Методика использования физических упражнений прп консервативпом и хирургическом лечении ребепка, страдающего врожденной мышечной кривошеей, различна.
Консервативное лечение обычно проводится на раннем этапе развития кривошеи (до 3 лет), но применение лечебной физкультуры особенно эффективно на первом году жизни ребенка. В процессе восстановительного лечения применяется лечебная гимнастика, массаж на фопе правильного (корригированного) положепня головы ребенка. В ближайшие недели ц месяцы после рождения ребенка проводится осторожный массаж пораженной грудпно ключично-сосковой мышцы с целью ее расслабления, рассасывания образовавшейся гематомы и предупреждения грубого рубцевания. Нежное воздействие на тканп достигается использованием приемов вибрации и растирания в сочетании с поглаживанием. Растирание осуществляется концом среднего или указательного и среднего пальцев. Поглаживание проводится двумя пальцами от сосцевидного отростка височной кости по направлению к ключице. При проведении массажа следует избегать применения на стороне поражения приемов, которые могли бы укрепить поражен ную мышцу (например, разминание, глубокое растирание, поколачивание) и способствовать тем самым усилению мышечной контрактуры.
Параллельно проводится интенсивный массаж непораженной грудино-ключично-сосковой п верхней части трапециевидной мышцы с преимущественным использованием приема разминания. Лечебная гпмнастпка применяется в основном в форме пассивных движений, выполняемых в строго определенном направлении, а нменно: наклон головы в сторону, противоположную поражению, поворот головы в сторону пораженной мышцы и разгибание ее. Этим достигается растягивание укороченной вследствие фиброзных изменений грудино-ключично-сосковой мышцы. В период, когда ребенок еще не научился держать голову, гимнастика проводится при положении лежа па спине, а в более поздний период развития ребенка — в положении сидя. Очень существенно, чтобы при пассивном наклоне головы не поднималось соответствующее падплечье (его необходимо придерживать). Очень полезно стремиться вызвать у ребенка активное движение головой в указанных направлениях, привлекая его внимапие с помощью погремушки пли ярко раскрашенной игрушки. Движения, совершаемые самим ребенком, будут способствовать дифференцированному укреплению грудино-ключично-сосковой мышцы на стороне, противоположной поражению. Восстановительное лечение в форме массажа, пассивных п ак
тивных движений дает положительный результат лишь в том случае, если оно будет сочетаться с приданием голове правильного положения. С этой целью используется уклад ка головы ребенка между двумя мешочками с песком п назначается ношение мягкого (ватного) ошейника Шанца. Консервативное лечение проводится не менее 8—^месяцев в случаях благоприятного результата.
При хирургическом лечении врожденной мышечной кривошеи, выражающемся в удлинении или пересечении ножек грудино-ключично-сосковой мышцы и проводимом обычно у детей старше 5 лет, методика лечебной физкультуры имеет несколько этапов. В период иммобилизации головы (вытяжение, гипсовый ошейник), следующий за операцией и длящийся от 4 до 6 недель, проводится общеукрепляющая гимнастика. Кроме того, через попытки к движению головой (путем асимметричного давления головой на гипсовую повязку) стремятся добиться укрепления мышц шеи на стороне, противоположной оперативному вмешательству. Следует также для предупреждения ограничения подвижности в челюстных суставах производить движения пижней челюстью в пределах, допускаемых гипсовой повязкой.
В ближайшие дни после снятия гипсового ошейника (превращения его в съемный) больные обычно отмечают боли в шее при движении головой. В этот период для снижения болезненности показаны теплая водяная ванна и легкий симметричный массаж шеи (преимущественно поглаживание). Первое время с целью восстановления амплитуды движений, утраченной в период иммобилизации, упражнения в шейном отделе производятся недифференцированно, во всех направлениях и сочетаются с общеукрепляющими упражнениями. С уменьшением болезненности добавляются активные упражнения, направленные на растягивание рубцово измененных мягких тканей и избирательное укрепление мышц. Упражнения выполняются в исходных положениях, стабилизирующих положение плечевого пояса, а именно лежа и сидя (надплечья больного фиксируются при этом руками методиста). Основными специальными упражнениями являются наклон головы и кружение в сторону, противоположную локализации оперативного вмешательства, поворот головы в сторону пораженной грудино-ключично-сосковой мышцы, разгибание головы. Специальные упражнения чередуются с упражнениями, вовлекающими мышцы спины, плечевого
пояса. Массаж, носивший на первом этапе лечения симметричный характер, следует производить более избирательно, а именно: на расслабление мышц — на стороне поражения (поглаживание, вибрация) н более интенсивно (с использованием растирания и разминания) — на противоположной стороне. После проведения лечебной гимнастики голове придают положение коррекции путем укладывания больного на бок на сторону оперативного вмешательства с клеенчатым валиком, набитым ватой, под головой. В дальнейшем, в зависимости от клинического течения болезни, гипсовый ошейник заменяют на определенный срок (до 6 месяцев и более) нитролаковым ошейником или полужестким (типа Шанца) или снимают полностью.
Комплекс специальных упражнений постепенно расширяется. Активные упражнения дополняются пассивными движениями головой. В последнем случае одним лицом фиксируются надплечья больного, другим — производятся пассивные движения. Для увеличения силы напряжения мышц используются упражнения с противодействием и из положения лежа на боку, на животе со свешенной закрай кушетки головой. В отдельных случаях, при фиброзно измененных мягких тканях шеи и стойко выраженной деформации, может быть использован наклон корпуса в сторону при положении больного ребенка стоя и фиксированной руками методиста голове. Для предупреждения возникновения и коррекции компенсаторного сколиоза грудного отдела позвоночника назначаются упражнения, укрепляющие мышцы спины, корригирующие боковой изгиб (посредством асимметричного вытягивания руки), улучшающие осанку и положение головы (перед зеркалом). Производится массаж длинных мышц спины, более интенсивный на выпуклой стороне искривленного позвоночника.
После проведения лечебной гимнастики больного укладывают на бок с валиком под головой, установленной в гинеркорригированное положение (практикуемая иногда укладка больного со свешенной головой нерациональна, так как ведет не к растяжению, а к укреплению мыши вследствие стремления больного удержать голову на весу). При достаточно большом сроке после операции, наличии коррекции и удовлетворительном объеме движений головой во всех направлениях используются упражнения, симметрично укрепляющие мышцы шеи, плечевого пояса, спины, а также физические упражнения для других мышеч-
ИЫх Групп йсрхппх и нНжнйх конечностей. ТакйМ образом, постепенно упражнения утрачивают свою специфичность п принимают общеукрепляющий характер. Лечебная гимнастика должна проводиться при благоприятном результате хирургического лечения на протяжении года. Методика восстановительного лечения должна быть хорошо усвоена родителями ребенка, а значительная часть курса лечения должна быть проведена в домашних условиях.
Приводим основные специальные упражнения, применяемые в процесс лечения врожденной мышечной кривошеи (рис. 60, а—и).
Основные специальные упражнения при врожденной мышечной кривошее
5 ПРАЖНЕНИЯ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ В ИСХОДНОМ ПОЛОЖЕНИИ СИДЯ,
ОПИРАЯСЬ НА СПИНКУ СТУЛА, ЗАХВАТИВ ВЫТЯНУТЫМИ РУКАМИ КРАЙ СИДЕНЬЯ

1. е              упражнение. Активный наклон головы в сторону, противоположную локализации поражения.
2. е              упражнение. Активный поворот головы в сторону пораженной мышцы.
3. е              упражнение. Пассивный поворот и наклон головы (падплечья больного фиксированы методистом).
4. е              упражнение. Асимметричное кружение головой в сторону, противоположную локализации поражения.
5. е              упражнение. Активное разгибание головы с противодействием.
6. е              упражнение. Асимметричный поворот головы в соответствующую сторону с закидыванием ее назад (из наклоненного положения).

УПРАЖНЕНИЯ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕЖА НА КУШЕТКЕ

7. е              упражнение. Из положения лежа на боку на больной стороне прпподпять голову, отклонив ее в противоположную сторону, и непродолжительное время удерживать на весу.
8. е              упражненпе. Из положения лежа на животе активное разгибание головы.
9. е              упражнение. Пассивный наклон, поворот головы,

круженпе из положения лежа со свешенной за край кушетки головой.
Рис. 60. Группа специальных упражнений, применяемых для коррекции врожденной мышечной крппошеи.
Боковой наклон головы (а); поворот головы (6); кружение головой (в); разгибание головы с сопротивлением (г); поворот головы с закидыванием ее назад (д); наклон головы в сторону и удерживание ее на весу (е); разгибание в шейном отделе позвоночника из положения лежа (ж); пассивный поворот и наклон головы (з); вытягивание руки вверх с одновременным разгибанием корпуса для коррекции компенсаторного
сколиоза (и).

10. е              упражнение. И. п. — лежа на животе, взявшись вытянутыми вдоль тела руками за края кушетки. Разгибание головы в сочетании с наклоном ее в здоровую сторону и поворотом в больную.
11. е              упражнение. И. п. — лежа на животе. Разгибание корпуса с одновременным подниманием вытянутой вверх руки (с вогнутой стороны намечающегося искривления позвоночника).