Приоритетные и дополнительные методы. Неразрывность хирургической санации гнойного очага и антибактериальной терапии являются краеугольным камнем в лечении сепсиса. Современное и полноценное хирургическое лечение является прочным фундаментом эффективного снижения микробной нагрузки и высокой результативности интенсивной терапии. Применяемые в лечении сепсиса методы по степени приоритетности могут быть разделены на две группы.

1. Приоритетные методы — это те, эффективность которых доказана обширной клинической практикой или в проспективных контролируемых рандомизированых исследованиях:

оАнтибиотикотерапия              1
о Инфузионно-трансфузионная терапия оИнотропная и сосудистая поддержка (при шоке) о Респираторная поддержка оНутритивная поддержка

2. Дополнительные методы — это методы (табл. 1.19), использование которых целесообразно с позиций патогенеза, но доказательства получены в отдельных клинических исследованиях для некоторых групп септических больных, и целесообразность их использования не является общепризнанной. К ним следует прибегать после радикальной санации очага инфекта, устранения гиповолемии, ликвидации гипоксии и проведения оптимальной антимикробной терапии.

Таблица 1.19
Дополнительные методы лечения сепсиса
о Заместительная иммунотерапия внутривенными полиглобулинами (IgG и IgG+IgM)
0 Коррекция гемокоагуляционных расстройств с помощью гепаринов (ставдартный, низкомолекулярный)
0 Пролонгированная гемофильтрация при ПОН
Не могут быть рекомендованы для применения в качестве стандарта в повседневной клинической практике в силу отсутствия аргументированных экспериментальных и клинических доказательств эффективности методы ИТ, перечисленные в табл. 1.20. Мониторинг течения септического процесса.
Динамическое наблюдение пациента в ходе проведения интенсивной терапии должно фиксироваться по следующим направлениям:
° Контроль основного и появление новых очагов инфекции 0 Контроль эффективности антимикробной терапии 0 Оценка течения генерализованной воспалительной реакции
Таблица 1.20
Методы ИТ, требующие проведения дальнейших контролируемых исследований
0 Гемосорбция о Лимфосорбция 0 Дискретный плазмаферез
о Ультрафиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови о Электрохимическое окисление крови, плазмы, лимфы о Инфузия ксеноперфузата
о Инфузия озонированных растворов кристаллоидов 0 Эндолимфатическая антибиотикотерапия 0 Иммуноглобулины для внутримышечного введения
о Анализ функциональной полноценности отдельных органов и систем на основе шкал SOFA (MODS) и APACHE II (SAPS) Ориентация на указанные характеристики позволяет глубже понять клиническую ситуацию и внести своевременные коррективы в терапию, предупредить прогрессирование системного воспаления и нарастания органной дисфункции.
Активное хирургическое воздействие на очаг инфекции подразумевает санацию первичных и метастатических гнойных очагов. Радикальной хирургической обработке подвергаются не только явно нежизнеспособные ткани, но и парабиотические ткани. Операции проводятся только под общим обезболиванием. Ограничениями к полноценной хирургической обработке могут быть:
° Прилежание к ране крупных сосудов и нервов о Расположение гнойников вблизи суставных сумок В таких случаях производят ограниченную хирургическую обработку, дополняя ее этапными некрэкгомиями. Усиливает эффект хирургической обработки облучение раны лучом лазера или пульсирующей струей антисептика в конце операции. Рану дренируют перфорированными полихлорвиниловыми трубками и промывают раствором антисептика минимум дважды в сутки.
Методом выбора лечения очагов инфекции в мягких тканях явля-              1
ется лечение повязками с мазями на гидрофильной основе. Мази используют только после радикального иссечения пораженных тканей: о При 1р(+) флоре мази «Левасин» и «Левомиколь»
о              При Гр(—) флоре «Диоксиколь»
о              При анаэробах «Метрокаин»
о              При нерадикалъной некрэкгомии независимо от выделенной флоры «Офлотримол П», который содержит протеазу и антибиотик офлоксацин, одновременно подавляющий рост анаэробной и аэробной флоры.
При лечении под повязками рану в дальнейшем закрывают поздними вторичными швами или производят аутодермопласгику. Основные направления ИТ
В табл. 1.21 представлены методы лечения, которые могут быть использованы у септических больных. Адекватное лечение должно включать антибактериальную терапию и контроль физиологических изменений, развивающихся при сепсисе. В перечень включены новые методы лечения, которые могут с успехом использоваться в будущем. Они приведены с целью, чтобы исследователи продолжали тщательно изучать их эффективность в лечении сепсиса и ССВО.
Рациональная коррекция гемодинамики при септическом шоке представлена в табл. 1.22.
Сердечно-сосудистая терапия септического шока.
Септический шок, кроме системной вазодилатации, вызывает глубокую миокардиальную депрессию и значительно изменяет комплайнс желудочков и кривую Франка-Старлинга. Многие исследования показали снижение фракции изгнания правого и левого желудочков во время гипердинамического септического шока. Ударный объем остается нормальным потому, что ко- нечно-диастолический объем возрастает, а фракция изгнания уменьшается (УО = фракция изгнания • конечно-диастоличес-

^ 1. Общая парадигма проблемы сепсиса
	Таблица 1.21
Список методов ИТ сепсиса

1. Методы обычного использования

0 Ранняя диагностика
0 Жидкость, парентеральное питание, антибиотики, вентиляторная поддержка
              ° Катехоламины

2. Методы, которые проверены клиническими испытаниями и показали эффективность в популяции определенных групп больных

0 Стероиды, ибупрофен, моноклональные антитела к TNF о Налоксон, пентоксифиллин, антитромбин-III о Ингибиторы свободных радикалов о Рекомбинированный интерферон- человека о Кишечная деконтаминация 0 Иммуноглобулины, анаболики, фибронектин 0 Моноклональные антинейтрофильные антитела о Экстракорпоральная мембранная оксигенация 0 1 -антитрипсин, хелаты тяжелых металлов               о анти-PAF, глюкагон, анти-С5а, сурфактант

3. Методы, которые улучшают исход при сепсисе
о моноклональные антитела
0 antiserium к эндотоксину
	Таблица 1.22
Рационализация гемодинамической коррекции при септическом шоке

1. Восполнить ОЦК, обеспечить Ра02 gt; 60 мм рт.сг., Sa02 gt;90%, Hb — 100-120 г/л
2. Если СИ gt;4,5 л/мин/м2 — возможна монотерапия норадреналином в дозе

0. 5 — 5,0 мкг/кг/мин

3. Если СИ lt; 4,5 л/мин/м2 — начинать с добутамина в дозе 0,5—5,0 мкг/кг/мин. Если САД остается ниже 80 мм рт. ст. — норадреналин
4. В сомнительных случаях целесообразно начинать с норадреналина, а при необходимости дополнить терапию добутамином
5. При олигурии используют допамин (1-3 мкг/кг/мин)
6. Отмену сердечно-сосудистой поддержки начинают через 24—36 часов (в периоде стабилизации состояния)

кий объем). При септическом шоке, конечно-систолическое
давление снижается, а конечно-систолический объем увеличивается, что указывает на значительное снижение контракгиль-
ности миокарда. Признанными факторами, снижающими конт- 1 ракгильность миокарда, являются фактор депрессии миокарда, относительная коронарная гипоперфузия, сопутствующая сердечно-сосудистая патология, медиаторы, которые вызывают ва- зоконсгрикцию и тромбоз.
Инотропы. Используются допмин, адреналин и добутамин.
У большинства пациентов невысокие дозы допмина вызывают только небольшое улучшение функции желудочков, но высокие дозы приводят к избыточной вазоконстрикции. Адреналин увеличивает кровяное давление, сердечный выброс и ударный объем средними дозами (20—120 ng/kg • min) и также вызывает повышение системного сосудистого сопротивления в высоких дозах (500 ng/kg*min). Допмин увеличивает сердечный выброс и ударный объем, но различно влияет на АД.
Преднагрузка. Назначение жидкости при септическом шоке мониторируется давлением заклинивания в легочной артерии. Величина 5—8 mm Hg у этих пациентов обычно соответствует наибольшему сердечному выбросу.
Вазоконстрикторы. Увеличение сердечного выброса при септическом шоке может быть достигнуто назначением инотропов и введением жидкостей. У большинства пациентов достижение оптимального сердечного выброса не устраняет гипотензии, так как системное сосудистое сопротивление значительно снижено. Назначение вазоконстрикгоров (норадреналина и фенилэфри- на) приводит к увеличению системного сосудистого сопротивления и АД, не влияя на сердечный выброс и мочеотделение. Вазоконстрикгоры используются после оптимизации преднаг- рузки и контрактильности.
Темодинамическое лечение септического шока.
Септический шок приводит к снижению контрактильности миокарда, увеличению желудочного комплайнса, смещению кривой Франка-Старлинга и изменению ПОггСТОг отношения.

1. Терапия должна быть индивидуализирована на основе инвазивного гемодинамическош мониторинга (табл. 1.23).

Таблица 1.23
Индивидуализация коррекции гемодинамики
Адекватный сердечный выброс
(СИ gt; 4,5 л/мин • м2; лактат lt; 2 ммоль/л; САД lt; 70 мм рт.ст.)

• норадреналин Неадекватный сердечный выброс

(СИ lt; 4,5 л/мин • м2; лактат gt; 2 ммоль/л;)

1. САД lt; 70 мм рт.ст.

• адреналин

2. САД gt; 70 мм рт.ст.

• добутамин

Антибактериальная терапия начинается немедленно. Принципы проведения ее представлены в табл. 1.24.
Часто используемые виды антимикробных препаратов представлены в табл. 1.25.
Таблица 1.24
Принципы антибактериальной терапии Эмпирическое лечение
о Назначается в отсутствие информации о возбудителе (локализация инфекции дает некоторое представление о виде возбудителя)
0 Состояние больного достаточно тяжелое, что позволяет оправдать назначение антибактериальной терапии до получения результатов посева и антибиотикограммы о Как правило, назначаются препараты широкого спектра действия Специфическое лечение
0 Назначается после получения информации о возбудителе и степени его чувствительности к антимикробным препаратам о Выбирается наиболее специфичный и наименее токсичный препарат
Внутрибольничные продуценты бета-лактамазы приведены в 1 табл. 1.26.
Механизм действия антимикробных препаратов представлен в табл. 1.27.
Таблица 1.25
Предпочтительные виды антибактериальных средств Бета-ластамные антибиотики
Пенициллины
Монобакгамы
Карбапенемы
Цефалоспорины
о Гго поколения 0 2'го поколения о З'го поколения о 4*го поколения пролекарства: цефуроксим аксетил, цефотиам гекситил, цефподоксим поксетил, цефетомет пивоксил.
Ингибиторы бета-лактамаз (используются только в комбинации с бета-лактамными антибиотиками)
о Клавулановая кислота 0 Тазобактам 0 Сульбактам Тетраниклины
0 Тетрациклин о Окситетрациклин о Доксициклин о Миноциклин о Ролитетрациклин Аминогликозиды Группа хлорамфениколов Фторхинолоны
Антимикобактериальные препараты Антигрибковые препараты
о Полиены (амфотерицин В, нистатин и др.) о Азолы (флуконазол, клотримазол и др.)
0 Другие (флуцитозин, гризеофульвин и др.)
Таблица 1.26
Возбудители внутрибольничных инфекций, продуцирующие бета-лактамазы

Бактерии	Процент штаммов, продуцирующих бета-лактамазы
S. aureus	85-90%
Е. coli	40-60%
К. pneumoniae	100%
Serratia marcescens	100%
Enterobacter cloacae	100%
Indolpositive Proteus	100%
Citrobacter freundii	100%
P. aeruginosa	100%
Acinetobacter calcoaceticus	100%
Bacteroides fragilis	40-100%

Таблица 127
Механизм действия антимикробных препаратов
° Подавление процесса синтеза клеточной стенки (пенициллины, цефалоспорины, монобаетамы, карбапенемы, гликопептиды, фосфомицин) 0 Подавление биосинтеза мембран (аминогликозиды, линкозамиды, макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол, фузидиевая кислота)
0 Антагонисты фолиевой кислоты (сульфаниламиды, триметоприм, коримоксазол)
0 Повреждение цитоплазматической мембраны (аминогликозиды, полимиксин В, колистин, амфотерицин В)
0 Ингибирование синтеза нуклеиновых кислот (рифампицин, фузидиевая кислота, хинолоны)
0 Ингибирование бета-лактамазы (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам)
При сепсисе антибиотики назначаются в максимальных дозах. С целью повышения эффективности антибиотиков рекомендуют 1% раствор диоксидина до 100 мл в сутки за несколько приемов. Спустя два дня, антибиотикотерапию проводят с учетом чувствительности возбудителей. При микробных ассоциациях проводят комбинированную терапию цефалоспоринами, аминогликозида- ми, метронвдазолом. Возможна монотерапия тиенамом.
Из аминогликозидов чаще применяют гарамицин, гентами- 1 цин, амикацин, бруламицин. Назначают в три приема в суточной дозе 240—320 мг. Недостатки препаратов: нефро- и ототок- сичность. Аминогликозиды первого поколения — стрептомицин, неомицин, канамицин — вследствие их токсичности применяют только для терапии специфических инфекций (туберкулез, зоонозные и особо опасные инфекции).
Основное клиническое значение имеют аминогликозиды второго и третьего поколения. Ко второму поколению аминогликозидов относят гентамицин, тобрамицин, сизомицин и не- тилмицин. В третье поколение аминогликозидов входят амикацин и исепамицин. Спектр их активности включает аэробные грамотрицательные бактерии:              представители              семейства
Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp. и Pseudomonas spp. Поэтому они применяются для лечения тяжелых системных, в том числе нозокомиальных, инфекций: бактериемии, вторичного бактериального менингита, нозокомиальных пневмоний, особенно у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, а также с иммунодефицитными состояниями, осложненных инфекциях мочевыводящих путей.
Цефалоспорины первого поколения эффективны в отношении грамм-положительных кокков (цефазолин-рефлин, цефа- мизин, цефалексин, цефалотин). Дозировка 1—2 г 2—3 раза в день. Устойчивы к ним энтерококки, кишечная палочка, Гр(+)-аэробы. Второе поколение действует преимущественно на энтеробактерии (цефуроксим, цефгизоксим, цефокситин). Устойчива к ним синегнойная палочка. Третьего поколения эффективны по отношению к синегнойной палочке: цефотаксим, цефгриаксон (офрамакс), цефоперазон (цефобид), цефгазидим (фортум). Вводят антибиотики в/м или в/в до бг/сутки за 2—3 приема. Из четвертого поколения хорошо зарекомендовал себя цефпиром (кейген) с преимущественным действием на бакгеро-
иды. Цефалоспорин четвертого поколения Цефепим обладает широким, хорошо сбалансированным антимикробным действием, в котором сочетается активность цефалоспоринов

1. II поколений в отношении грамположительных бактерий с высокой активностью цефалоспоринов III поколения в отношении грамотрицательных бактерий. Антимикробный спектр Цефегшма охватывает грамотрицательные бактерии (семейство Enterobacteriaceae, Neisseriaceae, Haemophilus influencia, Moraxella catarhalis, Acinetobacter spp. и Pseudomonas spp), грамположитель- ные бактерии (метициллинчувствительные стафилококки, стрептококки, пневмококки). Активность цефалоспоринов IV поколения в отношении грамм-отрицательных бактерий не уступает или превышает таковую наиболее активных цефалоспоринов III поколения и сравнима с активностью фгорхинолонов и карбапенемов. Цефалоспорины IV поколения в большей степени, чем цефалоспорины III поколения, устойчивы к гидролизу бета—лактамазами, продуцируемыми грамм-отрицательными бактериями, в том числе расширенного спектра. Важное свойство Цефепима заключается в том, что он часто сохраняет активность даже в отношении штаммов, резистентных к цефалос- поринам III поколения. По выраженности действия на грамм- отрицательные энтеробактерии наиболее активные препараты располагаются в следующем порядке: меропенем, цефепим — имипенем, цефалоспорины III поколения — амикин (амика- цин). Цефалоспорины IV поколения и Цефепим, в частности, обладают умеренной активностью в отношении P. aeruginosa. По активности они немного уступают меропенему и ципрофлокса- цину, но превосходят пиперациллин/тазобактам и равны по активности имипенему и амикацину. Активность Цефепима в отношении стафилококков сравнима с активностью цефалоспоринов I и II поколений и превосходит цефалоспорины III поколения. Цефепим высоко активен в отношении пневмококков, в 78

том числе штаммов со сниженной чувствительностью к пени- 1 циллину.
Цефалоспорины IV поколения, как и другие цефалоспори- ны, не активны в отношении метициллинрезистентных стафилококков, Enterococcus faecium и листерий. Цефепим обладает определенной активностью в отношении некоторых анаэробов.
Таблица 1.28
Фармакокинетика цефалоспоринов

Препарат	Средние терапевтические дозы	Период полувы- ведения,	Концентрация в цереброспинальной жидкости, мг/л	Связывание с белками плаз	Путь выведения
				мы, %

Первого поколения

Цефазолин (рефлин)	1 г каждые 8ч	1,8	80		Почки
Цефалотин (кефлин)	1—2 г каждые 4—6ч, в/в	0,6	71		Почки
Цефалексин (палитрекс)	0,5-1 г каждые 6ч	0,9	10		Почки

Второго поколения

Цефамандол	1 г каждые 8ч	1,8	80		Почки
Цефаклор (альфацет)	1-2 г каждые 4—6ч, в/в	0,6	71		Почки
Цефуроксим аксетил (зиннат)	0,5-1 г каждые 6ч	0,9	10		Почки
	Третьего поколения
Цефотаксим -JjoiatbopaH'i	2 г каждые 6-8ч	1,0	5,6-44	35	Почки
Цефтазидим (фортум)	2 г каждые 8ч	1,8	0,5-30	17	Почки
Цефтриаксон (офрамакс)	1-2 г каждые 12ч	8,0	1,2-39	83-96	Почки 50% Желчь 50%

1. Однако он не действует на наиболее частые возбудители анаэробных инфекций брюшной полости и ран. Поэтому в таких случаях, как правило, требуется сочетанное назначение с метро- нидазолом. Фармакокинетика цефалоспоринов представлена в табл. 1.28.

Длительность антибактериальной терапии зависит от ее эффективности. По выходу больного из тяжелого состояния следует на протяжении 7—10 дней продолжить терапию пероральным антибиотиками, как правило, фгорхинолонами, в средних терапевтических дозах.
Фторхинолоны обладают широким спектром и их форма выпуска предусматривает как пероральный так и в/в (цифран, за- ноцин) пути введения. Пероральный путь введения у заноцина, цифрана. Пероральными формами удобно завершать антибактериальную терапию. К недостаткам препаратов этой группы относится необходимостью сочетания с метрони- дазолом для воздействия на анаэробы.
Препаратом выбора для антимикробной терапии является имипенем. который в ряде случаев превосходит по эффективности комбинации традиционно применяемых антибиотиков. Его вводят в/в на протяжении часа в два приема. Доза составляет 2 г/суг- ки, в тяжелых случаях можно увеличить дозу до 4 г/сутки. Монотерапия имипенемом не предусматривает смену антибиотиков.
Выбор в пользу того или иного варианта лечения определяется данными об антибиотикорезистентносги и стоимостью медикаментов. В отсутствии данных об антибитикорезистентносги знание обстоятельств возникновения сепсиса в ряде случаев позволяет оптимизировать антибактериальную терапию. Так, если первичный очаг находится в легких, а сепсис развился в амбулаторных условиях, то вероятными возбудителями будут пневмококки, бактерии кишечной палочки, легаонеллы. В подобных случаях оправдано внутривенное назначение цефалоспорина
третьего поколения (цефотаксим или цефгриаксон) в комбинации 1 с макролицами (спирамицин, эритромицин). Иная ситуация при внутрибольничных пневмониях, особенно венгилятор-ассоциируе- мых. Возбудители, чаще неферментирующие бактерии (Acinetobacter sppP. Aeruginosa, S. aureus, бактерии кишечной группы, Klebsiella spp. и др.), рекомендуют цефгазидим или ципрофлоксацин с амикаци- ном. У пациентов с нейтропенией, у наркоманов препаратами выбора являются карбапенемы, аминогликозиды II—III поколения, ван- комицин, а из цефалоспоринов III поколения — цефгазидим.
Детоксикация. В зависимости от степени тяжести состояния синдром эндогенной интоксикации при сепсисе разделяют на три стадии: 1 — компенсации, 2 — субкомпенсации, 3 — декомпенсации. Стадии различаются по состоянию сознания, температуры, ЧСС, ЧДД, уровню показателей биохимического исследования и специальным лабораторным тестам эндотоксемии — концентрация средних молекул, ЛИИ, циркулирующим иммунным комплексам, активности ПОЛ. При 1 стадии интоксикационного синдрома нарушения метаболизма можно корригировать энтеросорбцией и стимуляцией диуреза до 2 мл/кг в час.
Такая стимуляция диуреза достигается водной нагрузкой в 50—70 мл/кг и назначением мочегонных. При 2 стадии интоксикационного синдрома, отличающейся развитием острой почечно-печеночной недостаточности, целесообразно терапию дополнить экстракорпоральными методами детоксикации. Как считает подавляющее большинство клиницистов, коррекция эндотоксикоза 3 степени без экстракорпоральных методов детоксикации невозможна. К экстракорпоральным методам относят плазмаферез, гемофильтрацию, гемодиализ, плазмосорб- цию и гемосорбцию, подключение донорской свиной ксеносе- лезенки и свежезамороженных ксеногепатоцитов. Также с целью детоксикации применяют непрямую электрохимическую детоксикацию с использованием гипохлорида натрия,

1. а также ультрафиолетовое и лазерное облучение крови. Считают, что УФО и лазерное облучение расщепляют средние молекулы на менее токсичные соединения, обладают иммуностимулирующим эффектом.

Иммунотерапия. Использовать иммунотропные средства можно только при точном представлении уровня нарушения иммунного механизма и характера необходимого регулирующего воздействия, т.е. обязательна предварительная оценка иммунных нарушений: о Необходимо учитывать, на какую популяцию клеток воздействует препарат и степень его селективности
о Важно учитывать эффект традиционных лекарственных средств на иммунную систему
о              Принимать во внимание, что иммунотропные препараты стимулирующего действия не влияют на неизмененные иммунологические показатели
о              Возможно использование нескольких препаратов, воздействующих на разные звенья иммунной системы
К специфической иммунотерапии относят введение иммуноглобулинов, гипериммунной плазмы, цельной крови или ее фракций от иммунизированного донора. Анатоксин не вводят, т.к. на выработку антител затрачивается длительное время.
К неспецифической иммунотерапии относят восполнение дефицита как гуморальных, так и клеточных факторов иммунитета. I. Продукты биологического происхождения:

1. Препараты, полученные из тимуса: оТимоптин—увеличивает активность нейгрофилов-фагощггов. оВилозен — митогенное действие на Т—лимфоциты, стимулирует продукцию иммуноглобулинов М и G.

оТ-акгивин — увеличивает активность Т-лимфоцитов, синтез интерферона.
оТималин — активирует Т— лимфоциты и гемопоэз.

2. Иммуномодуляторы костно-мозгового происхождения:              1

оМеюпвд—стимулирует продукцию антител иммуноглобулина М.

3. Препараты селезенки:

оСпленин — повышает содержание Т-лимфоцитов, снижает содержание циркулирующих иммунокомплексов, избирательный либератор гистамина.

4. Препараты интерферона:

оЛаферон, реаферон, роферон-А, лекинферон, имукин — усиливают продукцию иммуноглобулинов A, G, М, стимулируют эритро- тромбоцитопоэз.

2. Вещества микробного происхождения:

оРибомунил — активирует макрофаги, усиливает продукцию Т- цитотоксических лимфоцитов.
°Зимозан — ускоряет фагоцитоз и элиминацию иммунных комплексов, активирует В-лимфоциты.
°Пирогенал, продигиозан, натрия нуклеат — при сепсисе не используют. Их назначают с целью иммунореабилитации у пациентов, получавших иммуносупресоры.

3. Синтетические препараты:

олевамизол — усиливает слабые и ослабляет избыточные реакции иммунитета.

4. Растительные адаптогены:

°Настойка эхинацеи—увеличивает активность нейтрофилов.
°Апифлор — активирует В—лимфоциты.
Для выявления побочных эффектов иммунотропное лечение контролируют этапными иммунограммами.
Устранение морфофункциональных нарушений в органах — мишенях осуществляется поддержанием высокого сердечного выброса, адекватности микроциркуляции и транскапиллярного обмена. Основу терапии составляют кардиотропные препараты, пентокси- филлин, реологические препараты, витамины, панангин, полноценное питание. Болевой синдром снимают ненаркотическими

1. анальгетиками, предпочтительно пользуются селективно ингибирующими циклооксигеназу-2 (кеганов, нимесулид). При активации внугрисосудистого свертывания дозу гепарина увеличивают до 20—40тыс. в сутки под контролем микрогематурии. Вместо гепарина можно назначать фраксипарин или клексан.

Использование препаратов иммуноглобулинов при бактериальном сепсисе в нашей стране было начато работами В.Г. Бочо- ришвили в середине 1980-х годов. В своей повседневной работе он считал возможным применять парентерально гетерологичес- кий лошадиный иммуноглобулин и получил обнадеживающие результаты при применении антистафилококкового иммуноглобулина, несмотря на высокую опасность сывороточной болезни. В 1990-х годах в практику были введены препараты, полученные из донорской плазмы с высоким уровнем IgG и IgM. В настоящее время отечественному сепсисологу доступны несколько препаратов человеческого иммуноглобулина с различным содержанием иммунных антител и различной антибактериальной активностью. Это определяет режим введения и длительность курсового применения препарата (табл. 1.29).
Таблица 1.29
Препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения и режимы их применения

Препарат	Режим введения
Пентаглобин (Biotest)	5 мл/кг - 3 дня, скорость инфузии = 28 мл/ч
Октагам (Oktapharma)	0,5 г (10мл)/кг МТ, скорость инфузии 0,75-3 мл/мин
Сандоглобулин (Novartis)	0,4-1 г/кг МТ — 2-4 дня
Биавен В.И. (Farma Biagini)	0,5-1 г/кг МТ — 2-3 дня
Иммуноглобулин (Biochemie)	0,3-0,4 г/кг МТ — 3-5 дня
Иммуноглобулин нормальный человеческий для внутривенного введения (Нижегородское ЗАО «ИмБИО»)	0,1 г/кг = 75-100 мл/день — 4—5 дней

Назначение препарата иммуноглобулинов оказывает положительное действие благодаря введению нормальных антител, способствующих восстановлению опсонизации с участием IgG, что положительно влияет на процесс фагоцитоза инфицирующих возбудителей. Однако, отчетливое повышение выживаемости отмечено только у больных среднего риска, а у больных с септической ПОН применение внутривенных препаратов человеческого сывороточного иммуноглобулина не влияло на уровень смертности. Из этих препаратов наиболее эффективным оказался пентаглобин (Biotest), который представляет собой препарат человеческих иммуноглобулинов, обогащенный IgM. Именно этот иммуноглобулин выполняет в иммунной системе ряд важных задач: усиливает фагоцитоз бактериальных антител за счет высокой эффективности опсонизации, нейтрализует бактериальные токсины, активирует и регулирует систему комплемента. Производимый в результате Т-независимого иммунного ответа IgM, благодаря характерной для него пентамерной структуре, имеет высокую способность связывать бактериальные антигены. Образующиеся таким образом большие комплексы антиген—антитело легче распознаются фагоцитами, поглощаются из крови и элиминируются. При сравнении его с другими препаратами человеческого иммуноглобулина установлено, что IgM характеризует более сильная способность к агглютинации микробных антигенов: пентаглобин в этом отношении в 32 раза активнее, чем препараты человеческого IgG. Для пентаглобина характерна более интенсивная активация комплемента: для уничтожения 1 бактерии требуется всего 1 молекула IgM против 2000 молекул IgG (Opfeikuch W, 1985). При этом наблюдается устойчивое повышение активности фагоцитоза: по сравнению с препаратами, содержащими только IgG, активизация фагоцитоза в результате опсонизации в 1000 раз значительнее (Seifert J., 1988). Считается, что, наряду с четко определенными механизмами

1. действия (элиминация бактерий, нейтрализация микробных токси

нов), происходит модуляция системной воспалительной реакции в результате подавления иммуноглобулинами агрессивных неспе- цифически-активированных фрагментов комплемента. Соотношение эффективности различных классов иммуноглобулинов составляет 1383 (IgM): 24(IgG): 1 (IgA) (Винницкий Л.И. и др., 1997).
Однако в повседневной практике, учитывая обоснованно высокую стоимость препаратов человеческих иммуноглобулинов, чаще основным подходом в иммунокоррекции при сепсисе остается своевременное повышение неспецифической антибактериальной резистентности с помощью иммунотропных лекарственных средств различного происхождения. По Б. В. Пинеги- ну и соавт. (1999) к ним относят:
Лекарственные средства экзогенного происхождения (на основе бактериальных и грибковых препаратов).
Лекарственные средства (в основном на основе пептидных медиаторов, вырабатываемых центральными органами иммунитета (костный мозг, тимус) или их синтетические аналоги.
Синтетические лекарственные средства, обладающие специфической или сопутствующей биорегуляторной активностью.
Практически все предлагаемые лекарственные средства дали отчетливый эффект в плане лечения хирургических инфекций. Такой результат, по-видимому, является следствием того, что иммунная система работает по принципу мобилей, сформулированному Р.В. Петровым, действие которых могут иллюстрировать рычажные весы.