?
5. Какая методология использована при создании методик системы оценки тяжести травм ВПХ?
6. Какие принципы положены в основу разработанных методик оценки тяжести травм?
7. Какие методики позволяют объективно оценить тяжесть повреждения?
8. Какими методиками оценивается тяжесть состояния при поступлении раненого в лечебное учреждение; в процессе наблюдения за ним в отделении интенсивной терапии?
9. На какие критерии ориентированы методики оценки тяжести состояния?
10. Перечислите методики, позволяющие прогнозировать и диагностировать осложнения травматической болезни?
11. Какая методика позволяет объективизировать применение тактики сокращенной лапаротомии с программируемой релапаро- томией?
12. Какими методами производится прогнозирование и диагностика синдрома жировой эмболии?