1. Основные причины эндотоксемии приведены в табл. 3.10.

Прежде всего, необходимо учитывать, что даже в нормальных физиологических условиях липополисахарид (ЛПС) в небольших количествах проникает в кровоток из кишечника. У здорового человека 3,5±0,4% полиморфноядерных лейкоцитов в циркулирующей крови несут на своей поверхности ЛПС, связанный при помощи Fc-опосредованного механизма, т.е. при помощи антител класса IgG, фиксированных на Fc-рецеп- торах лейкоцитов. По-видимому, ЛПС из кишечника проникает сначала в воротную вену, а затем в системный кровоток через так называемые портокавальные анастомозы, т.е. минуя печень
Таблица 3.8
Общие причины эндотоксемии
о Увлечение антацидными препаратами для профилактики стрессовых язв нарушает экологию кишечной флоры в пользу грам(-) кишечной флоры, продуцирующей эндотоксин
о Нерациональная антибактериальная терапия: гибнет грам(+) и преобладает грам(-) кишечная флора
о Нарушение иммунной реактивности, позволяющее эндотоксину попадать в кровоток
о Длительное парентеральное питание
оГиперосмолярное энтеральное питание: повреждение слизистой кишечника и нарушение экологии кишечника
о Парез кишечника застой в кишечнике увеличение продукции эндотоксина
и клетки Купфера, которые активно захватывают довольно большие количества Л ПС и являются одним из первых барьеров на пути его проникновения в гемоциркуляцию. Так или иначе, принципиально важно, что небольшие количества ЛПС в норме проникают в кровоток. В этих условиях ЛПС может выполнять функцию умеренной активации ряда клеток и систем для поддержания их в состоянии физиологического тонуса.
Ситуация, однако, может резко меняться при инфекционных процессах, например при острых респираторных вирусных заболеваниях, при которых в плазме крови обнаруживается свободный ЛПС, причем в увеличенных количествах. Характерно, что при очень многих заболеваниях, таких как постлучевой синдром, острые вирусные респираторные заболевания, менингиты, гепатиты, перитониты, холангиты, кишечные дисбактериозы, резко снижается иммунитет к ЛПС. Особенно наглядна ситуация при дисбактериозах кишечника, когда имеет место транслокация бактерий и их ЛПС из толстой кишки в кровоток. В то же время при дисбактериозах резко подавлен клеточный и гуморальный иммунитет к ЛПС. Последний является структурным элементом внешней мембраны грамотрицательных бак-
3 терий. В связи с выраженным токсическим действием на организм млекопитающих ЛПС получил также название эндотоксина. В отличие от бактериальных экзотоксинов, эндотоксин выделяется во внешнюю среду, главным образом, при разрушении бактериальных клеток. Структуре и функциям эндотоксина посвящено огромное число исследований. Эндотоксин обладает весьма широким спектром биологической активности. Попадая в организм млекопитающих, он может действовать на различные клетки и вызывать ряд эффектов. Исход взаимодействия с различными клетками зависит от концентрации ЛПС: умеренная активация при низких дозах эндотоксина с увеличением доз переходит в гиперакгивацию клеток и систем, что может приводить к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания, эндотоксинового шока и полиорганной недостаточности. При попадании в кровоток низких доз ЛПС имеет место так называемая физиологическая системная эндотоксинемия, которая при увеличении доз может переходить в эвдотоксиновую агрессию с проявлением патогенного действия ЛПС. Из многочисленных биологических эффектов эндотоксина к ним относятся инактивация клеток эндотелия, активация и гиперакгивация клеток (в том числе клеток эндотелия) гладких мышц и макрофагов интимы артерий с последующей трансформацией макрофагов в пенистые клетки, развитие гиперлипидемии.
С уменьшением содержания антител, нейтрализующих эндотоксин, и количества лейкоцитов, способных к Fc-завиеимому связыванию эндотоксина, а также с увеличением содержания свободного эндотоксина в плазме крови связано прогрессирование септического процесса и снижение биологической устойчивости организма. При повторном попадании эндотоксина происходит уменьшение дозы антигена, необходимой для достижения оптимального ответа. Увеличивается сила и продолжительность иммунного ответа, нарастает образование антител:
о увеличение количества антителообразующих клеток;              3
«активация Th2 и усиление выработки их цитокинов-интер- лейкинов (ИЛ) 3,4, 5, 6, 9,10, 13, ГМ-КСФ и др.;
«образование антител преимущественно за счет IgG и IgA; «повышение аффинности антител;
«усиление гуморального иммунитета.
Усиливаются проявления клеточных реакций:
«увеличение числа антигенспецифических Т-киллеров и Т- эффекторов гиперчувствительности замедленного типа (ПЗТ);
«активация Th 1 и усиление выработки их цитокинов — -интерферона ( -ИФН), фактора некроза опухоли (ФНО), ИЛ-2, ГМ-КСФ и др.;
«повышение аффинности антигенспецифических рецепторов Т-клеток;
«усиление защитных клеточных реакций.

2. Септический шок отличается быстро развивающимся повреждением органов обеспечения биологической устойчивости вплоть до её несостоятельности. Подобные нарушения обусловлены прорывом возбудителя из очага или резервуара инфекции и возникают на фоне наводнения кровотока такими медиаторами системного воспаления, как цитокины (ФНО,

Ил-1 и Ил-6, -интерферон, простагландины, эйкозаноиды, продукты перекисного окисления липидов, оксид азота и др.). Причем темп наработки и поступления во внутреннюю среду этих биологически активных веществ настолько высок, что это позволяет образно представлять такие изменения внутренней среды уже не как «медиаторный пожар», характерный для сепсиса, а как «медиаторный взрыв» (рисунок 3.7).
Возбудитель + макроорганизм
эндотоксины и другие продукты микробного происхождения
I
клетки-продуценты провоспалительных медиаторов (моноциты, резидентные макрофаги, эндотелиальные клетки, фибробласты и др.)
\
Цитокины
rL ФИОа, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, Ифа              [ I
местная воспалительная реакция I—               —               1              системная воспалительная реакция
I
взрывной системный ответ на воспаление /
выделение избытка оксида азота, эйкозаноидов, простагландинов, кининов, гистамина
\
септический шок
Рис. 3.7. Медиаторный взрыв при септическом шоке
Таблица 3.9
Клиническая характеристика фаз септического шока

Признаки	Фаза гипердинамии	Фаза гиподинамии
Психический статус	Неадекватность поведения, эйфория, дезориентация, психомоторное возбуждение	Возбуждение, спутанность сознания, сопор
Внешний вид больного	Кожа теплая, гиперемирована, влажная или сухая	Кожа холодная, бледная с мраморным рисунком или землистая с акроцианозом
Температура тела	Высокая гипертермия, иногда озноб	Умеренная гипертермия или гипотермия
Дыхание	Тахипноэ до 30 в мин., говорит свободно	Тахипноэ свыше 30 в мин., говорит с трудом
ЧСС	Тахикардия 110+ 10	Выраженная тахикардия 125± 10
Системное АД	Умеренная гипотензия или нормальное АД с низким пульсовым давлением	Значительная гипотензия
Диурез	Снижен до i5 мл/ч (0,3 мл/кг в минуту)	Олигоанурия, ниже 0,2 мл/кг в минуту

Клинические признаки гипердинамической и гиподинами- ческой фаз септического шока приведены в табл. 3.9.
Лишь иногда наблюдаются варианты септического шока с медленным, многодневным прогрессированием циркуляторной недостаточности. Чаще характерно поступательное углубление нарушений жизненно важных функций, которое в течение 1—2 суток завершается несостоятельностью биоусгойчивосги и летальным исходом. Такой исход наступает через несколько часов «холодной» гипотензии при явлениях клинически выраженного отека легких, иногда через этап остановки кровообращения. Реже финал следует спустя несколько суток, когда ПОН (чаще преимущественно ОПН) приводит к несостоятельности БЦО, несмотря на относительную стабилизацию газообмена и гемодинамики под влиянием проводимой терапии. Патологическое действие эндотоксина заключается в активации вазоактивных веществ и развитии тяжелой гипотонии, характерной д ля недостаточности и несостоятельности биологической устойчивости организма. Образование комплекса липополисахарида (ЛПС) с ЛПС-связывающим белком позволяет ему взаимодействовать с рецептором CD-14 макрофагов, нейтрофилов и эндотелиоцитов.
Связывание с рецепторами приводит к активации клеток и синтезу следующих провоспалительных цитокинов: 1) фактора некроза опухолей (TNFa, кахектин), секретируемого макрофагами и моноцитами; 2) IL-1, IL-6, IL-8 идр., обладающих разносторонним действием; 3) -интерферона ( -IFN), который является продуктом лимфоцитов, отвечающих на специфическую антигенную или митогенную стимуляцию, и, возможно, NK-клеток; 4) некоторых колониестимулирующих факторов, которые, кроме гемопоэтической активности, оказывают множественные эффекты на фагоциты, модулируют каждую фазу их ответа при воспалении, включая адгезию, хемотаксис, иммобилизацию, фагоцитоз, окислительный метаболизм и антителоза-
3 висимую клеточно-опосредованную цитотоксичность. TNFa обладает противораковой активностью, участвует в развитии шока, вызванного эндотоксином. IL-1, IL-6, IL-8 являются медиаторами ответа макроорганизма на воспалительные, инфекционные и иммунные стимулы (IL-1), способствуют росту и дифференцировке Т- и В-лимфоцитов, стимулируют продукцию острофазовых белков гепатоцитами (IL-6) и являются эндогенными пирогенами (IL-1), способствуют активации субпопуляций Т-лимфоцитов и хемотаксису нейтрофилов (IL-8), а также повышают сродство нейтрофилов и моноцитов к эндотелиальным клеткам, индуцируют выход LXRi из нейтрофилов. -IFN повышает поверхностную экспрессию антигенов I класса Н1А на клетках различных типов и поверхностную экспрессию II класса HLA на антигенпрезентирующих клетках, индуцирует de novo экспрессию антигенов II класса HLA на клетках различных типов, обладает противоопухолевой активностью, активирует макрофаги, стимулирует иммунную цитотоксичносгь, увеличивает макро- фагальный киллинг интрацеллюлярных патогенов и обладает антивирусной активностью. По мере снижения микробной нагрузки макрофаги начинают синтезировать и выделять цитокины, оказывающие противовоспалительное действие: IL-10, растворимые рецепторы TNF, рецепторы IL-1. Их действие направлено в основном на подавление генерализованной воспалительной реакции.
Облигатные анаэробы, ответственные за кишечный бактериальный антагонизм и колонизационную резистентность организма, формируют, как известно, первую линию защиты слизистой кишечника от патогенной флоры. Нарушение экосистемы кишечника и неадекватное обеспечение его О2 приводят к снижению как общего числа облигатных анаэробов, так и их отдельных представителей в тонкой и толстой кишке, в особенности лактобактерий, обладающих, как известно, антимикробной активностью.
Индукции гнойного перитонита способствует транслока- 3 ция бактерий по двум путям: мезентериальные лимфоузлы =gt; грудной лимфатический проток =gt; системный кровоток (через 6—12 ч) и воротная вена =gt; печень =gt; системный кровоток (через 12—24 ч), что реализовалось через активацию макрофагов, выделение ими медиаторов и нарушение процессов фагоцитоза (рис. 3.8). Проведенные электронно-микроскопические исследования ультраструктурной организации макрофагов легких, печени и кишечника позволили выявить нарастание их активности, наиболее выраженное уже через

2. ч в легких, а через 6—12 ч — в печени и кишечнике. Через 24—48 ч появлялись признаки развития дистрофических и деструктивных нарушений органелл (В.В. Бойко соавт., 2003).

Следует отметить, что в развитии синдрома ПОН выделяют три основных фазы: 1) индукционную, результатом которой является синтез целого ряда гуморальных факторов, запускающих реакцию ССВО; 2) каскадную, сопровождающуюся развитием острого легочного повреждения, активацией каскадов калликреин-кининовой системы, системы арахидоновой кислоты, свертывающей системы и др.; 3) фазу вторичной аутоагрессии, которая характеризуется предельно выраженной органной дисфункцией и стабильным гиперметаболизмом, когда организм больного теряет способность к самостоятельной регуляции гомеостаза.
Общепринятым критерием для оценки микробной эндогенной интоксикации (ЭнИ) и производного острого инфекцион- но-воспалительного эндотоксикоза до последнего времени считали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), первый вариант которого предложен отечественным хирургом Я. Я. Кальф- Калифом в 1941 г. Исходная информация для расчета ЛИИ общедоступна, иногда даже нет необходимости определять всю лейкоцитарную формулу крови: достаточно подсчитать
только содержание нейтрофилов (в %) в мазке крови. Варианты расчета лейкоцитарного индекса интоксикации:
по Я. Я. Кальф-Калифу: по В. К. Островскому:
по С. Ф. Химич в модификации AJI. Костюченко:
С+П+ЮН+МЦ' пл.кл,
ЛИИ=
лимф +МОН+Э+6 ЛИИ = 0,1н/( 100-н)
Условные обозначения:
с — сегментоядерные нейтрофилы в %; п — палочкоядерные нейтрофилы; юн — юные нейтрофилы; мц — миелоциты; пл. кл.

• плазматические клетки; б — базофилы; лимф — лимфоциты;

мон — моноциты; э — эозинофилы в %; н — суммарно нейтро- филы в %; л — лейкоциты в тыс./мкл.
Увеличение ЛИИ соотносят прежде всего с инфицирован- ностью внутренней среды организма больного, особенно и случаях существенного повышения ЛИИ, в основном за пределы 5 ед. Тем более, что инфицирование при критических состояниях может быть связано не только с попаданием и вегетацией условно-патогенных микроорганизмов из внешней среды, но и с поступлением бактерий и их токсинов из естественных или нестандартных биотопов (легких или желудочно-кишечною тракта).
Независимо от выбора конкретной формулы классического определения ЛИИ (Кальф-Калифа или Островского) фактором снижения его информативности является аллерги- зация больного, которая легко возникает на фоне затяжного течения инфекционно-воспалительного эндотоксикоза. Поэтому при оценке результатов определения ЛИИ следует учитывать возможность избыточной тканевой антигенной нагрузки или аллергизации медикаментами, например, связанной с длительным применением антибиотиков и других лекарственных средств. В этих случаях предпочтение должно отдаваться формуле расчета ЛИИ по Химич — Костюченко или более грубому индексу в виде определения отношения нейтрофилы/лимфоциты.

3. Эндотоксикоз как причина бионеустойчивости и летальности сомнений не вызывает. Активный микробновоспалительный процесс в брюшной полости приводит к образованию в ней огромного количества токсичных веществ бактериального генеза, поступающих затем в кровь и лимфу. Поэтому в механизме общих патофизиологических

3 реакций при АС большая роль отводится эндогенной интоксикации как основной причине летальности. Ведущим звеном эндотоксикоза при гнойном перитоните следует считать системную гипоксию тканей со сложнейшими метаболическими последствиями.
Эндотоксикоз представляет собой сложный, многофакторный патолог ический .процесс, полиэтиологичный в начальной фазе и постепенно приобретающий универсальный патогенетический характер. Факторами развития эндотоксикоза при АС являются накопление в кровеносном русле микробных токсинов, распад тканей с накоплением продуктов некролиза и аутолиза, преобладание процессов катаболизма над анаболическими, увеличение концентраций промежуточных и конечных продуктов нормального обмена, декомпенсация гуморальных регуляторных систем с накоплением в токсических концентрациях их эфферентных компонентов (про- теолитические ферменты, кинины и другие вазоактивные пептиды, биологически активные вещества — простагланди- ны, анафилотоксины, медиаторы воспаления и др.). В последние годы значительная роль в развитии эндотоксикоза отводится продуктам свободнорадикальных процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), следствием активизации которого является повреждение мембран клеток и внутриклеточных органелл практически всех тканей организма. Интенсификация ПОЛ вызывает деструкцию мембран и способствует выходу лизосомальных ферментов в цитоплазму и развитию цитолиза. Активизация при АС протеолитических систем плазмы крови как медиаторов воспаления играет огромную роль в развитии эндотоксикоза. Высокая протеолитическая активность плазмы крови определяет накопление в организме продуктов нарушенного белкового обмена (про- теолиза) — токсичных веществ, объединенных под общим названием «молекулы средней массы» (МСМ). Избыточное накопле-
ние МСМ в крови обусловлено также их резорбцией из очага 3 деструкции тканей (некролиз, аушлиз), нарушением детоксика- ционной функции органов и систем организма и усиленным всасыванием продуктов распада из просвета кишечника.
На начальных этапах развития инфекционно-воспалитель- ного эндотоксикоза основным механизмом его формирования является продукционно-резорбционный на фоне нестабильности основных барьеров защиты, как за счет операционной травмы, так и в результате формирующегося гнойно-деструк- тивного процесса, особенно при недренированном очаге деструкции. В этот период основной механизм формирования эндотоксикоза заключается в повышенной наработке токсинов в области операционной раны или очага гнойного воспаления за счет тканевого распада с их последующей резорбцией в область активного кровотока. Период продукционно-резорбци- онного механизма формирования эндотоксикоза соответствует стадии токсемии. На этой стадии развития эндотоксикоза не отмечается клинико-лабораторного вовлечения в процесс других органов и систем. В этой стадии организм больного справляется с токсемией, которая не выходит за пределы гемического сектора, и сохраняется устойчивость БЦО. Следующая стадия развития эндотоксикоза — стадия напряжения детоксицирующих систем, при которой эндотоксикоз реализуется на уровне органных проявлений с развитием «органопатий». Они являются следствием как чрезмерного перенапряжения функциональной системы детоксикации, так и результатом ее непосредственного токсического поражения. Эта стадия эндотоксикоза характеризуется также неспособностью легочного барьера защиты справиться с возросшей венозной токсемией. В этот период, наряду с продукционно-резорбци- онным, все большее значение в развитии эндотоксикоза приобретают ретенционные механизмы вследствие изменения
3 функционирования системы детоксикации и нарушения элиминации и биотрансформации токсинов. Наиболее грозной стацией последовательного развития синдрома эндотоксикоза является стадия полиорганной несостоятельности, которая знаменует собой недостаточность и несостоятельность биологической устойчивости организма. Все большее значение в формировании этой стадии эндотоксикоза, наряду с продукционным и ретенционным механизмами, приобретает циркулягор- но-гипоксический механизм. Организм больного, в условиях нарастающего катаболического процесса, за счет централизации кровообращения и создания блока периферической микроциркуляции защищает жизненно важные органы и системы не только за счет их повышенной васкуляризации, но и за счет снижения их токсической гематогенной нагрузки. Примечателен тот факт, что в этот период течения эндотоксикоза отмечается резкое снижение токсичности циркулирующей крови, так как основной плацдарм токсических метаболитов оказывается изолированным от общего кровотока на уровне периферической микроциркуляции. В то же время анализ перераспределения токсических субстанций крови в стадии полиорганной несостоятельности показал, что, несмотря на снижение интегральной токсемии, резко увеличивалось количество молекул средней массы в плазменной части гемического сектора, что приводит к прогрессированию непосредственно органного поражения. Представленные этапы прогрессирования эндотоксикоза, не лишенные известной схематичности (рис. 3.9), тем не менее, отражают закономерности его развития с патофизиологических позиций и дают клиницисту реальное представление о месте применения экстракорпоральных детоксицирующих перфузий.
Очевидно, что оптимальной точкой приложения экстракорпоральной детоксикации является стадия напряжения функци-

Изолированной токсинемии	Н апряжения деток - сицирующих систем		Полиорганной несостоятельности
gt; gt;f gt;		lt; г \г
Продукционно - резорбционный	Ретенци	онный	Циркуляторно - гипоксический

Стадии развития эндотоксикоза
Механизмы формирования эндотоксикоза
Рис. 3.9. Формирование острого инфекционно — воспалительного эндотоксикоза
ональной системы детоксикации, когда эндотоксикоз как процесс уже вышел за пределы гемического сектора, но еще не перешел в стадию последовательно развивающейся органной несостоятельности (ПОН). Иными словами, это такая клиническая ситуация, когда вследствие продукционного генеза формирования ЭИ выраженная венозная токсемия начинает оказывать на дистантном уровне свое патогенное влияние на органы- мишени и, прежде всего на органы, входящие в систему детоксикации, непосредственно связанные с выведением этих токсических субстанций и обеспечением биологической устойчивости организма. На клиническом уровне это проявляется развитием токсических органопатий, еще не дошедших до стадии органной несостоятельности (токсическая нефропатия, токсическая гепатопатия и т. д.). При генерализованных формах послеоперационной гнойной хирургической инфекции особое внимание следует уделять детоксикационной функции легкого. Утрата детоксикационной функции этого важнейшего органа,
3 как правило, манифестирует ранние этапы бионеустойчивости и перехода эндотоксикоза в стадию ПОН. Это положение A.JT. Костюченко (2000) считает принципиально важным, так как у подавляющего большинства практикующих хирургов эндотоксикоз ассоциируется именно со стадией ПОН, когда шансы на реальный успех экстракорпоральной детоксикации значительно уменьшаются. Кроме того, такое патофизиологическое обоснование стадийности течения эндотоксикоза, учитывая универсальность его развития, позволяет в значительной степени унифицировать показания к экстракорпоральной детоксикации при сепсисе вне прямой зависимости от его первичной нозологической причины, хотя она, несомненно, накладывает свой отпечаток на течение эндотоксикоза.
Важное место при проведении экстракорпоральной детоксикации при тяжелых формах генерализованной инфекции занимает предперфузионная подготовка. При выраженных клинико-лабораторных проявлениях эндотоксикоза она преследует две основные цели. Первая — предперфузионная коррекция жизненно важных показателей гомеостаза, которые могут усугубиться после проведения операции (анемия, гиповолемия, гипокалиемия, гипопротеинемия, дефицит факторов свертывания крови и т. д.). Она реализуется программами гемокомпонентной и инфузионной терапии, быстрой инфузионной коррекцией нередкой гипокалиемии. Если детоксикация проводится экстренно, по жизненным показаниям в ограниченных временных интервалах, коррекцию этих нарушений необходимо проводить интраперфузионно за счет изменения параметров экстракорпорального очищения. Вторая, не менее важная цель предперфузионной подготовки

• обеспечение максимальной «дренирующей» эффективности экстракорпоральной перфузии. Воздействуя, прежде всего
  

на гемический сектор, перфузионная операция оказывает 3 также выраженное воздействие на межклеточное пространство и лимфатический дренаж тканей, когда улучшение градиента концентраций балластных веществ вследствие их элиминации из кровеносного русла приводит к их поступлению в кровь из тканевых депо. Задача предперфузионной подготовки — создание «навязанной» токсемии перед проведением экстракорпоральной операции.
Впервые методика расширения «санирующего» воздействия инфузионной терапии была предложена П.К. Дьяченко, исходя из своей концепции, у больных сепсисом в 1976 году. Она заключается в медикаментозном раскрытии области периферической микроциркуляции с помощью ганглиолитиков или нитроглицерина. Противопоказанием к ее полному применению следует считать нестойкую гиповолемию с гипотензией и нестабильностью центральной гемодинамики.
Проведение эффективной, патогенетически обоснованной дезинтоксикационной терапии при этом определяет необходимость использования для динамического контроля высокоинформативных, доступных и экономичных методов лабораторной диагностики, позволяющих осуществлять достоверную количественную и качественную оценку эндогенной интоксикации. Стадия компенсированной токсемии не требует дополнительных методов детоксикации, кроме традиционной инфузионной корригирующей терапии с форсированным диурезом.
При субкомпенсированной токсемии необходима коррекция объема и вида инфузионной терапии с форсированием диуреза, а при неэффективности указанного лечения — включение в комплекс дезинтоксикационной терапии экстракорпоральных методов детоксикации (ЭКМД). Декомпенсированная эндогенная интоксикация требует обязательного проведения ЭКМД и заместительной терапии.
3              В первые часы после проведения санационных мероприятий
у больных значительно возрастает токсемия в результате улучшения микроциркуляции брюшины, повышения ее резорбтив- ной способности, высвобождения внутритканевых токсинов с их поступлением в кровеносное русло. Наиболее эффективно применение ЭКМД непосредственно после санационных рела- паротомий и лапароскопий.
Полиорганная недостаточность. Одним из ведущих факторов танатогенеза при распространенном перитоните является би- онеусгойчивосгь жизненно важных органов, в первую очередь в результате нарастания нарушений органной микроциркуляции вследствие прогрессирующей эндогенной интоксикации и срыва гомеостатических реакций. Несостоятельность БЦО и полиорганная недостаточность при АС остаются ведущей причиной летальности, достигающей от 30 до 100% в зависимости от числа вовлеченных органов.
Дыхательная недостаточность при АС проявляется симптомами респираторного дистресс-синдрома (синдром шокового легкого). Функция легких нарушается в связи с уменьшением их перфузии кровью, снижается оксигенация крови. Недостаток кислорода и избыток двуокиси углерода компенсируются гипервентиляцией. При выраженном эндотоксикозе происходит ухудшение микроциркуляции в ткани легких вследствие развития ДВС, шунтирования крови, отека интерстициальной ткани. Это способствует возникновению блокады микроциркуляции и острой дыхательной недостаточности.
Гипоксия, эндотоксикоз и ацидоз в сочетании с ДВС могут вызвать гипоксический отек мозга. Развивающаяся токсическая дисциркуляторная или метаболическая энцефалопатия клинически может повлечь за собой прекому и кому.
Первостепенное значение в определении направленности лечебных мероприятий и прогноза заболевания имеет своевре-
менная коррекция прогрессирующего синдрома энтеральной 3 недостаточности (ЭН). По мере прогрессирования ЭН становится одним из ведущих факторов патогенеза заболевания, который определяет тяжесть его течения и прогноз. Без устранения паралича кишечника невозможно нормализовать нарушенные обменные процессы, уменьшить интоксикацию и предотвратить продолжающееся инфицирование брюшной полости. Умирают те больные с несостоятельностью БЦО, у которых не удается разрешить ЭН.
В результате перерастяжения кишечной стенки и нарушений микроциркуляции крови прогрессивно ухудшается функциональное состояние кишечника с сочетанным нарушением не только моторно-эвакуаторной, но и всасывательной функции. Преобладание секреции и экссудации над всасыванием приводит к скоплению в просвете кишечника большого количества жидкости и газов, повышению внутрикишечного давления, которое усугубляет нарушения микроциркуляции и тканевую дисциркуляторную гипоксию. Нарастающая гипоксия кишечной стенки определяет развитие дегенеративно-деструктивных изменений клеток и тканей, а также резкое изменение тканевого метаболизма с преобладанием процессов катаболизма аутобелков и интенсивным образованием биологически активных токсичных продуктов — молекул средней массы (МСМ). Поступление МСМ в кровеносное и лимфатическое русло, а также в брюшную полость делает кишечник мощным источником эндогенной интоксикации. Расстройство моторно-эвакуаторной функции кишечника приводит к замед лению пассажа химуса и патологической контаминации верхних отделов желудочно-кишечного тракта новыми микробными видами. Происходят активный рост и резкие изменения в составе микрофлоры кишечника. Возрастает проницаемость кишечного барьера для бактериальных и токсических агентов, увеличивается обсеме-
3 ненность брюшной полости аутомикрофлорой кишечника. Интерстициальная гипертензия с нарушением барьера кишечной стенки и развитием портальной бактериемии и токсемии являются важнейшими факторами в патогенезе осложнений перитонита, в том числе инфекционно-токсического шока, абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности.
Таким образом, при лечении АС огромное значение имеет эффективное устранение структурно-функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. В случае умеренных нарушений (латентная стадия) возможно удаление дренажей из брюшной полости, интестинального зонда. Данное состояние не требует активной стимуляции кишечника и энтеросорбции. В субкомпенсированной стадии необходимо включение в комплекс лечебных мероприятий методов стимуляции кишечника, энтеросорбции, интеринтестинальной антибактериальной терапии с селективной деконтаминацией кишечника. Декомпенси- рованная стадия нарушения функции желудочно-кишечного тракта является показанием к проведению интенсивных санирующих и дезинтоксикационных мероприятий, включая сана- ционную видеолапароскопию и релапаротомию с обязательным обеспечением эффективной декомпрессии кишечника.
Часто неблагоприятные исходы АС с бионеусгойчивостью обусловлены нарастающей декомпенсацией естественных систем детоксикации и в первую очередь почечно-печеночной недостаточностью. Почки и печень подвержены поражению на самых ранних этапах заболевания в связи с рефлекторным уменьшением объемного паренхиматозного кровотока вследствие сосудистого спазма и шунтирования крови через арте- рио-венозные анастомозы. Ухудшению микроциркуляции в органах способствует развитие ДВС и блокада микроциркуляции, что в итоге вызывает грубые дистрофические, ишемические изменения в тканях печени и почек, резко угнетая их
функцию. При несостоятельности БЦО этому способствуют снижение артериального давления, уменьшение минутного и ударного объемов сердца.

4. Бионеустойчивость и летальность при АС являются следствием грубых нарушений БЦО, развивающихся при синдроме полиорганной недостаточности. Выделяют 4 основных вида полиорганной недостаточности в зависимости от преобладания в клинической картине нарушений функции того или иного органа (ЭН, почечно-печеночная, сердечно-легочная, комбинированная недостаточность) с определением стадии функциональных нарушений (латентная, интермитгирующая, терминальная). Тактика лечебных мероприятий зависит от ведущего компонента органных или системных функциональных нарушений, возникающих при синдроме полиорганной недостаточности, преимущественно определяющего тяжесть состояния больного, с обязательным включением в комплекс лечения активных методов детоксикации с приоритетом ЭКМД.

Несмотря на совершенствование хирургических методов лечения, достижения анестезиологии и интенсивной терапии, иммунологии, микробиологии, создание новых антибиотиков, применение различных методов детоксикации организма, существенного уменьшения летальности при перитоните не наблюдается. Анализ литературных данных, проведенный О.А. Беляевой (2002), выявил два обстоятельства. Во-первых, их выраженную неоднозначность — по сведениям разных авторов летальность при перитоните колеблется от 6,5% до 85,3 — 100%. Во-вторых, результаты лечения перитонита не удовлетворяют клиницистов и побуждают ученых к поиску путей профилактики перитонита и улучшения результатов лечения этого основного представителя АС. В представленных данных (табл. 3.10) очевидна неоднозначность показателей летальности.
Летальность при перитоните (по О.А. Беляевой, 2002)
Таблица 3.10

Ф.И.О. автора	Год публикации	Летальность, %
Греков И. И.	1912	60,3
Симонян К. С.	1971	18,8-49,0
Кузин М. И. и соавт.	1973	17,0-58,0
Матяшин И. М. и	1977	33,3
соавт.
Шалимов А.А. и	1981	местный — 3,9; диффузно-разлитой — 6,7;
соавт.		общий —39
Попов В.А.	1985	фазы: компенсации 6,5 — 23,4; декомпенсации 64,2 — 85,3
Белый В.Я.	1987	реактивная 1,4; токсическая и терминальная 36,8
Нихинсон Р.А.	1989	19,8-69,4
Саенко В.Ф. и соавт.	1995	20-48
Сидоренко С. И.	1995	при лапаростомии — 55
Буянов В. М. и соавт.	1997	реактивная 11,5; токсическая 27; терминальная 69
Кузнецов В.А. и соавт.	1997	68,3-71,1
Беляева О. А.	1999	реактивная 9,1; токсическая и терминальная 33,9
Гринберг М.А.	2000	20-40
W et al.	1992	диффузный 47,2 — 81,2 — 100
Winkeltau G.	1992	32
Habens G.	1994	39-49

Не во всех работах ука