Витамины играют существенную роль в жизнедеятельности организма. Основной источник витаминов — пищевые продукты, некоторые витамины лишь частично синтезируются микрофлорой кишечника или же образуются в организме в процессе обмена из провитаминов. Недостаточное поступление витаминов с пищей или нарушение их усвоения может привести к развитию гипо- или авитами-
ноза Авитаминозы в наше время практически невс^ечаются, но наблюдается частичная не' достаточность того или другого витамина или группы витаминов.
При гипо- и авитаминозах возникают заболевания, сопровождающиеся различными патологическими процессами в полости рта. Практическому врачу чаще всего приходится встречаться с эндогенными гиповитаминозами, обусловленными снижением витаминного обеспечения организма вследствие патологического процесса, (туберкулез, заболевания печени, желудка, кишечника, бруцеллез, рев- магизм и др.). При этих заболеваниях, несмотря на довольно достаточный, качественный и богатый витаминами рацион питания, происходит снижение всасываемости витаминов в желудке и кишечнике или нарушается их преобразование в биологически активные формы путем аминирования, форфорилирования. Кроме этого, встречается относительная витаминная недостаточность, возникающая при стрессовых ситуациях, когда организм расходует значительно больше витаминов, чем их содержит физиологический рацион питания.
Относительная витаминная недостаточность часто развивается у беременных и кормящих женщин, участников экспедиций в период адаптации к новым климатическим условиям, атаоке может быть результатом травмы, особенно костной. Развитие гиповитаминоза в ротовой полости (СОПР, пародонт) может возникать вследствие хронического воспаления, либо в связи с хронически м раздражением протезами или зубным камнем. Постоянная хроническая травма тканей пародонта зубным камнем приводит к значительному уменьшению содержания аскорбиновой кислоты в пародон- те, и только одно его удаление через некоторое время выравнивает содержание витамина С в тканях.
Изолированные формы недостаточности одного из витаминов встречаются очень редко, чаще выявляется картина, когда организм человека ощущает недостаточность нескольких витаминов.
Гиповитаминоз С. Недостаточность витамина С (аскорбиновой кислоты) приводит к нарушению обменных процессов в организме, снижению его реактивности (уменьшение фагоцитарной активности, нарушение образования AT и др.), расстройству синтеза коллагена, процессов роста и развития, резкому нарушению процессов проницаемости капилляров и соединительнотканных структур.
Изменения, связанные с недостаточностью витамина С, состоят из проявлений геморрагического синдрома и осложнений вызванных вторичной инфекцией. Гиповитаминоз сопровождается слабостью, разбитостью, потерей аппетита, быстрой утомляемостью, болями в конечностях. Кожа становится темной вследствие накопления в ней меланина, сухой, легко шелушится.
Недостаточность витамина С всегда проявляется изменениями в полости рта. Одним из наиболее ранних и частых симптомов заболевания является цинготный стоматит. Различают три стадии цинготного стоматита:

1. цинготная стоматопатия — начальная стадия;
2. цинготный репаративный стоматит — развитая стадия;
3. цинготный язвенный стоматит — осложненная стадия.

Начальная стадия характеризуется выраженным гингивитом на фоне бледной анемичной СОПР; десна выглядит инфильтрированной, десенный край приобретает темнокрасный цвет, легко кровоточит. Иногда отмечаются единичные, рассеянные в десне и СОПР иетехии. Одновременно иетехи и могут быть обнаружены на конечностях, в области голеней. Больные жалуются на общую слабость, сонливость, ревматоидные боли в конечностях, головную боль, быструю утомляемость. Начальная стадия нередко сопровождается железодефицитной анемией.
Развитая стадия заболевания характеризуется значительным воспалением десен. Десна резко отечная, разросшаяся, рыхлая, покрывает значительную часть коронок зубов. Особен но разрастаются и наплывают накорон- ки зубов, межзубные сосочки. Десневой край приобретает цианотический оттенок, значительно кровоточит при дошагивании. По краю дешевых сосочков часто накапливаются сгустки крови. На СОПР отмечаются множественные петехии, экхимозы. Язык обложен, резко отекает, по краям его видны отпечатки зубов. Зубы расшатываются.
Петехии, экхимозы и массивные кровоизлияния наблюдаются на слизистой оболочке щек, неба и на различных участках тела. Обшее

Рис. 147.
Гиповитаминоз С. Петехиина слизистой оболочке твердого и мягкого неба.
состояние больных ухудшается, они становятся адинамичными, лицо бледное с землистым оттенком. В связи с кровоизлияниями в легкие может появиться кровохарканье, развиться пневмония (рис. 147).
Третья, осложнены ая стадия заболевания возникает в связи с присоединением вторичной (фузоспириллярной) инфекции, вследствие чего развивается цинготный язвенный стоматит. Разросшиеся по десневому краю фануляции достигают режущего края или жевательной поверхности зубов, на деснах появляются участки некроза и изъязвления.
Десны интенсивно кровоточат, покрыты некротическим налетом, со зловонным запахом. Язвенный процесс распространяется на язык, щеки, губы, твердое и мягкое небо. Зубы расшатываются и выпадают. Общее состояние больных крайне тяжелое. Без лечения заболевание может закончиться летально.
Диагностика проводится путем определения содержания аскорбиновой кислоты в крови и ее суточного выделения с мочой после нагрузки витамином. При С-гиповитаминозе содержание аскорбиновой кислоты в моче снижено, а дополнительно введенная кислота задерживается в тканях и не выводится с мочой до полного насыщения организма (0,8—1 мг аскорбиновой кислоты в крови).
Суточная потребность организма человека в витамине С равна 50—60 мг, а при беременности, усиленной физической нагрузке, при инфекционных заболеваниях, при генерализованном пародонтите потребность в аскорбиновой кислоте увеличивается в два-три раза,
Лечение Назначают витамин С в виде фруктово-я годных соков или аскорбиновой кислоты. Из соков наиболее эффективны лимонный, апельсиновый, сок черной смородины, томатный. Аскорбиновую кислоту назначают в первые дни болезни в ударных дозах (по 0,25—0,35 г Зраза в день). Затем дозы снижают (до 0,1 г 3 раза в день). Препарат следует принимать не только в период выраженных проявлений заболевания, но и после исчезновения геморрагических явлений. Выздоровление наступает через 1—1,5 месяца. В начальной стадии болезни при правильном лечении в амбулаторных условиях цинготный гингивит исчезает через 5—7 дней. При развитой и осложненной стадиях болезни больные подлежат госпитализации. При сочетании явлений гиповитаминоза с анемией следует вводить аскорбинат железа или ферро-аскорбинат.
Аскорбиновую мслоту лучше назначатьс витамином Р или ройном. Эти препараты ушли вают действие витамина С. При выраженной кровоточивости, кроме того, назначают шсрвд кальция, витамин К.
Местно: показана санация полости рта, тщательный гигиенический уход за ней, удаление зубного камня и налетов на зубах, орошение полости рта слабым раствором калия пер- марганата, раствором цитраля, 1% раствором галаскорби на. Назначают орошения десны водой, насыщенной углекислотой, электрофорез с витаминами С и Р или галаскорби ном.
Цинготный язвенный стоматит лечат как язвенно-некротический стоматит Венсана.
В период разгара болезни противопоказаны удаление грануляций, экстракция зубов.
Пшовитаминоз А. Витамин А (ретинол) имеет важное значение в процессах роста и развития организма, регулирует процессы созревания эпителия и его ороговения, повышает устойчивость СОПР к действию на нее различных травм ирующих и раздражающих факторов, обеспечивает нормальную функцию органа зрения, благоприятствует нормальной функции слюнных и потовых желез.
Клинические проявления гиповитаминоза обусловлены снижением барьерных свойств кожи и СОПР, нарушением нормального дифференцирования эпителиальной ткани.
При гиповитаминозе А СОПР бледная, мутная, сухая, теряется ее характерный блеск. На СО щек, твердого и мягкого неба появляются беловатые наслоения, напоминающие мягкую форму лейкоплакии.

Рис. 148,
Гиповитаминоз А. Сухость слизистой оболочки и красной каймы нижней губы.
Происходит ороговение эпителия выводных протоков слюнных желез. Это приводит к уменьшению секреции слюны — гипосаливации. Кератинизация выявляется и в секреторных клетках больших слюнных желез, что приводит к задержке секрета в железах развиваются сиалоадениты. Наряду с сухостью полости рш отмечается и сухость зева. СО губ приобретает синеватую окраску, происходит ее повышенная эпвдермизация, особенно на границе с красной каймой (рис. 148).
При недостаточности витам и на А в организме в период развития зубов возникают нарушения в твердых тканях зуба, в частности эмали. Отмечаются дефекты в формации, а также изменения цвета эмали, она теряет свой блеск и прозрачность, зубы становятся мелопоДобнЫМИ, происходит атрофия одонтобластов пульпы.
Одновременно выявляется поражение глаз (гемералопатия, ксерофтальмия), похудение, бледность и шелушение кожи, волосы становятся жидкими, теряют блеск, ногти ломкие, замедляются процессы заживления ран вследствие угнетения образования грануляционной ткани.
Диагностика. Диагноз А-гиповитаминоза ставят на основании совокупности клиничес- кихданных: сухости СОПР, появления гусиной кожи, отсутствия аппетита, общей слабости, нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (поносы, ахилия).
Лечение — назначают продукты, богатые витамином А (сливочное масло, молоко, яичНЫЙ желток, сметана, печень), или каротином, превращающимся в организме в витамин А (морковь, абрикосы, персик, черная смородина). Назначают рыбий жир (3 СТОЛ, ложки вдень для взрослого человека, 3 чайные ложки — для ребенка). Внутрь назначают препараты витамина А в виде масляного раствора или в драже (3300 ME в 1 драже). При заболеваниях желудочно-кишечного тракта ретинол вводят парентерально.
Шювитаминоз PP. Физиологическое значение витамина РР (никотиновой кислоты)
определяется ее участием в окислительно-восстановительных процессах, обмене углеводов и белков. Установлено влияние никотиновой кислоты на функциональное состояние сосудов, особенно выражено ее сосудорасширяющее действие на периферические сосуды. Под влиянием никотиновой кислоты ускоряется кровообращение, повышается венозное давление.
При авитаминове РР развивается пеллагра, сопровождающаяся характерными изменениями в полости рта. В наше время выраженной пеллагры не встречается. При недостпточ- ности никотиновой кислоты развивается пел- лагроидное состояние. При этом заболевании отмечается дефицит не только никотиновой кислоты, но и других витаминов группы В, тиамина, рибофлавина, фолиевой кислоты.
Для развитой стадии этого заболевания характерны четыре симптома:

1. деменция — вследствие поражения симпатической нервной системы и коры больших полушарий;
2. диарея — частые поносы вследствие поражения желудочно-кишечного тракта;
3. дерматиты — симметричные эритемы на открытых частях тела с последующим шелушением, пигментацией темного цвета и ороговением;
4. дистрофия.

В ротовой полости клинические проявления гиповитаминоза РР протекают в несколь-

Рис. 149.
Гиповитаминоз РР. “Пеллагроидныйязык’
ко стадий: первая стадия связана с возникновением эритемы, она наблюдается уже в про- дрональном периоде. Больной жалуется на ощущение жжения в области слизистой губ, щек и особенно языка. СОПР местами становится гиперсмированной, язык отекший, нитевидные сосочки атрофированы. Ухудшается общее состояние — появляется слабость, головная боль, бессонница, потеря аппетита.
Во ТТ стадии возникает боль во рту типа невралгической. Воспалительный процесс распространяется на всю СОПР. Язык становится ярко-красным и отечным, малинового оттенка, напоминает цвет кардинальской мантии, — «кардинальский» язык; поверхностные слои эпител ия десквамируютсн, из-за чего язык становится блестящим, гладким, зеркальным. Иногда на нем появляются трещины — «шахматный язык». В этой стадии значительно ухудшается общее состояние больного, появляется диарея, дерматит, депрессия, дистрофия (рис, 149).
В ITT стадии общее состояние больных тяжелое. В полости рта в связи с присоединением фузоспириллярного симбиоза развивается язвенный стоматит.
Лечение специфическое: насыщение организма никотиновой кислотой (ежедневнаядоза 150 мг), а в 3-ей стадии дозу увеличивают до 300 мг, назначают витамины группы В — тиамин (20—50 мг), рибофлавин (10—20мг), пиридок- син (50 мг). Витамины лучше вводить парентерально (в/м, в/в), при длительном применении можно вводить per os.
Поскольку пеллагра сопровождается гипохромной анемией, назначают через день по 100 мг витамина В (в те дни, когда не вводят витамины В|5 В6). Назначают дробные дозы переливания              витамины С и А (без витами
на С витамины комплекса В плохо усваиваются).
Особенно важны при лечении пеллагры соответствующий режим, покой и калорийное питание с достаточным количеством белков.
Важное значение для развития заболевания имеет тщательная санация ротовой полости. Лечение поражений СОПР симптоматическое: гигиенические полоскания — использование 1 %: раствора цитраля, лизоцима, 1% раствора соды, КМп04, устранение раздражителей; при наличии язвенных поражений — обработка местноанестезирующими средствами, растворами антисептиков; при образовании некротических поражений — применение ферментов протеолиза, средств сорбционно-аппликационной терапии, препаратов кератопла- стического действия.
Гиповитаминоз Вг Недостаток витамина В! (тиамина) вызывает болезнь, известную под названием бери-бери. Заболевание происходит на фоне недостатка и других витам и нов, в частности PP.
Бери-бери развивается преимущественно у лиц, которые употребляют исключительно углеводную пищу, например, рис. Болезнь встречается среди некоторых народов Азии (в Индии, Индонезии идр.). Недостаток витамина может возникнуть из-за неполноценного всасывания его в кишечнике или повышенной потребности в нем при беременности, лактации, тиреотоксикозах.
В клинической картине В ( гиповитаминоза ведущим является поражение нервнойисер- дечно-сосудистой систем, а также развитие отеков (без поражения почек). Больные жалуются на снижение аппетита и потерю веса, мышечные судороги, иногда поносы, на боли в конечностях. Появление таких симптомов свидетельствует о развитии полиневрита.
Изменения в полости рта не всегда достаточно характерны. Недостача тиамина иногда сопровождается невралгией тройничного нерва, повышенной болевой чувствительностью СОПР. Некоторые больные жалуются на бели в зубах, челюстях, языке. Нередко развивается пузырьковое поражение СОПР, похожее на герпетический стоматит. Пузырьки локализуются на твердом небе и на языке,
Лечение состоит в насыщении организма тиамином. Назначают витамин В per os или парентерально 30—50 мг (суточная доза), лучше назначать комплекс витаминов группы В. При заболеванияхжелудочно-ки шечного тракта целесообразно парентеральное введение. При назначении витаминов группы В необходимо следить за достаточным количеством белка в пищевом рационе больных, так как при безбелковой диете витамины группы В могут проявлять токсическое действие даже в лечебных дозах.
Местное лечение — симптоматическое.

Рис. 150.
Гиповитаминоз В2. Ангулярный хейлит.
Шповитаминоз Вг При отсутствии или недостатке в пище рибофлавина (витамин В,) развивается арибофлавиноз — заболевание характеризующиеся воспалением губ (ангулярный хейлит), глосситом и конъюнктивитом. Эти признаки образуют симптомокомплекс, характерный для гиповитаминоза Вг Причина гиповитаминоза В2 — неполноценное питание. Недостаточность витамина В2 может развиться также при заболеваниях желудка, сопровождающихся снижением кислотности, при заболеваниях печени и кишечника, которые нарушают всасывание рибофлавина.
Клиника. Ангулярный хейлит начинается с покраснения в углах рта, потом возникают болезненные трещины, напоминающие заеды. Губы становятся красными, отекшими, на их поверхности появляются трещины и эрозии. Одновременно развивается глоссит, сопровождающийся резкой болезненностью. Нитевидные сосочки атрофируются и по всей спинке языка выступают ярко-красные ги пертрофиро- ванные грибовидные сосочки. Вследствие атрофии нитевидных сосочков язык становится гладким, блестящим; из-за сниженной саливации он выглядит сухим, испесчрен бороздками, увеличенный в размерах (рис. 150).
Кроме глоссита, возникает конъюнктивит, иногдаирит, веки воспаляются, отмечается слезотечение, жжение в глазах, снижение зрения.
Лечение заключается в насыщении организма витаминами группы В (Bj,B2, В]2). Местное лечение симптоматическое.