В методике использования средств лечебной физической культуры после ампутации[I] различают три основных периода: 1) иммобилизации ампутационной культи, 2) формирования культи и подготовки к протезированию (выработка подвижности, силы, опорной функции культи) и

3. период обучения больного пользованию протезом.

Целью лечебной гимнастики, проводимой в ближайшие дни после операции (в условиях покоя культи), является улучшение общего состояния больного и воздействие на течение репаративных процессов. Последнее достигается в результате улучшения обмена веществ, кровообращения в области культа, реперкусионного нейротрофического действия движений, совершаемых здоровой ногой, на больную. При положении больного лежа па спине используются активные упражнения в суставах верхних конечностей и здоровой ноги, упражнения, расширяющие грудную клетку, движения корпусом небольшого объема. Эти физические упражнения, вначале с небольшой общей нагрузкой на организм больного, производятся со 2—3-го дня после операции. Учитывая травматпчность данного хпрургического вмешательства, в первые дни после операции движения культей не производятся. Покой культи обеспечивается в части случаев наложением на непродолжительный срок задней гипсовой лонгеты. Необходимо, учитывая тенденцию к развитию контрактур (сгнбательно-отводящей прп высокой ампутации бедра, сгибательной прп ампутации голени). с первых дней после операции придать культе пра-
пильное положение. Не следует подкЛадывать после ампутации под культю подушку, так как это может повести к ретракции мышц-сгибателей и формированию сгибательной контрактуры в тазобедренном (коленном) суставе.
Через 12—14 дней после операции начинается второй, наиболее ответственный период восстановительного лечения, целью которого является формирование ампутационной культи и подготовка больного к протезированию. Используется группа общеукрепляющих и специальных упражнений. Содержание комплекса общеукрепляющих упражнений зависит от локализации и уровня ампутации.
При двусторонней ампутации бедер необходимо добиваться интенсивного укрепления мускулатуры спины, брюшпого пресса, ягодичных мышц и мышц рук больного (последнее необходимо больному в связи с пользованием в дальнейшем при ходьбе тростями).
При односторонней ампутации бедра и голени также следует укреплять мышцы туловища и, что особенно важно, мускулатуру неповрежденной нижней конечности. Наиболее рациональными исходными положениями для укрепления мышц спины и живота являются положения лежа и стоя на четвереньках (опираясь на колено непораженной нижней конечности), а наиболее устойчивым положением для укрепления верхних конечностей может служить положение сидя на полу. Для увеличения силы мышц рук, плечевого пояса используются упражнения с гантелями, медицинболом, эспандерами, а для повышения силовой выносливости мышц сохранившейся нижней конечности — упражнения с противодействием резиновой ленты, подставки с резиновыми тягами («ножного эспандера»).
Укреплению определенных мышечных групп здоровой ноги должно быть уделено особенно большое внимание еще в период постельного содержания больного в связи с усилением статической нагрузки на сохранившуюся нижнюю конечность при стоянии и ходьбе.
По литературным данным (Н. Б. Шмарьевич, 1927; Н. А. Шенк, 1935; Н. Н. Приоров, 1941; М. Н. Трайнина, 1958) и нашим наблюдениям, плоскостопие сравнительно часто развивается после односторонней ампутации нижней конечности. С целью уточненпя данного вопроса нами были исследованы стопы у 198 лиц с односторонней ампутацией нижних конечностей (98 с ампутацией бедра и 100 с ампутацией голени). В процессе обследования больных, помимо клинического осмотра, производились измерение
высоты продольного свода по М. О. Фридланду и планто- графия с последующей графической обработкой отпечатков стопы. Плоскостопие было обнаружено у 81 больного.
По нашим данным, основным условием, оказывающим влияние на частоту возникновения плоскостопия у лиц с односторонней ампутацией нижних конечностей, помимо уровня ампутации, является продолжительность пользования костылями. Плоскостопие отмечается особенно часто у тех больных с ампутацией, которые длительное время пользовались костылями (у поздно протезированных и не

Ж              Ж
Рис. 39. Электродинамографические кривые, характеризующие нагрузку на пяточную область (/), внутренний (II) и наружный (III) края переднего отдела стопы правой ноги при пользовании костылями (пунктир) и протезом (сплошная линия) у больного с ампутационной культей левой голени (период двойной опоры).
протезированных). Из 118 больных, пользовавшихся костылями более 3 лет, у 65 (55% случаев) отмечено выраженное плоскостопие (при коротком .«костыльном» периоде плоскостопие отмечено лишь в 20%); из 79 непротезиро- ванных больных у 37 наблюдалось плоскостопие. Это объясняется тем, что характер п степень нагрузки на сохранившуюся нижнюю конечность у непротезированных больных иные, чем у лиц, снабженных протезом. Это положение подтверждается электродинамографическими исследованиями. Ниже приводятся электродинамографические кривые больного с ампутационной культей верхней трети левой голени, характеризующие нагрузку на различные отделы стопы правой нижней конечности (пяточную область — I, внутреннюю часть переднего отдела — II, наружную часть — III) при пользовании костылями и протезом (рис. 39). Пунктиром изображена кривая нагрузки на правую ногу при пользовании костылями, сплошной линией — при пользовании протезом (в период «двойной опоры»).
Отрицательно сказываются на состоянии продольного свода стопы здоровой ногп и такие условия, как, например, нерациональная, недостаточно выносливая культя и др.
Приведенные данные подчеркивают необходимость проведения при ампутации нижней конечности мероприятий, предупреждающих плоскостопие: общеукрепляющая гимнастика, улучшающая обменные процессы и препятствующая в связи с зтпм нарастанпю веса тела, упражнения, усиливающие мышцы, супннирующпе стопу и сгибатели пальцев, и укрепляющие мускулатуру всей нижней конечности. Проводится также массаж соответствующих отделов голе- 1IU и стопы.
Большое профилактическое значение имеет подготовка выносливой к опоре культи п своевременное протезирование. С середины первого месяца после ампутации нижней конечности до момента получения протеза проводят группу специальных мероприятий, направленных на формирование рациональной культи. С точки зрения возможности протезирования к ампутационной культе бедра и голени предъявляются следующие требования: культя должна быть правильной формы, безболезненной, опороспособной и выносливой к нагрузке, сильной, рубец должен быть подвижным. Для уменьшения отечности культи и увеличения ее подвижности в течение 3-й и 4-й недели после операции (при нормальном течении репаративных процессов) проводится «отсасывающий» массаж и лечебная гимнастика облегченного характера. Вначале массируются проксимальные отделы нижней конечности с использованием главным образом приема поглаживания. К концу первого и началу второго месяца после операции постепенно включаются также приемы растирания и сдвигания послеоперационного рубца, препятствующие сращению его с окружающими тканями и развитию грубого рубца. Массаж ампутационной культи с осторожным использованием приема разминания способствует устранению уплотнения тканей в области культи, улучшает кровообращение и функциональное состояние сохранившихся мышц. Лечебная гимнастика включает ряд активных движений, совершаемых вначале при поддержке оперированной нижней конечности методистом, а затем выполняемых больным самостоятельно. Прп подборе физических упражнений учитывается наклоность к развитию у больных контрактур культи (П. И. Белоусов, 1965; Holmiau, 1941; Ма- chacek, 1961): прп высокой ампутации бедра особенно ре-
Камендуется производить движения приведения и разгиба ния в тазобедреином суставе, при ампутации голени — разгибание в коленном суставе. Предупреждению развития сгибательной контрактуры культи бедра помогает укладка больного на живот с приведенной культей и подложенной под нее ватно-марлевой подушкой, а предупреждению сгн бательной контрактуры культи голени — положение больного на сппне с небольшим грузом (мешок с песком) на коленном суставе.
Дифференцированному укреплению мышц, препятствующему образованию контрактур, помогает также массаж соответствующих мышечных групп: при ампутации бедра — ягодичных мышц и мышц, приводящих бедро, прн ампутации голеки — четырехглавой мышцы. Для равномерного укрепления мышц, определяющих правильную цилиндрическую форму культи, необходимую в дальнейшем для плотного прилегания гильзы, протеза, используется также изометрическое напряжение мышц. Для этого больной мысленно производит движение ампутированным сегментом конечности (Н. Н. Приоров, 1941). В силу длительного сохранения старых нервных связей это приводит к папряжению соответствующих мышечных групп (например, для напряжения мышц культи голени больной мысленно производит движение отсутствующей стопой). Подобные физические упражнения носят название «фантомной гимнастики». Для выноса протеза в момент ходьбы необходимо укрепить мышцы, обусловливающие движения культи. Для этого на более позднем этапе лечения могут быть использованы упражнения с сопротивлением рукп методиста или противодействием груза при занятиях на блоковой установке.
С улучшением состояния культи (исчезновением отечности и болезненности, укреплением рубца) необходимо приступить к тренировке культи на выносливость. С этой целью используются некоторые специальные упражнения лечебной гимнастики и приемы массажа. Тренировка культи на опорность, которая особенно показана после операции костнопластической ампутации, заключается в надавливании концом культи вначале на мягкую подушку и руку, а затем на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в ходьбе с опорой культей на специальную мягкую скамейку. Постепенно длительность тренировки культи на опорность увеличивается с 2—3 до

10. 15 минут п более. Увеличению опороспособпости и

укреплению кожи опорной поверхности культи помогают такие приемы массажа, как легкое поколачнвание, растирание. Желательно обучение больного приемам самомассажа культи (в порядке ухода за культей больной должен производить массаж перед надеванием протеза и после снятия его). Особое значение для воспитания культи имеет раннее применение лечебного гипсового протеза (гипсовой гильзы, укрепленной па деревянной стойке). Прп пользовании временным протезом быстрее устраняется отечность, улучшается кровообращение, крепнут мышцы, культя прнобре-

Рис. 40. Устранение сгибательной контрактуры культи бедра с помощью «рычага».
тает правильную форму, предупреждается развитие контрактур. Ходьба на временном протезе способствует выра ботке устойчивости, сохранению правильного положения тела. Временным протезом больной пользуется до получения специального протеза, заказанного в мастерской.
Прн образованпп контрактуры культи, помимо актив- пых упражнений, используются также пассивные движения в соответствующем направлении. Например, прп короткой культе бедра с наклонностью к сгибательной контрактуре больного укладывают на живот, одной рукой методист фиксирует таз, другой осуществляет разгибание культи в тазобедренном суставе. Прп стойкой контрактуре короткой культи бедра в процессе проведения лечебной гимнастики используется, кроме того, специальное приспособление — «рычаг» (рис. 40). Петлю рычага подводят под культю, и методист, упираясь широкой частью рычага в таз, стремится растянуть укороченные мягкие ткани и вывести культю из порочного положения. Подобное приспособление может быть также использовано для устранения
сгибательной контрактуры короткой культи голени (Hoffmann, 1917).
Для свободного пользования протезом большое значение имеет группа упражнений, вырабатывающих устойчивость, равновесие, умение балансировать (А. Н. Красов- ский, 1932; Zurverth, 1940). При односторонней ампутации нижней конечности к данной группе упражнений можно отнести вольные движения верхними конечностями в положенпп стоя на здоровой ноге, ловлю и броски мяча (вначале прислонясь спиной к гимнастической стенке и придерживаясь за нее руками), подскоки на одной ноге. При ампутациях нижних конечностей у лиц молодого возраста в общем укреплении мышц, выработке смелости и уверенности большую роль играют упражнения спортивного характера на таких снарядах, как параллельные брусья, гимнастическая стенка (упоры, висы) и др. (Dietze, 1961).
Заключительным этапом восстановительного лечения после ампутации нижних конечностей является обучение больного пользованию протезом. До обучения больного ходьбе нужно проверить правильность пригонки протеза к культе и правильность посадки. Прп обучении ходьбе на протезах соблюдается ряд правил. Обучение ходьбе вначале проводится между поручнями, без костылей, так как иначе у больного возникает чувство неуверенности, мешающее освоению протеза. Трость следует держать в руке со стороны здоровой нпжней конечности, чтобы разгрузить тяжесть тела на протез и па трость. Первый шаг лучше делать здоровой ногой, а затем выносить ногу в протезе (Ф. А. Копылов, М. С. Певзнер, 1962). Вынося протез вперед, необходимо тяжесть тела перенести вначале на пятку так, чтобы вся подошва протеза была прижата к полу, затем произвести перекат в голеностопном шарнире до полного смыкания площадок стопы п щиколотки спереди от шарнира; после этого (в момент шага здоровой ногой) происходит перекат в пальцевом шарнире (В. А. Бетехтин, 1944) (рис. 41).
Необходимо обратить внимание па осанку обучающегося ходьбе. Корпус его должен быть прямой. Он должен смотреть не под ногп, а вперед. Обучение пользованию протезом при ампутацпп бедра у лиц молодого и среднего возраста желательно проводить при открытом замке со свободно сгибающимся коленом, так как отвыкнуть от ходьбы с закрытым замком бывает очень трудно. Сеанс
обучения ходьбе вначале должен быть непродолжительным, пользование протезом на протяжении дня не должно превышать l'/г—2 часов.
После обучения основным элементам шага переходят к ходьбе с преодолением различных препятствии (невысоких барьеров), вырабатывают определенную длину шага

Рис. 41. Схема последовательной нагрузки на различные отделы опорной поверхности протеза в момепт ходьбы.
(ходьба по следам) и ритм ходьбы (П. И. Белоусов,
Н.              В. Ступкина, 1956; Kersten, 1961). Больной должен быть обучен ходьбе вперед, боком, по кругу п поворотам во время ходьбы. После того как больной научился ходить по ровному полу, приступают к обучению ходьбе в горку, по лестпице и в условиях открытой местности — по асфальту, рыхлой почве, камням. Больной, снабженный протезами, должен освоить также пользование городским транспортом, используя вначале макеты автобуса, трамвая, установленные на территории лечебного учреждения.
При односторонней ампутации голенп больные нередко осваивают пользование протезом без специального обучении. При односторонней ампутации бедра средняя длительность обучения ходьбе 2'/г—3 недели, а при двусторонней ампутации требуется более продолжительный срок. Помимо ходьбы, больной, снабженный двумя протезами, должен быть обучен самостоятельному подниманию на ноги в случае падения, а также умению «упасть», амортизируй толчок за счет согнутых рук.