ОСМОТР
При осмотре обращают внимание на общий вид, выражение лица, наличие патологических изменений на видимых кожных покровах, в мягких тканях челюстно-лицевой области, наличие или отсутствие асимметрии; состояние губ, углов рта, характер дикции, степень открывания рта и др.
Во время осмотра следует придерживаться определенных плана и последовательности. После общего осмотра наружных отделов челюстно-лицевой области обследуют преддверие полости рта, затем оценивают состояние зубного ряда и пародонта. Осмотр начинают обычно с левой половины нижней челюсти, затем осматривают ее правую сторону, верхнюю челюсть справа; заканчивают осмотр на левой стороне в ретромолярнои области верхней челюсти. Такой же тактики придерживаются при обследовании оральной поверхности. Заключительным этапом является осмотр остальных отделов слизистой оболочки полости рта (язык, дно полости рта, твердое и мягкое небо).
У здорового человека лицо симметричное, губы достаточно подвижны, верхняя — на 2—3 мм не доходит до режущих краев верхних передних зубов, открывание рта, движение челюстей свободны, лимфатические узлы не увеличены, собственно слизистая оболочка рта бледно-розового или розового цвета, не кровоточит, плотно прилегает к зубам. Десневые сосочки, образуя четкую фестончатость, занимают межзубные промежутки в области шеек зубов. Десна плотная, безболезненная, пародонтальные карманы отсутствуют, глубина десневых борозд 1—15 мм. Поверхность прикрепленной десны в норме имеет равномерно расположенные незначительные возвышения, которые придают ей вид, напоминающий кожуру апельсина. Зубы, плотно прилегая друг к другу, благодаря контактным пунктам образуют единую гнатодинамическую систему, прикус ортогнатический. Уздечки верхней и нижней губ прикреплены на нормальном уровне (рис. 53). Подвижная слизистая оболочка более яркая, иногда на ней проявляется сосудистый рисунок капиллярной сети.
Затем исследуют щечно-десневые связки, находящиеся в строме переходной складки, высоту их прикрепления, подвижность, связь с десневым сосочком. Во время обследования уздечки губ и языка обращают внимание на их аномалии, высоту прикрепления, наличие диастем (рис. 54). Уздечки могут прикрепляться в области переходной складки, на расстоянии —5 мм от вершины межзубного сосочка и непосредственно к его вершине. В последнем случае натяжение губ и напряжение уздечки вызывает побледнение или смещение свободной десны.
При осмотре преддверия рта обращают внимание на наличие отпечатков зубов на слизистой оболочке, глубину преддверия. Для определения глубины измеряют расстояние от края десны до его дна градуированным инструментом. Преддверие считается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним — 8-10 мм, глубоким — более 10 мм.
При непосредственном исследовании полости рта оценивают состояние зубной системы, степень подвижности зубов, их смешение; наличие местных раздражителей тканей пародонта (зубной камень, неполноценные пломбы,
4*
51
Рис. 53. Неизмененная десна, ортогнатический прикус
протезы и ортодонтические аппараты; зубочелюстные деформации, аномалии прикуса и отдельных зубов, диастемы, высоту прикрепления уздечек и пр.); состояние десен, наличие и глубину пародонтальных карманов и др.
Десна. При осмотре оценивают состояние десен с вестибулярной и язычной сторон. Отмечают цвет, консистенцию, кровоточивость, глубину десневой борозды, сохранность зубодесневого соединения, состояние и выраженность межзубных сосочков. Изменения цвета десны могут отмечаться у группы зубов или носить генерализованный характер, проявляться только у десневых сосочков либо охватывать весь десневой край. Десна бледнеет при анемиях, лейкозах; приобретает синюшный оттенок при хронических воспалительных процессах, лейкемии, диабете. На ней могут наблюдаться врожденные и приобретенные (при болезни Аддисона, интоксикациях солями тяжелых металлов и др.) пигментации.
Нормальная клинически здоровая десна при пальпации безболезненная, упругой консистенции. При воспалительных изменениях десна становится рыхлой, пастозной либо уплотненной. Межзубные десневые сосочки гипере- мированы, отечны, выбухают из межзубных промежутков, их поверхность теряет сетчатость и становится глянцевой, блестящей. Для определения наличия отечности десны на нее осторожно в течение нескольких секунд надавливают тупым концом инструмента (например, пуговчатым зондом, изогнутой частью зубоврачебного зонда). После удаления инструмента при наличии отечности на десне остается вмятина, которая сохраняется несколько минут. При некоторых заболеваниях отмечается гипертрофия десневых сосочков и десны в целом. С другой стороны, нередки случаи рецессии десны, когда десневой край располагается ниже уровня эмалево-цементного соединения (рис. 55).
Одновременно определяют наличие и глубину пародонтальных или десневых карманов, количество и характер выделений из них. При оценке зубного ряда учитывают взаимоотношения зубов, наличие налета, зубных отложений,
оттенков эмали, форму коронок, степень их стираемости и смещения, образование диастем и трем, наличие травматической окклюзии, подвижность и др.
Особенное внимание уделяют выявлению и оценке характера зубных отложений, их виду, консистенции, количеству и локализации (рис. 56). Для выявления зубного налета и степени воспаления десны удобно использовать пробу Шиллера-Писарева, которая основана на прижизненной окраске гликогена десны (Ю.Писарев, 1956; Д.Свраков, Е.Атанасова, 1962) йодсодержащим раствором, в состав которого входят 1 г йода, 2 г калия йодида и 40 мл дистиллированной воды. Ватным шариком, смоченным этим раствором, смазывают десну. Гликоген, находящийся в воспаленных тканях десны, взаимодействует с йодом, и эти участки окрашиваются в различные оттенки коричневого цвета (рис. 57). Таким образом, воспаленная часть десны моментально окрашивается в переходные тона от светло-бурого до темнокоричневого в зависимости от степени воспаления. Проба может быть использована для определения распространенности воспаления и объема оперативного вмешательства при гингивэктомии, папиллотомии, кюретаже пародонтальных карманов, для выявления поддесневых зубных отложений, может служить объективным тестом оценки эффективности проведенного лечения, для дифференциальной диагностики и др.
Пародонтальный карман образуется вследствие нарушения целостности зубодесневого соединения под влиянием погружного роста эпителия, деструкции связочного аппарата, альвеолярной кости и цемента корня зуба. Наличие пародонтальных карманов, их глубина и протяженность во многом определяют клинику заболевания пародонта его прогноз и тактику лечения. О состоянии пародонтального кармана судят на основании определения его глубины, изъязвления дна, наличия и характера экссудата. Различают
десневые и пародонтальные карманы (см. рис. 67). В свою очередь, выделяют внекостный пародонтальный карман (без деструкции кости альвеолы) и костный (выраженное разрушение кости альвеолы). Придесневом кармане целости ность зубодесневого соединения не нарушена, а глубина кармана увеличивается за счет отечности или гипертрофии. При пародонтальном кармане имеется изъязвление его дна за счет нарушения целостности зубодесневого соединения и подлежащих тканей.
О наличии пародонтального кармана могут свидетельствовать такие косвенные признаки, как цианотичный десневой край с закругленными, отслоенными от зубов межзубными сосочками, гиперемия десны в виде вертикальной зоны от десневого края до переходной складки, нарушение вестибулоязычно- го соединения межзубных сосочков, отечность десны в сочетании с обнажением корня зуба, серозно-гнойные или гнойные выделения, подвижность зубов и их смещение, появление патологической диастемы и трем между зубами. Наиболее точным методом обнаружения карманов, а также выявления их размеров и конфигурации является осторожное зондирование десневого края вдоль поверхности каждого зуба.
Глубину пародонтального кармана измеряют калиброванной гладилкой, тупым зондом с нанесенными на нем миллиметровыми делениями (экспертами ВОЗ предложен даже специальный калиброванный зонд с фиксированной массой 25 г). Для этих же целей применяют и специальные инструменты — пародонтометры, например пародонтометр Н.Ф.Данилевского (рис.58). Инструмент (зонд, гладилку) вводят в пародонтальный карман и медленно продвигают до появления ощущения легкого упора (рис. 59, 60). При измерении глубины кармана инструмент располагают вдоль длинной оси зуба строго перпендикулярно к десневому краю и рабочую часть инструмента вплотную при-
Рис. 57. Проба Шиллера-Писарева:
А - способы окрашивания; Б — хронический катаральный гингивит; В - хронический гипертрофический гингивит
жимают к поверхности зуба (рис. 61, 62). Глубину кармана измеряют с каждой из четырех сторон зуба: медиальной, щечной, дистальной, язычной. Для более полной оценки размеров и конфигурации кармана с вестибулярной и язычной сторон зуба проводят несколько параллельных измерений вдоль ширины его коронки (рис. 63). Как минимум для этого нужно провести по три измерения с каждой стороны: одно в центральной части кармана и два по его периферии. При анализе полученных результатов измерений учитывают полученную максимальную глубину кармана в наиболее глубоком его месте.
Рис. 58. Обследование полости рта:
А - измерение глубины преддверия рта; Б - измерение глубины пародонтального кармана; В - тяжи преддверия рта; Г - градуированный зонд: Д - пародонтометр Данилевского
При использовании стоматологического неградуированного зонда его конец осторожно вводят в карман до ощущения препятствия, затем пинцетом захватывают его на уровне десневого края и с помощью линейки измеряют погрузившуюся в карман часть инструмента.
Оценка глубины кармана от уровня десневого края дает правильное представление только при отсутствии гипертрофии десны. При ее наличии полученную величину отмечают от уровня эмалево-цементной границы, поскольку
Рис. 59. Схематическое изображение Рис. 60. Зондирование десневого (А) кармана и его зондирования и пародонтального (Б) карманов
Рис. 62. Расположение инструмента вдоль оси зуба:
а - правильное: б - неправильное
при измерении глубины кармана от десневого края возможны неточности за счет гипертрофии десны.
Более наглядно это представлено на рис. 64. Искомая величина глубины кармана L состоит из двух компонентов — расстояния от десневого края до эмалево-цементной границы h1 и расстояния от эмалево-цементной границы до дна кармана — h2. Истинная глубина кармана при гипертрофии десны выражается L-hl (рис. 64-А), а при ее атрофии — h2-h1 (рис. 64-Б).
Иногда для уточнения локализации и глубины пародонтального кармана проводят рентгенографию после введения в него рентгеноконтрастных штифтов (рис. 65), турунд, пропитанных специальными растворами или взвесями рентгеноконтрастных веществ (сульфат бария, йодолипол и др.). Полученные при этом данные заносят в зубную формулу или пародонто- грамму.
При зондировании пародонтального кармана одновременно проводят и оценку состояния твердых тканей зуба, расположенных в его глубине. Зонд плотно прижимают к поверхности зуба и осторожно, не травмируя десну, скользящими вертикальными и горизонтальными движениями обследуют всю расположенную в кармане его поверхность (рис. 66). При этом мануально или
Рис. 66. Определение состояния поверхности корня при зондировании кармана:
I - гладкая поверхность: 2 - поддесневой зубной камень; 3 - пришеечный кариес;
4, 5 — нависающие края коронок или пломб
Рис. 67. Различные типы десневого и пародонтальных карманов:
а) клинически здоровый пародонт: б) гингивит без образования десневого кармана; в) гингивит с образованием десневого кармана; г) генерализованный пародонтит - надкостный пародонтальный карман; д) генерализованный пародонтит - вмутрикостный карман
по возможности визуально отмечают состояние цемента или даже обнаженного дентина корня зуба. Поверхность этих тканей может быть гладкой, плотной или же, наоборот, шероховатой и размягченной. На ней могут быть выявлены твердые зубные отложения, кариозные поражения, нависающие края пломб и т.п.
а) трехстеночный карман; 6) двухстеночный карман; в)одностеночный карман (1 - дистальная, 2 - язычная и 3 - вестибулярная костные стенки)
а) простой; б) составной; в) сложный
В зависимости от уровня расположения дна кармана к межальвеолярной перегородке различают (рис. 67) надкостные, или супраоссальные, карманы, дно которых расположено выше гребня альвеолярной кости, и внутрикостные (ин- траоссальные) — их дно ниже вершины межальвеолярной перегородки. По расположению костного кармана относительно зуба различают одно-, двух-, трехи четырехсторонние, или циркулярные, или комбинированные (рис. 68). Другими словами, это обозначает наличие у кармана трех, двух или одной костных стенок. Карман, расположенный только вдоль одной поверхности зуба, называют простым, охватывающий две или более поверхностей, - составным и, огибающий его или проникающий в область бифуркации, — сложным (рис. 69). Степень атрофии кости не всегда соответствует глубине кармана: при зна-
чительной ее убыли карман может быть мелким и наоборот (рис. 70).
Следует помнить, что рентгенологически определяется костный карман, имеющий костный дефект с трех сторон.
В многокорневых зубах отмечают степень вовлечения в карман бифуркации (рис. 71). Выделяют (рис. 72) 3 степени, или класса, вовлечения: 1 (начальное) — атрофия до уровня расхождения корней; 11 (частичное) — уровень расхождения корней над десневым краем; III (полное) — половина внутренней поверхности корня расположена над десной (Ward,
Simring, 1973).
Для определения наличия содержимого пародонтальных карманов в клинических условиях легко надавливают пальцем (или ватным тампоном) на десну в области проекции верхушки корня соответствующего зуба и постепенно перемешают его к десневому краю (рис. 73). При этом визуально оценивают наличие, количество и характер выделяемого из кармана экссудата.
Для выявления гнойного содержимого кармана проводят бензидиновую пробу (S.Sorrin, 1960). С этой целью 1 каплю раствора, состоящего из 0,5 мл бензидина, 10 мл полиэтиленгликоля и 15 мл уксусной кислоты 1:1000, смешивают с 1 каплей 3% раствора перекиси водорода и вводят на турунде в карман. Турунда окрашивается в зеленый, голубовато-зеленый и голубой цвет. Интенсивность окрашивания свидетельствует о количестве гнойного отделяемого (рис. 74).
Для дифференциальной диагностики десневого и пародонтального карманов целесообразно использовать формалиновую пробу по C.Parma (1960), позволяющую выявить изъязвления дна кармана. С помощью шприца или турун- ды в карман вводят небольшое количество раствора, состоящего из 5 мл 40% раствора формалина, 20 мл глицерина и 175 мл дистиллированной воды.
При наличии изъязвления, т.е. пародонтального кармана, возникает боль. Болевая реакция ограничивает использование этого метода, его рекомендуют применять только в затруднительных случаях.
Запах изо рта. Следует различать 4 группы факторов, служащих причиной запаха изо рта: заболевания желудка, ЛОР-органов, органов дыхания и ротовой полости. Неприятный запах изо рта обусловлен гнойным выделяемым из пародонтальных карманов или язвенно-некротическим гингивитом. Распад остатков пищи в ретенционных участках, разложение слущенных эпителиальных клеток и лейкоцитов усиливают неприятный запах. Усугубляют его соблюдение гигиены полости рта, наличие протезов, кариозных зубов, нависающих пломб, свищей, возникающих при хроническом периодонтите.
Определение состояния зубов и прикуса. При болезнях пародонта необходимо исключить наличие узлов травматической окклюзии. Оценивая состояние зубных рядов, определяют прикус, к физиологическим видам которого относят ортогнатический, прямой, прогенический и бипрогнатический. Нарушения взаимоотношения зубных рядов, особенно глубокий, дистальный прикус, скученность отдельных зубов, расположение их вне дуги и другие аномалии создают благоприятные условия для развития патологических изменений в пародонте. Зубы верхней челюсти имеют небольшой наклон вперед. Это обусловливает веерообразное расхождение коронок и сближение корней, которые располагаются по дуге, несколько меньшей, чем дуга коронок. Режущие края передних зубов и жевательные поверхности премоляров, моляров и рвущий бугор клыка образуют окклюзионную поверхность, имеющую искривление по дуге (окклюзионная кривая). Верхний зубной ряд обладает большей неустойчивостью, чем нижний, ввиду большего количества корней зубов, их величины и площади их удерживающей поверхности.
Зубы нижней челюсти имеют небольшой наклон в полость рта, что ведет к обратному соотношению коронок и корней, чем на верхней челюсти. Кроме того, коронки моляров наклонены вперед, а корни - назад, что препятствует их сдвигу назад во время жевания и придает им значительную устойчивость.
Зубы верхней челюсти перекрывают нижние, в связи с чем различают внутреннюю и наружную линию альвеолярных дуг: первая проходит по верхушкам корней, вторая — по режущим и жевательным поверхностям зубов, вписанных одна в другую.
Основным признаком физиологического прикуса является то, что при смыкании каждый зуб имеет контакт с одноименным антагонистом — главным и побочным (дистально или медиально расположенным). Сагиттальная плоскость проходит между центральными верхними и нижними резцами. Взаимоотношение первых моляров является ключом окклюзии.
Ортогнатический прикус (рис. 75) - передние зубы перекрывают соответствующие нижние и имеют наклон вперед по отношению к телу челюсти.
Прямой прикус характеризуется непосредственным контактом режущих поверхностей передних зубов и скатов режущих бугров жевательных зубов. При этом зубы и альвеолярные отростки челюстей располагаются вертикально соответственно форме челюстей (рис. 76).
Прогенический прикус — нижние резцы перекрывают верхние. Резцы верхней челюсти касаются язычной поверхности резцов нижней челюсти. Альвеолярная часть расположена несколько впереди по отношению к телу нижней челюсти (рис. 77). Данный вид физиологического прикуса является фактором риска и отягощает течение гингивита и генерализованного пародонтита, так как зубы находятся в условиях постоянной травмы.
Бипрогнатический прикус — передние зубы верхней и нижней челюстей наклонены вперед; хотя перекрытие верхними зубами нижних сохраня-
ется, пародонт передних зубов находится в условиях постоянной травмы (рис. 78).
Неблагоприятными для состояния тканей пародонта являются аномалии прикуса и положения зубов: глубокий прикус, дистальный, мези- альный, скученность отдельных зубов, расположение их вне дуги и др., что создает условия для скопления остатков пищи, образования зубных отложений, перегрузки отдельных зубов и др. Это создает предпосылки для возникновения заболеваний пародонта (гингивита, локализованного или генерализованного Рис. 76. Прямой прикус
пародонтита), усугубления их течения (рис. 79).
Смещение зубов — один из ранних и достоверных признаков патологического процесса в пародонте. При этом между зубами появляются промежутки, в которые попадает пища во время жевания и травмирует пародонт. Наиболее характерно смещение зубов в вестибулярном направлении, при котором режущий край или жевательная поверхность значительно выступают из зубной дуги. Наиболее интенсивно смещаются зубы, не имеющие рядом стоящих или лишенные антагонистов.
Рис. 79. Варианты прогнатического прикуса
В последнем случае отмечаются не только выдвижение зуба из альвеолы, но и повороты вокруг оси (рис. 80), при этом возможны нарушения дикции. Нередко смещенные зубы подвижны.
Бруксизм — ночное скрежетание зубами - может привести к диффузным воспалително-деструктивным изменениям в пародонте. Больные могут жаловаться на щелканье в височно-нижнечелюстном суставе, боль при широком открывании рта, кровоточивость десен и др. В дале- козашедших случаях отмечаются генерализованная стертость зубов, понижение прикуса, смешение головки суставного отростка нижней челюсти дистально, боль при пальпации сустава, заложенность в ушах, парестезии слизистой оболочки рта, гиперестезия твердых тканей зубов, хронический гингивит и другие признаки патологии пародонта (рис. 81).
Клиновидные дефекты. При заболеваниях пародонта помимо дистрофичес- ки-воспалительных процессов в его тканях отмечаются также довольно значительные дистрофические изменения в твердых тканях зубов. Одним из наиболее частых клинических проявлений этого состояния являются клиновидные дефекты. Они появляются в пришеечной области зуба в виде треугольника, вершина которого направлена к полости зуба. Эти дефекты располагаются на вестибулярной, реже — на язычной поверхности и напоминают
форму подсечки дерева перед спили- ванием. В дефекте различают две поверхности (площадки). Одна из них почти горизонтальная, располагается несколько выше десневого края. Вторая образует с первой угол приблизительно в 45°, причем ее плоскость частично может распространяться (или продолжаться) на эмаль в пришеечной области зуба. Эти поверхности гладкие, отполированные до блеска, редко с острыми краями. Дефекты могут иметь значительную глубину, практически достигать заполненной вторичным дентином полости зуба.
В самом начале дефект имеет вид узкой поперечной трещины с вестибулярной поверхности зуба, обнаруживаемой только инструментом или при ее окрашивании. В дальнейшем дефект постепенно увеличивается, не сопровождаясь деструкцией окружающих его твердых тканей зубов. В результате отложения вторичного дентина пульпа не обнажается, несмотря на то, что в некоторых случаях дефект по глубине превышает половину диаметра зуба. Полость зуба сужается, в пульпе происходят дистрофические процессы вплоть до ее атрофии. В некоторых случаях дно дефекта пигментируется, размягчается, что ведет к воспалению пульпы. Почти во всех случаях клиновидные дефекты сопровождаются болевой чувствительностью зубов на температурные, химические и механические раздражители.
Клиновидные дефекты наблюдаются преимущественно при пародонтозе на прочных, резистентных к кариесу зубах. Считают, что их причины - нейродистрофические процессы в тканях зуба — являются звеньями в общей цепи дистрофии тканей пародонта. Такое предположение подтверждается клиническими наблюдениями. Клиновидные дефекты — это неизменные симптомы пародонтоза, а глубина их развития коррелирует со степенью развития заболевания пародонта (рис. 82).
Подвижность зубов. Степень подвижности зубов связана с тяжестью и глубиной разрушения связочного аппарата зуба и характером течения деструктивного процесса в пародонте. Наиболее выражена подвижность зубов при вертикальной форме резорбции альвеолярного отростка и обострившемся течении воспаления, устранение которого обычно сопровождается значительным снижением подвижности, стабилизацией зубов. Подвижность характеризуется направлением и степенью отклонения зуба от нормального положения (рис. 83, 84) и определяется пальпаторно, с помощью пинцета или специальных аппаратов.
Выделяют 3 степени подвижности зубов: I — зуб отклоняется в вестибулярно-оральном (лабиально-лингвальном) направлении в пределах ширины
Рис. 82. Клиновидные дефекты:
А - общий вид; Б - вид спереди; В - вид сбоку; Г- дефект II степени; Д -дефект Ш степени режущего края (1-2 мм); II - кроме указанной при I степени подвижности, зуб подвижен в мезиодистальном направлении; III- кроме указанных перемещений, зуб визуально подвижен в вертикальном направлении (рис. 85).
Травматическая окклюзия наблюдается, если один зуб или группа зубов при смыкании испытывают травмирующую нагрузку. Развитие травматической окклюзии — постоянный симптом генерализованного пародонтита и пародонтоза. Она возникает вследствие нарушения связочного аппарата зубов и их смешения. Степень выраженности травматической окклюзии тесно связана с тяжестью заболевания и определяется на окклюзограмме. Окклюзограмма — получение отпечатков зубных рядов на пластическом материале при
привычном для данного индивида смыкании зубов (центральная окклюзия). Можно использовать восковые пластинки, полоски фольги, копировальной бумаги (рис. 86). Соотношение зубных рядов и окклюзионной плоскости удобно определять специальным регистрационным вкладышем (А.И.Пушен- ко, 1972) из сложенной пополам копировальной бумаги красящей поверхностью внутрь, и миллиметровой бумаги с калькой, помешенными между двумя половинками копировальной бумаги (рис. 87). Наложив регистрационный вкладыш на зубной ряд, больному предлагают спокойно закрыть рот и сильно сжать челюсти. После накусывания получают отпечатки зубов обеих челюстей на миллиметровой бумаге.
Местные травматические факторы. Выявление травматических факторов — одна из центральных задач в клинической оценке состояния паро- донта. Микробная зубная бляшка, зубной камень, неправильно наложенные пломбы и изготовленные ортопедические конструкции, кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях и в пришеечной области, отсутствие контактного пункта, патологический прикус и аномалии отдельно стоящих зубов и другие являются постоянно действующими раздражителями, вызывающими развитие дистрофически-воспалительного процесса в паро- донте или усугубляющими его течение (рис. 88). В процессе обследования больного выявляют все вредные местно действующие факторы, оценивают их роль в развитии заболевания и необходимость устранения при комплексном лечении.
Одним из наиболее важных факторов развития воспалительных и дистро- фически-воспалительных заболеваний пародонта является микрофлора. В полости рта микроорганизмы скапливаются преимущественно в участках, плохо очищающихся в процессе приема пищи (ретенционные участки),
Рис. 85. Степень (I-III) подвижности зуба
Рис. 86. Определение травматической окклюзии с помощью:
А - копировальной бумаги; Б - восковой пластинки
Рис. 87. Регистрационный вкладыш Пушенко:
1 — копировальная бумага; 2 — фиксатор; 3 — миллиметровая бумага; 4 — калька
в пришеечной области, на контактных поверхностях, в пародонтальных карманах, кариозных полостях, на зубных протезах, в дефектах пломб.
Скопление микроорганизмов, остатков пиши, составных частей ротовой жидкости, слущенных эпителиальных клеток, лейкоцитов образует зубной налет, который в дальнейшем организуется в зубную бляшку. В полости рта здорового человека в 1 мм3 зубного налета содержится 100-200 млн колоний сапрофитов и патогенных микроорганизмов. Сапрофиты при определенных условиях приобретают патогенные свойства. Основные микроорганизмы - грамотрицательные кокки, спирохеты, вибрионы, актиномицеты, простейшие, грибы и другие — в обычных условиях находятся в состоянии сбалансированного биологического равновесия.
Зубной налет под влиянием красящих веществ, находящихся в пище, медикаментов приобретает различную окраску (желтый, коричневый, зеленый), Иногда налет плотно соединен с эмалью или цементом. В процессе длительного нахождения на зубе налет постепенно преобразуется в зубную бляшку. Она плотно фиксирована на поверхности зуба не всегда удаляется с помощью зубной щетки, на ее поверхности легко откладываются следующие слои зубного налета (рис. 89, 90).
Микробная зубная бляшка является первичным этиологическим фактором развития воспаления в тканях пародонта в результате воздействия продуктов микробного метаболизма, токсинов и ферментов зубного налета (рис. 91). Бактериальные лротеолитические ферменты, гиалуронидаза, коллагеназа зубной бляшки разрушают структурные компоненты соединительной ткани, нарушают микроциркуляцию тканей пародонта. Зубная бляшка обладает антигенными свойствами, способствует накоплению иммунных комплексов антиген—антитело с дальнейшей фиксацией комплемента, высвобождением вазоактивных аминов, активацией лейкоцитов, фагоцитов, выделяющих протеазы, которые оказывают деструктивное действие на основные компоненты соединительной ткани. Немаловажно значение бактериальных эндотоксинов, проникающих через эпителиальный барьер в ткани десен, активирующих некоторые компоненты иммунной системы и вызывающих ответные аутоиммунные реакции, способствущие развитию воспаления. Для выявления зубных
бляшек применяется их окрашивание красителями (рис. 92, 93).
Зубной камень - это твердые известковые конгломераты. Они локализуются преимущественно в пришеечной области зубов, на поверхностях зубов, прилежащих к выводным протокам слюнных желез. Количество зубного камня зависит от индивидуальных особенностей организма, состояния минерального обмена, гигиенического ухода за полостью рта, наличия воспалительного процесса в пародонте и других условий. Клинически различают наддесневой и поддесневой зубной камень (рис. 94, 95). Они различаются механизмом образования, локализацией, твердостью и влиянием на развитие патологических процессов в паро- донте. Наддесневой зубной камень
Рис. 92. Окраска зубного налета рас- Рис. 93. Окраска зубного налета раствором фуксина твором метиленового синего
локализуется в области шейки зубов, легко обнаруживается при осмотре, более мягкий, чем поддесневой, хорошо окрашивается красителями, находящимися в пище, или специальными реактивами. Поддесневой зубной камень располагается под десной и при осмотре непосредственно не обнаруживается. Он прочно соединен с цементом корня зуба, окрашен в темный цвет пигментами крови. В поддесневом камне органической основой являются белки, выпотевающие из сосудов тканей пародонта. Такое происхождение и состав поддесневых отложений получили отражение в его названии — «сывороточный камень».
Зубной камень является постоянным раздражителем тканей пародонта. Он содержит ряд токсичных окислов металлов (ванадий, свинец, медь и др.), различные микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, токсины, ферменты протеолиза и другие вещества, способствует развитию местного гиповитаминоза С в тканях; травмирует десну, вызывает и поддерживает ее воспаление, разрушает круговую и периодонтальную связки, костную стенку
альвеолы, поддерживает хроническое воспаление пародонта.
Причины возникновения зубного камня разнообразны. В некоторых случаях его образование является следствием нарушения в организме минерального обмена, обмена витамина А, которое сопровождается изменением сложных биохимических равновесий и выпадением солей в осадок. Отложение зубного камня объясняют также свойствами слюны (нарушение рН среды, поверхностного натяжения) и ростом микробной бляшки. Образуется камень на органической основе, пропитываемой минеральными солями. Муцин, микроорганизмы, распавшиеся лейкоциты, эпителиальные клетки, остатки пищи, мицелий грибов и др. служат матрицей для образования камня. Образованию наддесневого зубного камня способствуют плохой гигиенический уход за полостью рта, преобладание мягкой пищи в рационе, хроническое воспаление десны, застой и повышенная вязкость слюны и др.
Оценка кровоточивости десен основывается на анамнестических данных. Различают 3 степени кровоточивости: I — кровоточивость отмечается редко, преимущественно во время приема твердой пищи; II - кровоточивость наблюдается при чистке зубов; Ш — кровоточивость проявляется самопроизвольно.
Определение кровоточивости по количеству гемоглобина в слюне основан способности гемоглобина вступать в реакцию с бензидином в кислой среде в присутствии перекиси водорода. Реакция сопровождается образованием голубой окраски, переходящей в бурую. Используют ацетатный буфер с рН 4,6; 3% раствор перекиси водорода, приготовленный непосредственно перед
определением, и гидрохлорид бензи- дина. В 3 мл слюны эритроциты гемолизуют сапонином и центрифугируют 20 мин при 3000 об/мин. На- досадочная жидкость после центрифугирования содержит растворенный гемоглобин. В пробирку к 2 мл ацетатного буфера добавляют 1 мл перекиси водорода и 1 мл бензидина, а затем 0,05 мл надосадочной жидкости и отстаивают 1 мин. После этого пробирку помещают в кювету и коло- риметрируют на ФЭК-56 при светофильтре № 6. Плотность измеряют 3—4 раза и регистрируют максимальг ное показание. По величине оптической плотности определяют количество растворенного гемоглобина в граммах на I л по калибровочной кривой.
Определение стойкости капилляров (В.М.Кулаженко, 1960) используют для изучения характера внутритканевого кровоизлияния вследствие повреждающего действия отрицательного давления. Появление кровоизлияния определяется нарушением проницаемости капилляров. При оценке результатов учитывают величину отрицательного давления и скорость образования гематомы. Метод основан на учете времени образования гематом. Изогнутую стеклянную или пластмассовую трубочку диаметром 6—7 мм, соединенную с вакуумным аппаратом, прикладывают к слизистой оболочке в области подвижной части десны. После присасывания трубочки динамику образования гематомы контролируют визуально. Трубочку снимают после уравновешивания давления в системе аппарата и окружающего воздуха.
В нормальных условиях у здорового человека в возрасте 20—40 лет
Рис. 97. Исследование десневой жидкости:
А
Во время осмотра следует придерживаться определенных плана и последовательности. После общего осмотра наружных отделов челюстно-лицевой области обследуют преддверие полости рта, затем оценивают состояние зубного ряда и пародонта. Осмотр начинают обычно с левой половины нижней челюсти, затем осматривают ее правую сторону, верхнюю челюсть справа; заканчивают осмотр на левой стороне в ретромолярнои области верхней челюсти. Такой же тактики придерживаются при обследовании оральной поверхности. Заключительным этапом является осмотр остальных отделов слизистой оболочки полости рта (язык, дно полости рта, твердое и мягкое небо).
У здорового человека лицо симметричное, губы достаточно подвижны, верхняя — на 2—3 мм не доходит до режущих краев верхних передних зубов, открывание рта, движение челюстей свободны, лимфатические узлы не увеличены, собственно слизистая оболочка рта бледно-розового или розового цвета, не кровоточит, плотно прилегает к зубам. Десневые сосочки, образуя четкую фестончатость, занимают межзубные промежутки в области шеек зубов. Десна плотная, безболезненная, пародонтальные карманы отсутствуют, глубина десневых борозд 1—15 мм. Поверхность прикрепленной десны в норме имеет равномерно расположенные незначительные возвышения, которые придают ей вид, напоминающий кожуру апельсина. Зубы, плотно прилегая друг к другу, благодаря контактным пунктам образуют единую гнатодинамическую систему, прикус ортогнатический. Уздечки верхней и нижней губ прикреплены на нормальном уровне (рис. 53). Подвижная слизистая оболочка более яркая, иногда на ней проявляется сосудистый рисунок капиллярной сети.
Затем исследуют щечно-десневые связки, находящиеся в строме переходной складки, высоту их прикрепления, подвижность, связь с десневым сосочком. Во время обследования уздечки губ и языка обращают внимание на их аномалии, высоту прикрепления, наличие диастем (рис. 54). Уздечки могут прикрепляться в области переходной складки, на расстоянии —5 мм от вершины межзубного сосочка и непосредственно к его вершине. В последнем случае натяжение губ и напряжение уздечки вызывает побледнение или смещение свободной десны.
При осмотре преддверия рта обращают внимание на наличие отпечатков зубов на слизистой оболочке, глубину преддверия. Для определения глубины измеряют расстояние от края десны до его дна градуированным инструментом. Преддверие считается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним — 8-10 мм, глубоким — более 10 мм.
При непосредственном исследовании полости рта оценивают состояние зубной системы, степень подвижности зубов, их смешение; наличие местных раздражителей тканей пародонта (зубной камень, неполноценные пломбы,
4*
51
Рис. 53. Неизмененная десна, ортогнатический прикус
протезы и ортодонтические аппараты; зубочелюстные деформации, аномалии прикуса и отдельных зубов, диастемы, высоту прикрепления уздечек и пр.); состояние десен, наличие и глубину пародонтальных карманов и др.
Десна. При осмотре оценивают состояние десен с вестибулярной и язычной сторон. Отмечают цвет, консистенцию, кровоточивость, глубину десневой борозды, сохранность зубодесневого соединения, состояние и выраженность межзубных сосочков. Изменения цвета десны могут отмечаться у группы зубов или носить генерализованный характер, проявляться только у десневых сосочков либо охватывать весь десневой край. Десна бледнеет при анемиях, лейкозах; приобретает синюшный оттенок при хронических воспалительных процессах, лейкемии, диабете. На ней могут наблюдаться врожденные и приобретенные (при болезни Аддисона, интоксикациях солями тяжелых металлов и др.) пигментации.
Нормальная клинически здоровая десна при пальпации безболезненная, упругой консистенции. При воспалительных изменениях десна становится рыхлой, пастозной либо уплотненной. Межзубные десневые сосочки гипере- мированы, отечны, выбухают из межзубных промежутков, их поверхность теряет сетчатость и становится глянцевой, блестящей. Для определения наличия отечности десны на нее осторожно в течение нескольких секунд надавливают тупым концом инструмента (например, пуговчатым зондом, изогнутой частью зубоврачебного зонда). После удаления инструмента при наличии отечности на десне остается вмятина, которая сохраняется несколько минут. При некоторых заболеваниях отмечается гипертрофия десневых сосочков и десны в целом. С другой стороны, нередки случаи рецессии десны, когда десневой край располагается ниже уровня эмалево-цементного соединения (рис. 55).
Одновременно определяют наличие и глубину пародонтальных или десневых карманов, количество и характер выделений из них. При оценке зубного ряда учитывают взаимоотношения зубов, наличие налета, зубных отложений,
оттенков эмали, форму коронок, степень их стираемости и смещения, образование диастем и трем, наличие травматической окклюзии, подвижность и др.
Особенное внимание уделяют выявлению и оценке характера зубных отложений, их виду, консистенции, количеству и локализации (рис. 56). Для выявления зубного налета и степени воспаления десны удобно использовать пробу Шиллера-Писарева, которая основана на прижизненной окраске гликогена десны (Ю.Писарев, 1956; Д.Свраков, Е.Атанасова, 1962) йодсодержащим раствором, в состав которого входят 1 г йода, 2 г калия йодида и 40 мл дистиллированной воды. Ватным шариком, смоченным этим раствором, смазывают десну. Гликоген, находящийся в воспаленных тканях десны, взаимодействует с йодом, и эти участки окрашиваются в различные оттенки коричневого цвета (рис. 57). Таким образом, воспаленная часть десны моментально окрашивается в переходные тона от светло-бурого до темнокоричневого в зависимости от степени воспаления. Проба может быть использована для определения распространенности воспаления и объема оперативного вмешательства при гингивэктомии, папиллотомии, кюретаже пародонтальных карманов, для выявления поддесневых зубных отложений, может служить объективным тестом оценки эффективности проведенного лечения, для дифференциальной диагностики и др.
Пародонтальный карман образуется вследствие нарушения целостности зубодесневого соединения под влиянием погружного роста эпителия, деструкции связочного аппарата, альвеолярной кости и цемента корня зуба. Наличие пародонтальных карманов, их глубина и протяженность во многом определяют клинику заболевания пародонта его прогноз и тактику лечения. О состоянии пародонтального кармана судят на основании определения его глубины, изъязвления дна, наличия и характера экссудата. Различают
десневые и пародонтальные карманы (см. рис. 67). В свою очередь, выделяют внекостный пародонтальный карман (без деструкции кости альвеолы) и костный (выраженное разрушение кости альвеолы). Придесневом кармане целости ность зубодесневого соединения не нарушена, а глубина кармана увеличивается за счет отечности или гипертрофии. При пародонтальном кармане имеется изъязвление его дна за счет нарушения целостности зубодесневого соединения и подлежащих тканей.
О наличии пародонтального кармана могут свидетельствовать такие косвенные признаки, как цианотичный десневой край с закругленными, отслоенными от зубов межзубными сосочками, гиперемия десны в виде вертикальной зоны от десневого края до переходной складки, нарушение вестибулоязычно- го соединения межзубных сосочков, отечность десны в сочетании с обнажением корня зуба, серозно-гнойные или гнойные выделения, подвижность зубов и их смещение, появление патологической диастемы и трем между зубами. Наиболее точным методом обнаружения карманов, а также выявления их размеров и конфигурации является осторожное зондирование десневого края вдоль поверхности каждого зуба.
Глубину пародонтального кармана измеряют калиброванной гладилкой, тупым зондом с нанесенными на нем миллиметровыми делениями (экспертами ВОЗ предложен даже специальный калиброванный зонд с фиксированной массой 25 г). Для этих же целей применяют и специальные инструменты — пародонтометры, например пародонтометр Н.Ф.Данилевского (рис.58). Инструмент (зонд, гладилку) вводят в пародонтальный карман и медленно продвигают до появления ощущения легкого упора (рис. 59, 60). При измерении глубины кармана инструмент располагают вдоль длинной оси зуба строго перпендикулярно к десневому краю и рабочую часть инструмента вплотную при-
Рис. 57. Проба Шиллера-Писарева:
А - способы окрашивания; Б — хронический катаральный гингивит; В - хронический гипертрофический гингивит
жимают к поверхности зуба (рис. 61, 62). Глубину кармана измеряют с каждой из четырех сторон зуба: медиальной, щечной, дистальной, язычной. Для более полной оценки размеров и конфигурации кармана с вестибулярной и язычной сторон зуба проводят несколько параллельных измерений вдоль ширины его коронки (рис. 63). Как минимум для этого нужно провести по три измерения с каждой стороны: одно в центральной части кармана и два по его периферии. При анализе полученных результатов измерений учитывают полученную максимальную глубину кармана в наиболее глубоком его месте.
Рис. 58. Обследование полости рта:
А - измерение глубины преддверия рта; Б - измерение глубины пародонтального кармана; В - тяжи преддверия рта; Г - градуированный зонд: Д - пародонтометр Данилевского
При использовании стоматологического неградуированного зонда его конец осторожно вводят в карман до ощущения препятствия, затем пинцетом захватывают его на уровне десневого края и с помощью линейки измеряют погрузившуюся в карман часть инструмента.
Оценка глубины кармана от уровня десневого края дает правильное представление только при отсутствии гипертрофии десны. При ее наличии полученную величину отмечают от уровня эмалево-цементной границы, поскольку
Рис. 59. Схематическое изображение Рис. 60. Зондирование десневого (А) кармана и его зондирования и пародонтального (Б) карманов
Рис. 62. Расположение инструмента вдоль оси зуба:
а - правильное: б - неправильное
при измерении глубины кармана от десневого края возможны неточности за счет гипертрофии десны.
Более наглядно это представлено на рис. 64. Искомая величина глубины кармана L состоит из двух компонентов — расстояния от десневого края до эмалево-цементной границы h1 и расстояния от эмалево-цементной границы до дна кармана — h2. Истинная глубина кармана при гипертрофии десны выражается L-hl (рис. 64-А), а при ее атрофии — h2-h1 (рис. 64-Б).
Иногда для уточнения локализации и глубины пародонтального кармана проводят рентгенографию после введения в него рентгеноконтрастных штифтов (рис. 65), турунд, пропитанных специальными растворами или взвесями рентгеноконтрастных веществ (сульфат бария, йодолипол и др.). Полученные при этом данные заносят в зубную формулу или пародонто- грамму.
При зондировании пародонтального кармана одновременно проводят и оценку состояния твердых тканей зуба, расположенных в его глубине. Зонд плотно прижимают к поверхности зуба и осторожно, не травмируя десну, скользящими вертикальными и горизонтальными движениями обследуют всю расположенную в кармане его поверхность (рис. 66). При этом мануально или
Рис. 66. Определение состояния поверхности корня при зондировании кармана:
I - гладкая поверхность: 2 - поддесневой зубной камень; 3 - пришеечный кариес;
4, 5 — нависающие края коронок или пломб
Рис. 67. Различные типы десневого и пародонтальных карманов:
а) клинически здоровый пародонт: б) гингивит без образования десневого кармана; в) гингивит с образованием десневого кармана; г) генерализованный пародонтит - надкостный пародонтальный карман; д) генерализованный пародонтит - вмутрикостный карман
по возможности визуально отмечают состояние цемента или даже обнаженного дентина корня зуба. Поверхность этих тканей может быть гладкой, плотной или же, наоборот, шероховатой и размягченной. На ней могут быть выявлены твердые зубные отложения, кариозные поражения, нависающие края пломб и т.п.
а) трехстеночный карман; 6) двухстеночный карман; в)одностеночный карман (1 - дистальная, 2 - язычная и 3 - вестибулярная костные стенки)
а) простой; б) составной; в) сложный
В зависимости от уровня расположения дна кармана к межальвеолярной перегородке различают (рис. 67) надкостные, или супраоссальные, карманы, дно которых расположено выше гребня альвеолярной кости, и внутрикостные (ин- траоссальные) — их дно ниже вершины межальвеолярной перегородки. По расположению костного кармана относительно зуба различают одно-, двух-, трехи четырехсторонние, или циркулярные, или комбинированные (рис. 68). Другими словами, это обозначает наличие у кармана трех, двух или одной костных стенок. Карман, расположенный только вдоль одной поверхности зуба, называют простым, охватывающий две или более поверхностей, - составным и, огибающий его или проникающий в область бифуркации, — сложным (рис. 69). Степень атрофии кости не всегда соответствует глубине кармана: при зна-
чительной ее убыли карман может быть мелким и наоборот (рис. 70).
Следует помнить, что рентгенологически определяется костный карман, имеющий костный дефект с трех сторон.
В многокорневых зубах отмечают степень вовлечения в карман бифуркации (рис. 71). Выделяют (рис. 72) 3 степени, или класса, вовлечения: 1 (начальное) — атрофия до уровня расхождения корней; 11 (частичное) — уровень расхождения корней над десневым краем; III (полное) — половина внутренней поверхности корня расположена над десной (Ward,
Simring, 1973).
Для определения наличия содержимого пародонтальных карманов в клинических условиях легко надавливают пальцем (или ватным тампоном) на десну в области проекции верхушки корня соответствующего зуба и постепенно перемешают его к десневому краю (рис. 73). При этом визуально оценивают наличие, количество и характер выделяемого из кармана экссудата.
Для выявления гнойного содержимого кармана проводят бензидиновую пробу (S.Sorrin, 1960). С этой целью 1 каплю раствора, состоящего из 0,5 мл бензидина, 10 мл полиэтиленгликоля и 15 мл уксусной кислоты 1:1000, смешивают с 1 каплей 3% раствора перекиси водорода и вводят на турунде в карман. Турунда окрашивается в зеленый, голубовато-зеленый и голубой цвет. Интенсивность окрашивания свидетельствует о количестве гнойного отделяемого (рис. 74).
Для дифференциальной диагностики десневого и пародонтального карманов целесообразно использовать формалиновую пробу по C.Parma (1960), позволяющую выявить изъязвления дна кармана. С помощью шприца или турун- ды в карман вводят небольшое количество раствора, состоящего из 5 мл 40% раствора формалина, 20 мл глицерина и 175 мл дистиллированной воды.
При наличии изъязвления, т.е. пародонтального кармана, возникает боль. Болевая реакция ограничивает использование этого метода, его рекомендуют применять только в затруднительных случаях.
Запах изо рта. Следует различать 4 группы факторов, служащих причиной запаха изо рта: заболевания желудка, ЛОР-органов, органов дыхания и ротовой полости. Неприятный запах изо рта обусловлен гнойным выделяемым из пародонтальных карманов или язвенно-некротическим гингивитом. Распад остатков пищи в ретенционных участках, разложение слущенных эпителиальных клеток и лейкоцитов усиливают неприятный запах. Усугубляют его соблюдение гигиены полости рта, наличие протезов, кариозных зубов, нависающих пломб, свищей, возникающих при хроническом периодонтите.
Определение состояния зубов и прикуса. При болезнях пародонта необходимо исключить наличие узлов травматической окклюзии. Оценивая состояние зубных рядов, определяют прикус, к физиологическим видам которого относят ортогнатический, прямой, прогенический и бипрогнатический. Нарушения взаимоотношения зубных рядов, особенно глубокий, дистальный прикус, скученность отдельных зубов, расположение их вне дуги и другие аномалии создают благоприятные условия для развития патологических изменений в пародонте. Зубы верхней челюсти имеют небольшой наклон вперед. Это обусловливает веерообразное расхождение коронок и сближение корней, которые располагаются по дуге, несколько меньшей, чем дуга коронок. Режущие края передних зубов и жевательные поверхности премоляров, моляров и рвущий бугор клыка образуют окклюзионную поверхность, имеющую искривление по дуге (окклюзионная кривая). Верхний зубной ряд обладает большей неустойчивостью, чем нижний, ввиду большего количества корней зубов, их величины и площади их удерживающей поверхности.
Зубы нижней челюсти имеют небольшой наклон в полость рта, что ведет к обратному соотношению коронок и корней, чем на верхней челюсти. Кроме того, коронки моляров наклонены вперед, а корни - назад, что препятствует их сдвигу назад во время жевания и придает им значительную устойчивость.
Зубы верхней челюсти перекрывают нижние, в связи с чем различают внутреннюю и наружную линию альвеолярных дуг: первая проходит по верхушкам корней, вторая — по режущим и жевательным поверхностям зубов, вписанных одна в другую.
Основным признаком физиологического прикуса является то, что при смыкании каждый зуб имеет контакт с одноименным антагонистом — главным и побочным (дистально или медиально расположенным). Сагиттальная плоскость проходит между центральными верхними и нижними резцами. Взаимоотношение первых моляров является ключом окклюзии.
Ортогнатический прикус (рис. 75) - передние зубы перекрывают соответствующие нижние и имеют наклон вперед по отношению к телу челюсти.
Прямой прикус характеризуется непосредственным контактом режущих поверхностей передних зубов и скатов режущих бугров жевательных зубов. При этом зубы и альвеолярные отростки челюстей располагаются вертикально соответственно форме челюстей (рис. 76).
Прогенический прикус — нижние резцы перекрывают верхние. Резцы верхней челюсти касаются язычной поверхности резцов нижней челюсти. Альвеолярная часть расположена несколько впереди по отношению к телу нижней челюсти (рис. 77). Данный вид физиологического прикуса является фактором риска и отягощает течение гингивита и генерализованного пародонтита, так как зубы находятся в условиях постоянной травмы.
Бипрогнатический прикус — передние зубы верхней и нижней челюстей наклонены вперед; хотя перекрытие верхними зубами нижних сохраня-
ется, пародонт передних зубов находится в условиях постоянной травмы (рис. 78).
Неблагоприятными для состояния тканей пародонта являются аномалии прикуса и положения зубов: глубокий прикус, дистальный, мези- альный, скученность отдельных зубов, расположение их вне дуги и др., что создает условия для скопления остатков пищи, образования зубных отложений, перегрузки отдельных зубов и др. Это создает предпосылки для возникновения заболеваний пародонта (гингивита, локализованного или генерализованного Рис. 76. Прямой прикус
пародонтита), усугубления их течения (рис. 79).
Смещение зубов — один из ранних и достоверных признаков патологического процесса в пародонте. При этом между зубами появляются промежутки, в которые попадает пища во время жевания и травмирует пародонт. Наиболее характерно смещение зубов в вестибулярном направлении, при котором режущий край или жевательная поверхность значительно выступают из зубной дуги. Наиболее интенсивно смещаются зубы, не имеющие рядом стоящих или лишенные антагонистов.
Рис. 79. Варианты прогнатического прикуса
В последнем случае отмечаются не только выдвижение зуба из альвеолы, но и повороты вокруг оси (рис. 80), при этом возможны нарушения дикции. Нередко смещенные зубы подвижны.
Бруксизм — ночное скрежетание зубами - может привести к диффузным воспалително-деструктивным изменениям в пародонте. Больные могут жаловаться на щелканье в височно-нижнечелюстном суставе, боль при широком открывании рта, кровоточивость десен и др. В дале- козашедших случаях отмечаются генерализованная стертость зубов, понижение прикуса, смешение головки суставного отростка нижней челюсти дистально, боль при пальпации сустава, заложенность в ушах, парестезии слизистой оболочки рта, гиперестезия твердых тканей зубов, хронический гингивит и другие признаки патологии пародонта (рис. 81).
Клиновидные дефекты. При заболеваниях пародонта помимо дистрофичес- ки-воспалительных процессов в его тканях отмечаются также довольно значительные дистрофические изменения в твердых тканях зубов. Одним из наиболее частых клинических проявлений этого состояния являются клиновидные дефекты. Они появляются в пришеечной области зуба в виде треугольника, вершина которого направлена к полости зуба. Эти дефекты располагаются на вестибулярной, реже — на язычной поверхности и напоминают
форму подсечки дерева перед спили- ванием. В дефекте различают две поверхности (площадки). Одна из них почти горизонтальная, располагается несколько выше десневого края. Вторая образует с первой угол приблизительно в 45°, причем ее плоскость частично может распространяться (или продолжаться) на эмаль в пришеечной области зуба. Эти поверхности гладкие, отполированные до блеска, редко с острыми краями. Дефекты могут иметь значительную глубину, практически достигать заполненной вторичным дентином полости зуба.
В самом начале дефект имеет вид узкой поперечной трещины с вестибулярной поверхности зуба, обнаруживаемой только инструментом или при ее окрашивании. В дальнейшем дефект постепенно увеличивается, не сопровождаясь деструкцией окружающих его твердых тканей зубов. В результате отложения вторичного дентина пульпа не обнажается, несмотря на то, что в некоторых случаях дефект по глубине превышает половину диаметра зуба. Полость зуба сужается, в пульпе происходят дистрофические процессы вплоть до ее атрофии. В некоторых случаях дно дефекта пигментируется, размягчается, что ведет к воспалению пульпы. Почти во всех случаях клиновидные дефекты сопровождаются болевой чувствительностью зубов на температурные, химические и механические раздражители.
Клиновидные дефекты наблюдаются преимущественно при пародонтозе на прочных, резистентных к кариесу зубах. Считают, что их причины - нейродистрофические процессы в тканях зуба — являются звеньями в общей цепи дистрофии тканей пародонта. Такое предположение подтверждается клиническими наблюдениями. Клиновидные дефекты — это неизменные симптомы пародонтоза, а глубина их развития коррелирует со степенью развития заболевания пародонта (рис. 82).
Подвижность зубов. Степень подвижности зубов связана с тяжестью и глубиной разрушения связочного аппарата зуба и характером течения деструктивного процесса в пародонте. Наиболее выражена подвижность зубов при вертикальной форме резорбции альвеолярного отростка и обострившемся течении воспаления, устранение которого обычно сопровождается значительным снижением подвижности, стабилизацией зубов. Подвижность характеризуется направлением и степенью отклонения зуба от нормального положения (рис. 83, 84) и определяется пальпаторно, с помощью пинцета или специальных аппаратов.
Выделяют 3 степени подвижности зубов: I — зуб отклоняется в вестибулярно-оральном (лабиально-лингвальном) направлении в пределах ширины
Рис. 82. Клиновидные дефекты:
А - общий вид; Б - вид спереди; В - вид сбоку; Г- дефект II степени; Д -дефект Ш степени режущего края (1-2 мм); II - кроме указанной при I степени подвижности, зуб подвижен в мезиодистальном направлении; III- кроме указанных перемещений, зуб визуально подвижен в вертикальном направлении (рис. 85).
Травматическая окклюзия наблюдается, если один зуб или группа зубов при смыкании испытывают травмирующую нагрузку. Развитие травматической окклюзии — постоянный симптом генерализованного пародонтита и пародонтоза. Она возникает вследствие нарушения связочного аппарата зубов и их смешения. Степень выраженности травматической окклюзии тесно связана с тяжестью заболевания и определяется на окклюзограмме. Окклюзограмма — получение отпечатков зубных рядов на пластическом материале при
привычном для данного индивида смыкании зубов (центральная окклюзия). Можно использовать восковые пластинки, полоски фольги, копировальной бумаги (рис. 86). Соотношение зубных рядов и окклюзионной плоскости удобно определять специальным регистрационным вкладышем (А.И.Пушен- ко, 1972) из сложенной пополам копировальной бумаги красящей поверхностью внутрь, и миллиметровой бумаги с калькой, помешенными между двумя половинками копировальной бумаги (рис. 87). Наложив регистрационный вкладыш на зубной ряд, больному предлагают спокойно закрыть рот и сильно сжать челюсти. После накусывания получают отпечатки зубов обеих челюстей на миллиметровой бумаге.
Местные травматические факторы. Выявление травматических факторов — одна из центральных задач в клинической оценке состояния паро- донта. Микробная зубная бляшка, зубной камень, неправильно наложенные пломбы и изготовленные ортопедические конструкции, кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях и в пришеечной области, отсутствие контактного пункта, патологический прикус и аномалии отдельно стоящих зубов и другие являются постоянно действующими раздражителями, вызывающими развитие дистрофически-воспалительного процесса в паро- донте или усугубляющими его течение (рис. 88). В процессе обследования больного выявляют все вредные местно действующие факторы, оценивают их роль в развитии заболевания и необходимость устранения при комплексном лечении.
Одним из наиболее важных факторов развития воспалительных и дистро- фически-воспалительных заболеваний пародонта является микрофлора. В полости рта микроорганизмы скапливаются преимущественно в участках, плохо очищающихся в процессе приема пищи (ретенционные участки),
Рис. 85. Степень (I-III) подвижности зуба
Рис. 86. Определение травматической окклюзии с помощью:
А - копировальной бумаги; Б - восковой пластинки
Рис. 87. Регистрационный вкладыш Пушенко:
1 — копировальная бумага; 2 — фиксатор; 3 — миллиметровая бумага; 4 — калька
в пришеечной области, на контактных поверхностях, в пародонтальных карманах, кариозных полостях, на зубных протезах, в дефектах пломб.
Скопление микроорганизмов, остатков пиши, составных частей ротовой жидкости, слущенных эпителиальных клеток, лейкоцитов образует зубной налет, который в дальнейшем организуется в зубную бляшку. В полости рта здорового человека в 1 мм3 зубного налета содержится 100-200 млн колоний сапрофитов и патогенных микроорганизмов. Сапрофиты при определенных условиях приобретают патогенные свойства. Основные микроорганизмы - грамотрицательные кокки, спирохеты, вибрионы, актиномицеты, простейшие, грибы и другие — в обычных условиях находятся в состоянии сбалансированного биологического равновесия.
Зубной налет под влиянием красящих веществ, находящихся в пище, медикаментов приобретает различную окраску (желтый, коричневый, зеленый), Иногда налет плотно соединен с эмалью или цементом. В процессе длительного нахождения на зубе налет постепенно преобразуется в зубную бляшку. Она плотно фиксирована на поверхности зуба не всегда удаляется с помощью зубной щетки, на ее поверхности легко откладываются следующие слои зубного налета (рис. 89, 90).
Микробная зубная бляшка является первичным этиологическим фактором развития воспаления в тканях пародонта в результате воздействия продуктов микробного метаболизма, токсинов и ферментов зубного налета (рис. 91). Бактериальные лротеолитические ферменты, гиалуронидаза, коллагеназа зубной бляшки разрушают структурные компоненты соединительной ткани, нарушают микроциркуляцию тканей пародонта. Зубная бляшка обладает антигенными свойствами, способствует накоплению иммунных комплексов антиген—антитело с дальнейшей фиксацией комплемента, высвобождением вазоактивных аминов, активацией лейкоцитов, фагоцитов, выделяющих протеазы, которые оказывают деструктивное действие на основные компоненты соединительной ткани. Немаловажно значение бактериальных эндотоксинов, проникающих через эпителиальный барьер в ткани десен, активирующих некоторые компоненты иммунной системы и вызывающих ответные аутоиммунные реакции, способствущие развитию воспаления. Для выявления зубных
бляшек применяется их окрашивание красителями (рис. 92, 93).
Зубной камень - это твердые известковые конгломераты. Они локализуются преимущественно в пришеечной области зубов, на поверхностях зубов, прилежащих к выводным протокам слюнных желез. Количество зубного камня зависит от индивидуальных особенностей организма, состояния минерального обмена, гигиенического ухода за полостью рта, наличия воспалительного процесса в пародонте и других условий. Клинически различают наддесневой и поддесневой зубной камень (рис. 94, 95). Они различаются механизмом образования, локализацией, твердостью и влиянием на развитие патологических процессов в паро- донте. Наддесневой зубной камень
Рис. 92. Окраска зубного налета рас- Рис. 93. Окраска зубного налета раствором фуксина твором метиленового синего
локализуется в области шейки зубов, легко обнаруживается при осмотре, более мягкий, чем поддесневой, хорошо окрашивается красителями, находящимися в пище, или специальными реактивами. Поддесневой зубной камень располагается под десной и при осмотре непосредственно не обнаруживается. Он прочно соединен с цементом корня зуба, окрашен в темный цвет пигментами крови. В поддесневом камне органической основой являются белки, выпотевающие из сосудов тканей пародонта. Такое происхождение и состав поддесневых отложений получили отражение в его названии — «сывороточный камень».
Зубной камень является постоянным раздражителем тканей пародонта. Он содержит ряд токсичных окислов металлов (ванадий, свинец, медь и др.), различные микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, токсины, ферменты протеолиза и другие вещества, способствует развитию местного гиповитаминоза С в тканях; травмирует десну, вызывает и поддерживает ее воспаление, разрушает круговую и периодонтальную связки, костную стенку
альвеолы, поддерживает хроническое воспаление пародонта.
Причины возникновения зубного камня разнообразны. В некоторых случаях его образование является следствием нарушения в организме минерального обмена, обмена витамина А, которое сопровождается изменением сложных биохимических равновесий и выпадением солей в осадок. Отложение зубного камня объясняют также свойствами слюны (нарушение рН среды, поверхностного натяжения) и ростом микробной бляшки. Образуется камень на органической основе, пропитываемой минеральными солями. Муцин, микроорганизмы, распавшиеся лейкоциты, эпителиальные клетки, остатки пищи, мицелий грибов и др. служат матрицей для образования камня. Образованию наддесневого зубного камня способствуют плохой гигиенический уход за полостью рта, преобладание мягкой пищи в рационе, хроническое воспаление десны, застой и повышенная вязкость слюны и др.
Оценка кровоточивости десен основывается на анамнестических данных. Различают 3 степени кровоточивости: I — кровоточивость отмечается редко, преимущественно во время приема твердой пищи; II - кровоточивость наблюдается при чистке зубов; Ш — кровоточивость проявляется самопроизвольно.
Определение кровоточивости по количеству гемоглобина в слюне основан способности гемоглобина вступать в реакцию с бензидином в кислой среде в присутствии перекиси водорода. Реакция сопровождается образованием голубой окраски, переходящей в бурую. Используют ацетатный буфер с рН 4,6; 3% раствор перекиси водорода, приготовленный непосредственно перед
определением, и гидрохлорид бензи- дина. В 3 мл слюны эритроциты гемолизуют сапонином и центрифугируют 20 мин при 3000 об/мин. На- досадочная жидкость после центрифугирования содержит растворенный гемоглобин. В пробирку к 2 мл ацетатного буфера добавляют 1 мл перекиси водорода и 1 мл бензидина, а затем 0,05 мл надосадочной жидкости и отстаивают 1 мин. После этого пробирку помещают в кювету и коло- риметрируют на ФЭК-56 при светофильтре № 6. Плотность измеряют 3—4 раза и регистрируют максимальг ное показание. По величине оптической плотности определяют количество растворенного гемоглобина в граммах на I л по калибровочной кривой.
Определение стойкости капилляров (В.М.Кулаженко, 1960) используют для изучения характера внутритканевого кровоизлияния вследствие повреждающего действия отрицательного давления. Появление кровоизлияния определяется нарушением проницаемости капилляров. При оценке результатов учитывают величину отрицательного давления и скорость образования гематомы. Метод основан на учете времени образования гематом. Изогнутую стеклянную или пластмассовую трубочку диаметром 6—7 мм, соединенную с вакуумным аппаратом, прикладывают к слизистой оболочке в области подвижной части десны. После присасывания трубочки динамику образования гематомы контролируют визуально. Трубочку снимают после уравновешивания давления в системе аппарата и окружающего воздуха.
В нормальных условиях у здорового человека в возрасте 20—40 лет
Рис. 97. Исследование десневой жидкости:
А
Источник: Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., «Заболевания пародонта» 2000