Пузырчатка
Под этим термином объединена группа различных по течению, клинике, патологической анатомии хронических дерматозов с неясной этиологией, характерной особенностью которых является однородное образование пузырей.
Болеют пузырчаткой люди в возрасте 40-60 лет. Частота заболеваемости 1 : 10 000 больных различными дерматозами.
Этиология пузырчатки до сих пор не установлена. Существует ряд теорий - вирусного, бактериального, эндокринного, неврогенного, энзимного, токсического, наследственного происхождения, а также теория задержки солей. Наиболее распространена на сегодняшний день — теория аутоиммунного генеза пузырчатки.
По М.Д.Шеклакову (1961), различают такие формы пузырчатки:
Б. Доброкачественная хроническая семейная пузырчатка Гужеро- Хейли-Хейли.
Истинная (акантолитическая) пузырчатка (pemfigus vulgaris) встречается наиболее часто. Это тяжелое заболевание, сущность которого состоит вакаитолизе клеток мальпигиева слоя эпидермиса и СО, что приводит к образованию невоспалительных внутриэпителиальных или внутриэпидермальных пузырей.
Различают 4 клинические формы истинной (акантолитической) пузырчатки: вульгарная, вегетирующая, листовидная и себорейная (эритематозная), или синдром Сенира-Ашера.
Вульгарная и вегетирующая формы встречаются чаще у женщин, тогда как листовидная и себореи ная — одинаково часто у мужчин и женщин, независимо от профессии и места проживания.
Течение истинной пузырчатки может быть хроническим, подострым, очень редко острым и характеризуется стадийностью - периоды высыпаний (обострения) чередуются с периодами ремиссий, которые могут наступать спонтанно, а главным образом - под действием кортикостероидной терапии.
I фаза истинной пузырчатки — начальная, или предшествующая обострению - характеризуется появлением на СОПР локализованных одиночных или множественных небольших эрозий, которые быстро эпителизируются. Симптом Никольского положительный, но может
Рис. 117.
Вульгарная пузырчатка. Пузырь на твердом небе.
и не проявиться. Общее самочувствие больных удовлетворительное. Начальная фаза существует от нескольких дней до многих недель и даже лет, пока не наступит генерализация заболевания (обострение).
П фаза — обострение — характеризуется появлением более крупных и более множественных эрозий, которые часто сливаются между собой. Пораженные участки имеют обширную, напоминающую обваренную, эрозивную поверхность ярко-красного цвета или с синюшным опенком, покрытую, как правило, фибринозным серовато-белым налетом. СОПР вокруг зшх эрозий ареактивна. Самочувствие больных ухудшается: снижается аппетит, появляются бессонница, лихорадка, явления интоксикации, поносы, присоединяется пневмония, которая ещг более отягощает состояние больного.
II фаза может разрешиться двояко: а) пе- рехсдом в III фазу — преимущественной эпите- лизации, когда наступает ремиссия продолжительностью от нескольких дней до нескольких месяцев, или же б) прогрессирующим развитием болезненных явлений, даже несмотря на современные методы лечения, вплотьдо кахексии.
В HI фазе — преимущественной эпители- зации - пузыри не достигают больших размеров, аэрозии быстро эпителизируются. Общее самочувствие больных улучшается, и клинические проявления могут полностью исчезнуть. Однако вскоре наступает ухудшение клинического течения, и фаза преимущественной эпителиза- ции постепенно переходит в фазу обострения.
Вульгарная пузырчатка (pemphigus vulgaris) среди разновидностей акантолитической пузырчатки составляет 75%. При этой форме пузырчатки СОПР поражается у больш инства больных и долгое время может быть единственным проявлением заболевания. Наиболее часто поражения локализируются на мягком небе, ретромолярном участке щек, на дне полости рта, губах, деснах (десквамативный гингивит) и глотке.
Начинается заболевание внезапно с образования акантолитических, невоспалительного характера пузырей, которых может быть совсем немного или же наоборот, много в каком-либо участке СОПР или кожи. Это обусловливает невыразительность клинической картины, а отсюда и часто первые проявления пузырчатки на СОПР напоминают герпетический стоматит, многоформную экссудативную эритему и др.
Характерными признаками пузырчатых
высыпаний при вульгарной акантолитической пузырчатке является появление пузырей на видимо не измененной или слегка гиперемиро- ванной СОПР или коже. Они округлой формы, от 2-3 до 40 мм и больше в диаметре. Сначала пузыри наполнены прозрачной жидкостью, которая через 1 -2 дня приобретает желтоватый (лимонный) оттенок, а потом мутнеет (рис.117). В первые часы после образования пузыри более-менее упруги, а потом под тяжестью экссудата крутость ослабевает, пузыри приобретают грушевидную форму и лопаются, оголяя эрозивную поверхность с обрывками верхних слоев эпителия (покрышки пузыря) по периферии (рис. 118). Поэтому наблюдать типичные пузыри в полости рта врачу уже не удается.
Однако, образование эрозий на СОПР может происходить и по-другому: в очаге поражения эпителий мутнеет, мацерируется (будто раскисает) и легко отслаивается; в центре образуется эрозия, которая распространяется на периферию. Эрозии застойно-красного цвета, чистые или покрытые легким фибринозн ы м налетом, болезненны. Обширные эрозии резко ухудшают общее состояние больных. К тому же течение акантолитической пузырчатки отягощается присоединением гноеродной микрофлоры, вызывающей тяжелый гнилостный запах (рис. 119).
Вегетирующая пузырчатка (pemphigus vegetans). Очень часто первые признаки этой формы пузырчатки обнаруживаются в полости
рта, причем поражаются преимущественно СО щек, расположенная ближе к углам рта, язык и небо. Пузыри, как правило, образуются, более мелкие, чем при вульгарной пузырчатке. После нарушения их покрышек, что часто бывает незамеченным, образуются эрозии, покрытые грязно-серым налетом. Дно эрозий уже с самого начала выглядит неровным из-за быстрого образования разрастаний (вегетации), которые легко кровоточат. Вегетации явно возвышаются над непораженными участками, достигая высоты 1-2 см. Очаги легко сливаются между собой. Обильные выделения с поверхности очагов поражения легко разлагаются, что сопровождается чрезвычайно неприятным запахом. По периферии образуются новые пузыри. Симптом Никольского положительный, особенно в непосредственной близости к очагам поражения. При благоприятном течении заболевания вегетации уменьшаются, выделение экссудата приостанавливается и наступает эпителизация, оставляющая на местах высыпаний пятна темно-коричневого цвета.
Листовидная пузырчатка (pemphigus foliaceus) начинается внезапно, на фоне удовлетворительного общего состояния больного. У некоторых больных на коже лица и волосистой части головы появляются плоские вялые пузыри и корочки, которые довольно долго сохраняются локализовано: у других очень быстро происходит генерализация процесса - поража-
Рис.
Вульгарная пузырчатка. Эрозии, обрывки покрышек пузырей и корки на слизистой оболочке и красной кайме верхней губы и коже лица.
ется почти вся кожа. Пузыри размещаются более поверхностно, покрышки их легко разрушаются и экссудат подсыхает, образуя тонкие корочки, которые напоминают пластинки или шары слоеного теста. Пузыри, сливаясь образуют почти сплошные эрозивные поверхности, напоминающие ожог кожи. Отслоенные слои эпидермиса могут оставаться на своем месте, а снизу под ними продолжают образовываться все новые и новые пузыри. Регенерационный потенциал резко снижается или почти полностью отсутствует. Симптом Никольского хорошо выражен. Значительно нарушается общее самочувствие. Температура нередко приобретает характер лихорадки. СОПР и другие СО редко втягиваются в процесс.
Себорейная (эритематозная) пузырчатка
(pemphigus erythematosus), или синдром Сени- ра-Ашера, — это необычный тип пузырчатки, который довольно редко встречается и напоминает одновременно красную волчанку, себорейный дерматит и вульгарную пузырчатку. Эта форма часто трансформируется в листовидную или вульгарную форму. Начинается себорейная форма с появления на коже лица высыпаний, которые расположены в виде бабочки. Высыпания представляют собой эритематозные очаги на фоне жирной себореи с наслаиванием тонких или разрыхленных корочек желтоватого цвета. У некоторых больных эти очаги напоминают участки красной волчанки, но чешуй-
т при этом отторгаются довольно легко, и атрофия не наступает. Очаги бывают обширные и напоминают себорейный дерматит или себорейную экзему. Нередко определяют эрозии на СОПР. У большинства больных хорошо выражен симптом Никольского. Первые проявления на СОПР могут быть единственными симптомами заболевания на протяжении недель, месяцев и даже лет. Чаще поражения локализуются на СО щек, неба, глотки, языка, губ, Изолированные поражения СОПР можно наблюдать на протяжении многих месяцев, и даже лес Особенностями клинического течения себорейной пузырчатки на С О П Р я вляется то, что типичные пузыри, выполненные серозным ил и геморрагическим экссудатом, наблюдаются не часто. Это обусловлено особенностями строения СОПР, увлажненностью и легкой травма- таацией пузырей. Кроме того, патологический процесс не всегда развивается настолько интенсивно, что образуются пузыри. Иногда образуются своеобразные мембраны белого или «сального» налета, при отторжении которых открывается эрозивная поверхность, по размеру иногда несколько большая, чем мембрана. Иногда вся поверхность щеки или неба представляет собой сплошную эрозию, частично оголенную или покрытую фибринозными пленками. Высыпания могут локализоваться наабсолютно неизмененной или гиперемиро- ваиной и отечной СОПР.
В I фазе эпителизация эрозий СОПР наиграет относительно быстро (хотя на коже значительно быстрее), симптом Никольского проявляется не всегда. Саливация нормальная или немного повышена. Боль во время приема пиши незначительна и усиливается только от сильно горячего, твердого, кислого.
С переходом процесса во И фазу клиническая картина ухудшается: образуются более крупные эрозии, поверхность которых легко кровоточит, даже от легкого прикосновения инструментом или во время приема пищи. Вся СОПР часто имеет синюшный оттенок или становится бледной, отечной, на языке появляются отпечатки зубов. Происходят нарушения в баше глубоких слоях эпител ия, вследствие чего у многих больных образуются своеобразные рубления - лакуны. Симптом Никольского вызывается легко как в очагах поражения, так и на СО, свободной от высыпаний. Саливация значительно повышена. Прием пищи затруднен, а иногда и невозможен вследствие значительной болезненности поверхности эрозий, Поверхность СОПР при некоторых формах пузырчатки вследствие постоянного раздражения и вялой эпителизации может напоминать губку. На красной кайме губ, на коже губ и углов рта поверхность эрозии быстро покрывается корками желтовато-коричневого или кровянистого цвета. Тяжелый гнилостный запах изо рта преследует больного и окружающих.
Диагноз пузырчатки устанавливают на основе анамнеза, клинических проявлений, результатов цитологических и гистологических исследований.
Типичными для клинической картины пузырчатки есть мономорфизм высыпаний, тонкостенные пузыри, арсактивность окружающих тканей, отсутствие ремиссий (или их короткий период), положительный симптом Никольского, значительное нарушение общего состояния больного, вялая эпителизация эрозий.
Важным диагностическим, а частично и прогностическим признаком истинной пузырчатки является симптом Никольского (1896 г.), суть которого сводится к почти полному исчезновению межклеточных мостиков в результате акантолиза. Симптом Никольского может проявляться в трех вариантах: 1) если потянуть обрывок покрышки пузыря, происходит отслаивание верхних слоев эпителия и на видимо здоровой СОПР или на коже; 2) потирание здоровой на вид кожи или СОПР, а также поскабли- вание тупым инструментом между участками с пузырями, эрозиями приводит к отторжению поверхностных слоев эпидермиса (или эпителия) в этом месте и образованию сплошного пузыря или эрозии; 3) при потираний абсолютно здоровых на вид участков кожи или СОПР, расположенных далеко от очагов поражения и на которых никогда не было пузырных высыпаний, тоже проявляется легкой травматизаци- ей верхних слоев.
Особое значение в диагностике пузырчатки имеет цитологическое исследование материала из свежих эрозий или со дна пузыря. При этом обнаруживают характерные акантолитические клетки пузырчатки, или клетки Тцанка. Это эпителиальные клетки, которые по размеру меньше обычных, круглой формы, с одним большим или несколькими гиперхромными рыхлыми ядрами с вакуолями и темно-синего цвета цитоплазмой. Электронномикроскопи-
Рис. 120.
Вульгарнаяпузырчатка. Акантолитические клетки Тцанка. Х900.
ческими исследованиями установлено три типа акантолитических клеток: с гладкой, складчатой и ворсинчатой поверхностью. Считают, что утрата микроворсинок этими клетками происходит вследствие действия протеолитических ферментов тканей (рис. 120). Однако встречаются и многоядерные (гигантские) клетки, как при обычном герпесе, опоясывающем лишае и др. В таких случаях необходимо сопоставлять цитологическую картину с клиническими проявлениями. В цитологическом препарате при пузырчатке, кроме эпителиальных акантолитических клеток, есть нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, микроорганизмы (кокки, палочки, спирохеты). Фагоцитоз слабо выражен или совсем угнетен.
Характерными гистологическими признаками пузырчатки являются акантолиз и отек, исчезновение межклеточных мостиков в нижних рядах шиповатого слоя. Эпителиальные клетки, в основном - шиповатого слоя, вследствие акантолиза легко отделяются друг от друга. Образуется внутриэпителиальный пузырь. Признаки воспалительной реакции выражены слабо.
Дифференциальная диагностика. Все формы истинной пузырчатки, и прежде всего вульгарную и вегетирующую (поскольку они часто начинаются с поражения СОПР), следует дифференцировать от собственно неакантолитической пузырчатки СО только полости рта, многоформной экссудативной эритемы, хронического рецидивирующего афтозного стоматита, герпетиформного дерматита Дюринга, опоясывающего лишая, кандидоза, медикаментозных поражений, папулезных сифилидов, пем- фигоидной формы КПЛ и др.
Буллезный пемфигоид
встречается значительно реже, чем пузырчатка. Возраст больных - старше 60 лет, течение заболевания доброкачественное. Пузыри ПОДЭПИтелн- альные, напряжены, с плотными стенками, долго не лопаются. Симптом Никольского отрицательный, а^толитические клетки отсутствуют.
Доброкачественная н е - акантолитическая пузырчатка СО только полости рта: тетив доброкачественное; пузыри подэпителиаль- ньте; эрозии заживают относительно быстро. Общее состояние больных не изменяется, симптом Никольского - отрицательный, акантолитические клетки не выявляются.
Многоформная экссудативная эритема начинается остро, имеет сезонный характер. Пузыри имеют плотную покрышку, эрозии болезненны с самого начала заболевания, легко кровоточат, расположены на ярко гиперемированной СОПР, симптом Никольского отрицательный. Гистологически - субэпителиальное расположение пузырей. Цитологическое исследование акантолитических клеток не обнаруживает. Возраст больных — 30-40 лет. Состояние больных быстро улучшается при проведении ГИПОсенсибилИ' зирующей терапии.
Гернетиформный дерматит Дюринга-Брока. В первую счередь поражает кожу. Изолированные формы на СОПР не наблюдаются. Наиболее часто бывает поражена СО неба, щек, языка, реже десен и губ. Поражения могут наблюдаться также на СО гортани, пищевода, носа, глаз. Пузыри и пузырьки расположены на неизмененной или ГИ- перемированной СО и существуют короткое время, несмотря на субэпителиальное их расположение. Эрозии болезненны, легко кровоточат, покрыты дифтероидным налетом. Симптом Никольского не вызывается. Высыпания на СОПР мономорфные, хотя пузыри и эрозии отличаются размерами. На поверхности эрозий могут образовываться вегетации. Высыпания на коже сопровождаются зудом, жжением. В мазках-отпечатках с поверхности эрозий и дна пузырей акантолитические клетки отсутствуют. Идиосинкразия на препараты йода и хороший терапевтический эффект от приема сульфаниламидных препаратов (диафеншгсульфона) позволяют дифференцировать это заболевание от пузырчатки.
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, как правило, развивается без продромальных явлений и проявляется высыпанием одной, реже - 2-3 афт размером 5-8 мм, круглой или овальной формы, которые окружены венчиком гиперемии и покрыты налетом желто-серого цвета. Рецидивирующие афты появляются нередко с определенной закономерностью. Течение рецидива обычно — 7-10 дней.
Красная волчанка. Изолированные проявления на СОПР встречаются очень редко. Очаги поражения локализуются на красной кайме губ, щек, СО языка, неба, реже - на других участках. Очаги поражения неправильной формы, с как бы порезанными краями. По периферии их - ободок эритемы красного цвета, иногда с синюшным оценком. Центр очага несколько западает по сравнению с окружающими тканями, покрыт роговым налетом или на- сышенно-красного цвета. Иногда центральная часть его эрозируется, даже изъязвляется, после чего образуются рубцы. Появление налета белого или желтовато-белого цвета на поверхности эрозий В ряде случаев затрудняет дифференциальную диагностику от пузырчатки.
Герпетический стоматит возникает преимущественно у детей младшего возраста. На СОПР пузырьки сгруппированы, расположены на гиперемированном и отечном основании; сливаясь и лопаясь, они образуют болезненные обширные эрозии ярко-красного цвета, с мелкофестончатыми краями. Течение заболевания - 7-10 дней. Акантолитические клетки не обнар^швааются, но есть клетки-монстры - клегки бронирующей дистрофии и вирусные включения, чего нет при пузырчатке.
Опоясывающий лишай. Начало заболевания напоминает острую инфекцию. Высыпания на СОПР и губ расположены ВО ходу II-III ветвей тройничного нерва, сопровождаются проявлениями на коже. Характерны односторонность поражения, сильная боль, пузырьки, склонные к группированию и обычно расположенные в виде цепочки или гнрлян- цынагиперемированной и отечной основе. Высыпания появляются одновременно. Течение заболевания 2-4 недели.
Кандидоз. В анамнезе - тяжелые заболевания, лечение антибиотиками. Отдельные очаги налета белого цвета возникают на сухой, насыщенокрасного цвета СОПР, склонны к периферическому росту. Налетрыхлый, при соскабливании легко снимается. При микроскопии налета обнаруживают псевдомицелий и клетки дрожжеподобных грибов, лейкоциты, бактерии.
Медикаментозные поражения: могут проявляться на СОПР образованием эритемы, пузырей и эрозий. Их возникновение связано с приемом того или иного медикамента и сопровождается гиперэргической воспалительной реакцией, эозинофилией крови. Акантолитические клетки не выявляются. Симптом Никольского отрицательный.
Папулезные сифилиды. Сй- филитические папулы на СОПР легко травмируются, что обусловливает быстрое образование эрозий, которые могут симулировать проявление пузырчатки. Однако безболезненность элементов поражения, полиаденит, выявление бледных спирохет на поверхности эрозий при микроскопии и положительные серологические реакции наряду с отсутствием акантолитических клеток и отрицательным симптомом Никольского, свидетельствуют о сифилитическом поражении СОПР.
Пемфигоидная форма
красного плоского лишая характеризуется образованием пузырей и эрозий на СОПР, щек, языка, губ. Но по периферии этих образований нетрудно найти типичные полигональные ороговевшие папулы, которые образуют фигуры кружева, листьев папоротника или сетки и расположены на фоне воспаленной СОПР. Акантолитические клетки не обнаруживаются. Образование пузыря - субэпителиальное.
Лечение. Основными средствами лечения пузырчатки являются кортикостероидные препараты: преднизолон, триамцинолон, дексаме- тазон. Их применение приводит к полному исчезновению клинических проявлений болезни. Но такое лечение должно проводиться беспрерывно, невзирая на достигнутую ремиссию. Начинают его с ударных доз кортикостероидов (50-80 мг преднизолона или 8-10 мг дексамета- зона в сутки на протяжении 10-15 дней) и продолжают, пока не прекратится появление новых высыпаний. После этого суточную дозу постепенно снижают, доводя до индивидуальной поддерживающей дозы: 10-15 мг преднизолона или
] ,0-0,5 мг дексамстазона. Такую поддерживающую дозу больной принимает на протяжении неопределенного периода времени. Назначают также большие дозы аскорбиновой кислоты (ДО 1-3 г в сутки); пантотената кальция, витамина В5 - 50 мг в сутки, кальция хлорида — до 2-3 г в сутки; параллельно назначают панангин, оротат калия - в обычных дозах; нистатин - по 500 000 ЕД 4-5 раз в сутки в течение 2 недель, ретаболил внутримышечно — 1 мл 5 % масляного раствора 1 раз в 3-4 недели (курс — 8-10 инъекций) или неробол внутрь — по 5 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней (каждый месяц).
Для угнетения аутоиммунных механизмов наряду с кортикостероидами назначают метот- рсксат — по 35-50 мг 1 раз в неделю.
Местное лечение направлено на предупреждение вторичной инфекции, уменьшение боли и стимуляцию эпителизации. С этой целью назначают антисептические, антимикробные, противокандидозные, анальгезирующие
средства в виде частых полосканий, орошений, аппликаций, аэрозоля (хлорхинальдин, стопангин, ЦИТраль, этоний, искусственный лизоцим, мефенаминат натрия, эктерицид, КЛОтри- мазол, натрия гидрокарбонат, препараты лекарственных растений).
Для очищения эрозий от налета применяют Протеолитивеские ферменты с антибиотиками (аппликации, аэрозоль), а после этого, с целью стимуляции эпителизации, эрозии обрабатывают винилином, масляным раствором уснината натрия с анестезином, эмульсией сангвиритри- на и другими средствами в сочетании с кортикостероидными мазями (фторокорт, флуцинар и др.) или с аэрозольными орошениями растворами кортикостероидныхсредств. В период ремиссии обязательна санация полости рта.
Болеют пузырчаткой люди в возрасте 40-60 лет. Частота заболеваемости 1 : 10 000 больных различными дерматозами.
Этиология пузырчатки до сих пор не установлена. Существует ряд теорий - вирусного, бактериального, эндокринного, неврогенного, энзимного, токсического, наследственного происхождения, а также теория задержки солей. Наиболее распространена на сегодняшний день — теория аутоиммунного генеза пузырчатки.
По М.Д.Шеклакову (1961), различают такие формы пузырчатки:
- Пузырчатка с акантолитическим образованием пузырей — истинная пузырчатка, которую подразделяют на вульгарную, вегетирующую, листовидную и себорейную (эритематозную), или синдром Се- нир-Ашера.
Б. Доброкачественная хроническая семейная пузырчатка Гужеро- Хейли-Хейли.
- Пузырчатка с неакантолитическим образованием пузырей - пемфигоид, к которой относят: а) собственно неакантолитическая пузырчатка (буллезный пемфигоид Левера); б) пузырчатка глаз (синехи- ально-атрофирующий буллезный дерматит Лорта-Жакоба) и в) доброкачественная неакантолитическая пузырчатка только СОПР.
Истинная (акантолитическая) пузырчатка (pemfigus vulgaris) встречается наиболее часто. Это тяжелое заболевание, сущность которого состоит вакаитолизе клеток мальпигиева слоя эпидермиса и СО, что приводит к образованию невоспалительных внутриэпителиальных или внутриэпидермальных пузырей.
Различают 4 клинические формы истинной (акантолитической) пузырчатки: вульгарная, вегетирующая, листовидная и себорейная (эритематозная), или синдром Сенира-Ашера.
Вульгарная и вегетирующая формы встречаются чаще у женщин, тогда как листовидная и себореи ная — одинаково часто у мужчин и женщин, независимо от профессии и места проживания.
Течение истинной пузырчатки может быть хроническим, подострым, очень редко острым и характеризуется стадийностью - периоды высыпаний (обострения) чередуются с периодами ремиссий, которые могут наступать спонтанно, а главным образом - под действием кортикостероидной терапии.
I фаза истинной пузырчатки — начальная, или предшествующая обострению - характеризуется появлением на СОПР локализованных одиночных или множественных небольших эрозий, которые быстро эпителизируются. Симптом Никольского положительный, но может
Рис. 117.
Вульгарная пузырчатка. Пузырь на твердом небе.
и не проявиться. Общее самочувствие больных удовлетворительное. Начальная фаза существует от нескольких дней до многих недель и даже лет, пока не наступит генерализация заболевания (обострение).
П фаза — обострение — характеризуется появлением более крупных и более множественных эрозий, которые часто сливаются между собой. Пораженные участки имеют обширную, напоминающую обваренную, эрозивную поверхность ярко-красного цвета или с синюшным опенком, покрытую, как правило, фибринозным серовато-белым налетом. СОПР вокруг зшх эрозий ареактивна. Самочувствие больных ухудшается: снижается аппетит, появляются бессонница, лихорадка, явления интоксикации, поносы, присоединяется пневмония, которая ещг более отягощает состояние больного.
II фаза может разрешиться двояко: а) пе- рехсдом в III фазу — преимущественной эпите- лизации, когда наступает ремиссия продолжительностью от нескольких дней до нескольких месяцев, или же б) прогрессирующим развитием болезненных явлений, даже несмотря на современные методы лечения, вплотьдо кахексии.
В HI фазе — преимущественной эпители- зации - пузыри не достигают больших размеров, аэрозии быстро эпителизируются. Общее самочувствие больных улучшается, и клинические проявления могут полностью исчезнуть. Однако вскоре наступает ухудшение клинического течения, и фаза преимущественной эпителиза- ции постепенно переходит в фазу обострения.
Вульгарная пузырчатка (pemphigus vulgaris) среди разновидностей акантолитической пузырчатки составляет 75%. При этой форме пузырчатки СОПР поражается у больш инства больных и долгое время может быть единственным проявлением заболевания. Наиболее часто поражения локализируются на мягком небе, ретромолярном участке щек, на дне полости рта, губах, деснах (десквамативный гингивит) и глотке.
Начинается заболевание внезапно с образования акантолитических, невоспалительного характера пузырей, которых может быть совсем немного или же наоборот, много в каком-либо участке СОПР или кожи. Это обусловливает невыразительность клинической картины, а отсюда и часто первые проявления пузырчатки на СОПР напоминают герпетический стоматит, многоформную экссудативную эритему и др.
Характерными признаками пузырчатых
высыпаний при вульгарной акантолитической пузырчатке является появление пузырей на видимо не измененной или слегка гиперемиро- ванной СОПР или коже. Они округлой формы, от 2-3 до 40 мм и больше в диаметре. Сначала пузыри наполнены прозрачной жидкостью, которая через 1 -2 дня приобретает желтоватый (лимонный) оттенок, а потом мутнеет (рис.117). В первые часы после образования пузыри более-менее упруги, а потом под тяжестью экссудата крутость ослабевает, пузыри приобретают грушевидную форму и лопаются, оголяя эрозивную поверхность с обрывками верхних слоев эпителия (покрышки пузыря) по периферии (рис. 118). Поэтому наблюдать типичные пузыри в полости рта врачу уже не удается.
Однако, образование эрозий на СОПР может происходить и по-другому: в очаге поражения эпителий мутнеет, мацерируется (будто раскисает) и легко отслаивается; в центре образуется эрозия, которая распространяется на периферию. Эрозии застойно-красного цвета, чистые или покрытые легким фибринозн ы м налетом, болезненны. Обширные эрозии резко ухудшают общее состояние больных. К тому же течение акантолитической пузырчатки отягощается присоединением гноеродной микрофлоры, вызывающей тяжелый гнилостный запах (рис. 119).
Вегетирующая пузырчатка (pemphigus vegetans). Очень часто первые признаки этой формы пузырчатки обнаруживаются в полости
рта, причем поражаются преимущественно СО щек, расположенная ближе к углам рта, язык и небо. Пузыри, как правило, образуются, более мелкие, чем при вульгарной пузырчатке. После нарушения их покрышек, что часто бывает незамеченным, образуются эрозии, покрытые грязно-серым налетом. Дно эрозий уже с самого начала выглядит неровным из-за быстрого образования разрастаний (вегетации), которые легко кровоточат. Вегетации явно возвышаются над непораженными участками, достигая высоты 1-2 см. Очаги легко сливаются между собой. Обильные выделения с поверхности очагов поражения легко разлагаются, что сопровождается чрезвычайно неприятным запахом. По периферии образуются новые пузыри. Симптом Никольского положительный, особенно в непосредственной близости к очагам поражения. При благоприятном течении заболевания вегетации уменьшаются, выделение экссудата приостанавливается и наступает эпителизация, оставляющая на местах высыпаний пятна темно-коричневого цвета.
Листовидная пузырчатка (pemphigus foliaceus) начинается внезапно, на фоне удовлетворительного общего состояния больного. У некоторых больных на коже лица и волосистой части головы появляются плоские вялые пузыри и корочки, которые довольно долго сохраняются локализовано: у других очень быстро происходит генерализация процесса - поража-
Рис.
Вульгарная пузырчатка. Эрозии, обрывки покрышек пузырей и корки на слизистой оболочке и красной кайме верхней губы и коже лица.
ется почти вся кожа. Пузыри размещаются более поверхностно, покрышки их легко разрушаются и экссудат подсыхает, образуя тонкие корочки, которые напоминают пластинки или шары слоеного теста. Пузыри, сливаясь образуют почти сплошные эрозивные поверхности, напоминающие ожог кожи. Отслоенные слои эпидермиса могут оставаться на своем месте, а снизу под ними продолжают образовываться все новые и новые пузыри. Регенерационный потенциал резко снижается или почти полностью отсутствует. Симптом Никольского хорошо выражен. Значительно нарушается общее самочувствие. Температура нередко приобретает характер лихорадки. СОПР и другие СО редко втягиваются в процесс.
Себорейная (эритематозная) пузырчатка
(pemphigus erythematosus), или синдром Сени- ра-Ашера, — это необычный тип пузырчатки, который довольно редко встречается и напоминает одновременно красную волчанку, себорейный дерматит и вульгарную пузырчатку. Эта форма часто трансформируется в листовидную или вульгарную форму. Начинается себорейная форма с появления на коже лица высыпаний, которые расположены в виде бабочки. Высыпания представляют собой эритематозные очаги на фоне жирной себореи с наслаиванием тонких или разрыхленных корочек желтоватого цвета. У некоторых больных эти очаги напоминают участки красной волчанки, но чешуй-
т при этом отторгаются довольно легко, и атрофия не наступает. Очаги бывают обширные и напоминают себорейный дерматит или себорейную экзему. Нередко определяют эрозии на СОПР. У большинства больных хорошо выражен симптом Никольского. Первые проявления на СОПР могут быть единственными симптомами заболевания на протяжении недель, месяцев и даже лет. Чаще поражения локализуются на СО щек, неба, глотки, языка, губ, Изолированные поражения СОПР можно наблюдать на протяжении многих месяцев, и даже лес Особенностями клинического течения себорейной пузырчатки на С О П Р я вляется то, что типичные пузыри, выполненные серозным ил и геморрагическим экссудатом, наблюдаются не часто. Это обусловлено особенностями строения СОПР, увлажненностью и легкой травма- таацией пузырей. Кроме того, патологический процесс не всегда развивается настолько интенсивно, что образуются пузыри. Иногда образуются своеобразные мембраны белого или «сального» налета, при отторжении которых открывается эрозивная поверхность, по размеру иногда несколько большая, чем мембрана. Иногда вся поверхность щеки или неба представляет собой сплошную эрозию, частично оголенную или покрытую фибринозными пленками. Высыпания могут локализоваться наабсолютно неизмененной или гиперемиро- ваиной и отечной СОПР.
В I фазе эпителизация эрозий СОПР наиграет относительно быстро (хотя на коже значительно быстрее), симптом Никольского проявляется не всегда. Саливация нормальная или немного повышена. Боль во время приема пиши незначительна и усиливается только от сильно горячего, твердого, кислого.
С переходом процесса во И фазу клиническая картина ухудшается: образуются более крупные эрозии, поверхность которых легко кровоточит, даже от легкого прикосновения инструментом или во время приема пищи. Вся СОПР часто имеет синюшный оттенок или становится бледной, отечной, на языке появляются отпечатки зубов. Происходят нарушения в баше глубоких слоях эпител ия, вследствие чего у многих больных образуются своеобразные рубления - лакуны. Симптом Никольского вызывается легко как в очагах поражения, так и на СО, свободной от высыпаний. Саливация значительно повышена. Прием пищи затруднен, а иногда и невозможен вследствие значительной болезненности поверхности эрозий, Поверхность СОПР при некоторых формах пузырчатки вследствие постоянного раздражения и вялой эпителизации может напоминать губку. На красной кайме губ, на коже губ и углов рта поверхность эрозии быстро покрывается корками желтовато-коричневого или кровянистого цвета. Тяжелый гнилостный запах изо рта преследует больного и окружающих.
Диагноз пузырчатки устанавливают на основе анамнеза, клинических проявлений, результатов цитологических и гистологических исследований.
Типичными для клинической картины пузырчатки есть мономорфизм высыпаний, тонкостенные пузыри, арсактивность окружающих тканей, отсутствие ремиссий (или их короткий период), положительный симптом Никольского, значительное нарушение общего состояния больного, вялая эпителизация эрозий.
Важным диагностическим, а частично и прогностическим признаком истинной пузырчатки является симптом Никольского (1896 г.), суть которого сводится к почти полному исчезновению межклеточных мостиков в результате акантолиза. Симптом Никольского может проявляться в трех вариантах: 1) если потянуть обрывок покрышки пузыря, происходит отслаивание верхних слоев эпителия и на видимо здоровой СОПР или на коже; 2) потирание здоровой на вид кожи или СОПР, а также поскабли- вание тупым инструментом между участками с пузырями, эрозиями приводит к отторжению поверхностных слоев эпидермиса (или эпителия) в этом месте и образованию сплошного пузыря или эрозии; 3) при потираний абсолютно здоровых на вид участков кожи или СОПР, расположенных далеко от очагов поражения и на которых никогда не было пузырных высыпаний, тоже проявляется легкой травматизаци- ей верхних слоев.
Особое значение в диагностике пузырчатки имеет цитологическое исследование материала из свежих эрозий или со дна пузыря. При этом обнаруживают характерные акантолитические клетки пузырчатки, или клетки Тцанка. Это эпителиальные клетки, которые по размеру меньше обычных, круглой формы, с одним большим или несколькими гиперхромными рыхлыми ядрами с вакуолями и темно-синего цвета цитоплазмой. Электронномикроскопи-
Рис. 120.
Вульгарнаяпузырчатка. Акантолитические клетки Тцанка. Х900.
ческими исследованиями установлено три типа акантолитических клеток: с гладкой, складчатой и ворсинчатой поверхностью. Считают, что утрата микроворсинок этими клетками происходит вследствие действия протеолитических ферментов тканей (рис. 120). Однако встречаются и многоядерные (гигантские) клетки, как при обычном герпесе, опоясывающем лишае и др. В таких случаях необходимо сопоставлять цитологическую картину с клиническими проявлениями. В цитологическом препарате при пузырчатке, кроме эпителиальных акантолитических клеток, есть нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, микроорганизмы (кокки, палочки, спирохеты). Фагоцитоз слабо выражен или совсем угнетен.
Характерными гистологическими признаками пузырчатки являются акантолиз и отек, исчезновение межклеточных мостиков в нижних рядах шиповатого слоя. Эпителиальные клетки, в основном - шиповатого слоя, вследствие акантолиза легко отделяются друг от друга. Образуется внутриэпителиальный пузырь. Признаки воспалительной реакции выражены слабо.
Дифференциальная диагностика. Все формы истинной пузырчатки, и прежде всего вульгарную и вегетирующую (поскольку они часто начинаются с поражения СОПР), следует дифференцировать от собственно неакантолитической пузырчатки СО только полости рта, многоформной экссудативной эритемы, хронического рецидивирующего афтозного стоматита, герпетиформного дерматита Дюринга, опоясывающего лишая, кандидоза, медикаментозных поражений, папулезных сифилидов, пем- фигоидной формы КПЛ и др.
Буллезный пемфигоид
встречается значительно реже, чем пузырчатка. Возраст больных - старше 60 лет, течение заболевания доброкачественное. Пузыри ПОДЭПИтелн- альные, напряжены, с плотными стенками, долго не лопаются. Симптом Никольского отрицательный, а^толитические клетки отсутствуют.
Доброкачественная н е - акантолитическая пузырчатка СО только полости рта: тетив доброкачественное; пузыри подэпителиаль- ньте; эрозии заживают относительно быстро. Общее состояние больных не изменяется, симптом Никольского - отрицательный, акантолитические клетки не выявляются.
Многоформная экссудативная эритема начинается остро, имеет сезонный характер. Пузыри имеют плотную покрышку, эрозии болезненны с самого начала заболевания, легко кровоточат, расположены на ярко гиперемированной СОПР, симптом Никольского отрицательный. Гистологически - субэпителиальное расположение пузырей. Цитологическое исследование акантолитических клеток не обнаруживает. Возраст больных — 30-40 лет. Состояние больных быстро улучшается при проведении ГИПОсенсибилИ' зирующей терапии.
Гернетиформный дерматит Дюринга-Брока. В первую счередь поражает кожу. Изолированные формы на СОПР не наблюдаются. Наиболее часто бывает поражена СО неба, щек, языка, реже десен и губ. Поражения могут наблюдаться также на СО гортани, пищевода, носа, глаз. Пузыри и пузырьки расположены на неизмененной или ГИ- перемированной СО и существуют короткое время, несмотря на субэпителиальное их расположение. Эрозии болезненны, легко кровоточат, покрыты дифтероидным налетом. Симптом Никольского не вызывается. Высыпания на СОПР мономорфные, хотя пузыри и эрозии отличаются размерами. На поверхности эрозий могут образовываться вегетации. Высыпания на коже сопровождаются зудом, жжением. В мазках-отпечатках с поверхности эрозий и дна пузырей акантолитические клетки отсутствуют. Идиосинкразия на препараты йода и хороший терапевтический эффект от приема сульфаниламидных препаратов (диафеншгсульфона) позволяют дифференцировать это заболевание от пузырчатки.
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит, как правило, развивается без продромальных явлений и проявляется высыпанием одной, реже - 2-3 афт размером 5-8 мм, круглой или овальной формы, которые окружены венчиком гиперемии и покрыты налетом желто-серого цвета. Рецидивирующие афты появляются нередко с определенной закономерностью. Течение рецидива обычно — 7-10 дней.
Красная волчанка. Изолированные проявления на СОПР встречаются очень редко. Очаги поражения локализуются на красной кайме губ, щек, СО языка, неба, реже - на других участках. Очаги поражения неправильной формы, с как бы порезанными краями. По периферии их - ободок эритемы красного цвета, иногда с синюшным оценком. Центр очага несколько западает по сравнению с окружающими тканями, покрыт роговым налетом или на- сышенно-красного цвета. Иногда центральная часть его эрозируется, даже изъязвляется, после чего образуются рубцы. Появление налета белого или желтовато-белого цвета на поверхности эрозий В ряде случаев затрудняет дифференциальную диагностику от пузырчатки.
Герпетический стоматит возникает преимущественно у детей младшего возраста. На СОПР пузырьки сгруппированы, расположены на гиперемированном и отечном основании; сливаясь и лопаясь, они образуют болезненные обширные эрозии ярко-красного цвета, с мелкофестончатыми краями. Течение заболевания - 7-10 дней. Акантолитические клетки не обнар^швааются, но есть клетки-монстры - клегки бронирующей дистрофии и вирусные включения, чего нет при пузырчатке.
Опоясывающий лишай. Начало заболевания напоминает острую инфекцию. Высыпания на СОПР и губ расположены ВО ходу II-III ветвей тройничного нерва, сопровождаются проявлениями на коже. Характерны односторонность поражения, сильная боль, пузырьки, склонные к группированию и обычно расположенные в виде цепочки или гнрлян- цынагиперемированной и отечной основе. Высыпания появляются одновременно. Течение заболевания 2-4 недели.
Кандидоз. В анамнезе - тяжелые заболевания, лечение антибиотиками. Отдельные очаги налета белого цвета возникают на сухой, насыщенокрасного цвета СОПР, склонны к периферическому росту. Налетрыхлый, при соскабливании легко снимается. При микроскопии налета обнаруживают псевдомицелий и клетки дрожжеподобных грибов, лейкоциты, бактерии.
Медикаментозные поражения: могут проявляться на СОПР образованием эритемы, пузырей и эрозий. Их возникновение связано с приемом того или иного медикамента и сопровождается гиперэргической воспалительной реакцией, эозинофилией крови. Акантолитические клетки не выявляются. Симптом Никольского отрицательный.
Папулезные сифилиды. Сй- филитические папулы на СОПР легко травмируются, что обусловливает быстрое образование эрозий, которые могут симулировать проявление пузырчатки. Однако безболезненность элементов поражения, полиаденит, выявление бледных спирохет на поверхности эрозий при микроскопии и положительные серологические реакции наряду с отсутствием акантолитических клеток и отрицательным симптомом Никольского, свидетельствуют о сифилитическом поражении СОПР.
Пемфигоидная форма
красного плоского лишая характеризуется образованием пузырей и эрозий на СОПР, щек, языка, губ. Но по периферии этих образований нетрудно найти типичные полигональные ороговевшие папулы, которые образуют фигуры кружева, листьев папоротника или сетки и расположены на фоне воспаленной СОПР. Акантолитические клетки не обнаруживаются. Образование пузыря - субэпителиальное.
Лечение. Основными средствами лечения пузырчатки являются кортикостероидные препараты: преднизолон, триамцинолон, дексаме- тазон. Их применение приводит к полному исчезновению клинических проявлений болезни. Но такое лечение должно проводиться беспрерывно, невзирая на достигнутую ремиссию. Начинают его с ударных доз кортикостероидов (50-80 мг преднизолона или 8-10 мг дексамета- зона в сутки на протяжении 10-15 дней) и продолжают, пока не прекратится появление новых высыпаний. После этого суточную дозу постепенно снижают, доводя до индивидуальной поддерживающей дозы: 10-15 мг преднизолона или
] ,0-0,5 мг дексамстазона. Такую поддерживающую дозу больной принимает на протяжении неопределенного периода времени. Назначают также большие дозы аскорбиновой кислоты (ДО 1-3 г в сутки); пантотената кальция, витамина В5 - 50 мг в сутки, кальция хлорида — до 2-3 г в сутки; параллельно назначают панангин, оротат калия - в обычных дозах; нистатин - по 500 000 ЕД 4-5 раз в сутки в течение 2 недель, ретаболил внутримышечно — 1 мл 5 % масляного раствора 1 раз в 3-4 недели (курс — 8-10 инъекций) или неробол внутрь — по 5 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней (каждый месяц).
Для угнетения аутоиммунных механизмов наряду с кортикостероидами назначают метот- рсксат — по 35-50 мг 1 раз в неделю.
Местное лечение направлено на предупреждение вторичной инфекции, уменьшение боли и стимуляцию эпителизации. С этой целью назначают антисептические, антимикробные, противокандидозные, анальгезирующие
средства в виде частых полосканий, орошений, аппликаций, аэрозоля (хлорхинальдин, стопангин, ЦИТраль, этоний, искусственный лизоцим, мефенаминат натрия, эктерицид, КЛОтри- мазол, натрия гидрокарбонат, препараты лекарственных растений).
Для очищения эрозий от налета применяют Протеолитивеские ферменты с антибиотиками (аппликации, аэрозоль), а после этого, с целью стимуляции эпителизации, эрозии обрабатывают винилином, масляным раствором уснината натрия с анестезином, эмульсией сангвиритри- на и другими средствами в сочетании с кортикостероидными мазями (фторокорт, флуцинар и др.) или с аэрозольными орошениями растворами кортикостероидныхсредств. В период ремиссии обязательна санация полости рта.