СПИД
СПИД (AIDS syndromum
immunodefectionis aguisitae) — синдром приобретенного иммунодефицита — контагиозное иммунологическое заболевание вирусной этиологии.
Этиология. СПИД вызывается вирусом из семейства ретровирусов подсемейства ленти- вирусов названным таксономическим комитетом ВОЗ HIV (Human immuno deficit virus) - ВИЧ — вирус иммунодефицита человека. ВИЧ открыт французским вирусологом Л.Монтанье в 1983 г. Вьшвлсны 3 разновидности вируса.
ВИЧ малоустойчив во внешней среде: при нагревании до 56 °С он гибнет на протяжении 30 минут, его убивают все дезинфицирующие средства, солнечное излучение. При температуре 25° С инфекционность вируса сохраняется на протяжении 15 суток, а при 37° С — П суток, при комнатной температуре — 47 суток. ВИЧ проникает и развивается во многих клетках различных тканей (не только в лимфоцитах). Пищеварительный тракт часто вообще является первичными ворогами проникновения ВИЧ (особенно у гомосексуалистов). ВИЧ поражает цнс и развивается в ее клетках. Значительный процент больных имеет кардиологические изменения, которые не обусловлены кардиотропными оппортунистическими инфекциями. Одним из первых проявлений ВИЧ инфекции является поражение сетчатки глаза. Кроме Т-лимфоцитов, ВИЧ- выявлен в моноцитах (макрофагах из крови, лимфатических узлов, тканей легких), полученных от зараженных больных. Кроме крови и клеточных тканей
вирус содержится в спинномозговой жидкости, вагинальном секрете, слезах, слюне, грудном молоке, поте. Однако содержание его в биологических жидкостях значительно меньше, чем в крови, поэтому возможность заражения через эти биологические жидкости значительно меньше.
Традиционно считают, что вирус передается с биологическими жидкостями организма тремя основными путями: 1) при половых контактах; 2) при переливании крови и ее продуктов, повторном использовании нестерильных иголок и инструментов; 3) внутриутробно: от матери — плоду. Тем не менее, воротами инфекции фактически могут быть кожа и слизистые оболочки. Поскольку к ВИЧ чувствительны клетки Лангертанса кожи и слизистых оболочек — для заражения вирусу не обязательно поступать в кровь. Такой способ переноса ВИЧ ведет к инфицированию человека значительно раньше, чем половые контакты. Однако при такой передаче инфекции количество вирусов, переносимых в организм здорового человека, в сотни (или даже тысячи) раз меньше и для того, чтобы произошло инфицирование организма человека, он должен быть особенно чувствительным к ВИЧ. Риск заболевания обусловливается двумя причинами: количеством вируса, который поступил в организм, и восприимчивостью организма к заболеванию.
На основании результатов эпидемиологических исследований установлены группы риска: гомосексуалисты, наркоманы, проститутки, больные гемофилией, новорожденные дети женщин, больных СПИДом, а также лица, которые проживают в эндемическом очаге, медперсонал. По данным Американской ассоциации дантистов, врачи-стоматологи занимают второе место среди других медицинских профессий по опасности заражения СПИДом. Вот почему знание основных клинических проявлений СПИДа, особенно поражений полости рта, является актуальным для широкого круга стоматологов и других медицинских работников, связанных своей деятельностью со стоматологией.
Проникнув в организм, ВИЧ способен размножаться практически в любых клетках тканей организма, вызывая его общее поражение. Степень пораженности клеток различна.
После поступления в организм человека и интеграции в его геном, ВИЧ вообще может быть какое-то время неактивным или малоактивным, а со временем начинает функционировать в полную силу. В последнем случае клетка становится "фабрикой" вируса. За время такой активности лимфоциты периферической крови продуцируют на протяжении 3 дней до 2,5 млн. копий вирусной РНК, при этом до 40 % белков, которые синтезируются, — вирусные. Этой "фабрикой" вируса, в сущности, является не отдельная клетка, а весь организм. Лимфоциты после напряженного продуцирования вируса гибнут. Но это не останавливает "фабрику". Из стволовых клеток (в них вирус если и есть, то не в активной форме) образуются предшественники (они тоже не продуцируют вирус в значительном количестве), а из них, наконец, дифференцируются лимфоциты, которые взрываются вирусным синтезом и заменяются новыми лимфоцитами.
Таким образом, в отличие от других вирусов, для которых такая взрывная продукция заканчивается вместе с гибелью продуцирующих клеток, ВИЧ может и дальше функционировать в таком взрывном режиме много месяцев — весь активный период болезни. Как следствие, вирусный материал и для инфекции, и для эволюции образуется с избытком.
Согласно с распространенным представлением, механизм СПИДа заключается в разрушении вирусом иммунной системы вследствие инфицирования и гибели Т-хелперов (Т4), на цитоплазматической мембране которых есть белок СД-4, который служит рецептором для ВИЧ. Т-хелперы в норме составляют 60— 80 % циркулирующих в крови Т-лимфоцитов или 800 в 1 мм3. Соотношение Т-хелперы: Т- супрессорьт составляет 2:1.
При внедрении в клетку вирус необратимо изменяет ее, используя генетический материал клетки для собственной репродукции: образованная ДНК включается в хромосомы клеток и превращается в провирус, который может существовать в неактивной форме или проявить себя, синтезируя вирусные белки. При активизации (что происходит при общем ослаблении иммунитета), ВИЧ начинает быстро размножаться, захватывая Т-хелперы и вызывая их гибель. В результате нарушения равновесия в системе Т-хелперы — Т-супрессоры последние начинают угнетать иммунитет. Кроме количественных изменений, в системе Т-лимфоцитов наступают качественные изменения. Механизм
угнетения клеточного иммунитета включает цитопатическое действие ВИЧ, токсическое действие его компонентов, а также цитотоксическое действие макроорганизма на собственную СД-4 фракцию Т-лимфоцитов, которые приобрели антигенные свойства. На этом фоне на беззащитный организм нападают оппортунистические инфекции, развитие которых и составляет клиническую картину СПИДа.
Кроме непосредственного поражения части клеток иммунной системы (СД-4 фракция Т-лимфоцитов), ВИЧ влияет на иммунитет и другими механизмам и. Так, наС-конце оболочного белка ВИЧ есть гексапептид, идентичный домену интерлейкина-2, который взаимодействует с его рецептором. Как следствие белок оболочки ВИЧ блокирует рецепторы медиатора клеточного иммунитета интерлейкина-2, нарушая этим, образование Т-лимфоцитов (интерлейкин-2 является фактором роста Т-лим- фоцитов).
Белок р18, продукт протеолиза белка gag ВИЧ, имеет участок, гомологичный тимозину аг Вследствие этого происходит блокирование рецепторов к тимозину а,, который отвечает за активацию иммунных клеток. Белок nef ВИЧ- I имеет участок, гомологичный внеклеточному домену В-цепочки антигенов гистонссовмести- мости класса II. Это стимулирует образование антител к данному антигену и развитие аутоиммунного процесса, который разрушает иммунную систему. ВИЧ-2 не имеет подобной гомологии и это соответствует его более низкой патогенности.
Наконец, ВИЧ способен непосредственно поражать не только клетки иммунной системы. Фрагмент Cip-120 белка оболочки ВИЧ гомологичен нейролейкину и способен соединяться с его рецепторами в мозге. Это приводит к конкуренции с нейролейкином и нарушает нервные функции.
Белок-трансактиватор tat ВИЧ на С-кон- це имеет участок, который специфически свя- зуется ссинаптосомальными мембранами мозга. Это соединение является высоконейротоксичным и вызывает гибель нервных клеток. Сам белок tat, кроме того, оказывает еще прямой эффект гиперплазии для клеток кожи. Как результат его действия происходит гиперплазия, подобная саркоме Капоши, наблюдающаяся у больных СПИДом.
В результате инфекции ВИЧ продуцируется растворимый фактор (пока еще не идентифицированный), который нарушает эритро- поэз. Под влиянием ВИЧ уменьшается количество макрофагов, что порождает лейкоцитоз, переходящий в лейкопению, развивается лим- фо- и тромбоцитопения или анемия, увеличивается количество циркулирующих иммунных комплексов.
Очень важную роль (в большинстве случаев решающую) как у инфицированных индивидуумов, так и у зараженных в случае перехода болезни из латентной формы в клиническую оказывают различные гетерологические (т.е. не ВИЧ-кодирующие) факторы. Их условно можно разделить на три группы: неспецифические, специфические организменные и специфические вирусные. Неспецифические факторы связаны с общим угнетением организма. К ним относится все, что вызывает его ослабление. И это дает возможность прогнозировать для ослабленных людей (и целых популяций) повышенную восприимчивость инфекции и более раннее начало активной фазы болезни. Наиболее известными конкретными неспецифическими факторами СПИДа являются наркотики (как супрессоры иммунитета) и алкоголь в больших дозах.
Из специфических организменных факторов СПИДа наибольшее значение имеют некоторые лимфокины, среди которых фактор некроза опухолей имеет наиболее выраженную ВИЧ-активирующую функцию. Этот лимфо- кин образуется в ответ на разнообразные инфекции как защитный агент организма. Вот почему любое инфекционное заболевание, которое не взаимодействует с ВИЧ, будет оказывать стимулирующее действие на СПИД индукцией фактора некроза опухолей (и в меньшей степени некоторых других лимфокинов).
Специфическими вирусными (гетерологическими) факторами СПИДа являются трансактиваторы вируса гепатита В и всех вирусов группы герпеса. До 90 % людей — пожизненные носители вируса герпеса в центральной нервной системе. Различные герпес-вирусы персистируют в различных тканях (в центральной нервной системе, кроветворной системе, слизистых). Носителями вируса гепатита В в различных регионах являются десятки процентов населения, и этот вирус персистирует не только в клетках печени. В результате для развития в организме человека ВИЧ использует не
только мощность своего генома, но и геномы самых распространенных, постоянно присутствующих у людей вирусов. Наконец, продукты жизнедеятельности некоторых вирусов являются вспомогательными ПОСТТранСКрИПТИВ- НЫМИ активаторами ВИЧ. Так ведет себя белок BMLF1 вируса Эпштейна - Барра (группа герпес-вирусов), РНК V4 аденовируса и т.п.
Таким образом, ВИЧ несет информацию, необходимую для собствен ного развития и преодоления защитных сил организма, использует слабости человека и помогает использовать против него всю совокупную силу разнообразных вирусов. Это достигается двумя путями. С одной стороны, ВИЧ и копия его ДНК-генома имеют структуры, различающие трансактиваторы различных вирусов, а это необычай но усиливает возможности ВИЧ. С другой стороны, ВИЧ (сам и посредством усиления его функции другими вирусами) подавляет защитные функции организма, открывая таким образом путь себе и другим вирусам, которые активируют его еще сильнее.
Следовательно, ВИЧ во время своего развития в организме человека может вызвать ПОражение различных тканей даже без связи с оппортунистическими инфекциями. Но вместе с ними возникает тот симптомокомплекс, который в общем описывают как СПИД.
Особое значение для понимания необычности СПИДа и прогноза его развития в виде пандемии имеет чрезвычайно высокий темп изменчивости ВИЧ. Он определяется двумя особенностями — мутациями и рекомбинациями. По темпу мутации ВИЧ не имеет себе подобных — быстрота его изменчивости беспрецедентна. Мутации в геноме ВИЧ появляются на 6 порядков величин чаще, чем в геноме ДНК- вирусов и намного чаще, тему всех других РНК- вирусов. Изменчивость усиливается и из-за особенности структуры генома ВИЧ. Несмотря на небольшие размеры, геном ВИЧ имеет 9 генов — gag, pol, vif, vp/vpx, ^)Г, tat, rev, env, net и множество регуляторных сайтов.
Клиника. Для СПИДа характерна фазность течения. Продолжительность инкубационного периода колеблется от нескольких (6—8) месяцев до нескольких лет. Приблизительно у 50 % больных он составляет 4 года.
СД С-центром (Джорджия, США) и ВОЗ (1988) предложена следующая к л ассифика- ЦИЯ клинических стадий СПИДа:
ITI. Вирусоносительство: а) персистирующая инфекция; б) генерализованная инфекция.
Классификация В.И.ПокрОВС- КОГ0 (1989) выделяет 4 стадии в течении ВИЧ-инфекции:
Ш. Стадия вторичных заболеваний.
Б. Прогрессирующая потеря массы тела более 10 %, невыясненного генеза диарея, лихорадка более 1 месяца, волосяная лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, вирусные и Протозойные поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или диссеминированный herpes zoster, локализованная саркома Капоши.
Рефлилл и Берке (1988) как объективную основу для распределения симптомов и стадий болезни, выявления степеней ее тяжести предлагают использовать количество Т4 Лимфоцитов в 1 ММ3 крови и выделяют 7 стадий:
кожные пробы (Т4-лимфоцитовв 1мм1 крови меньше 300);
Клиника СПИДа прежде всего обусловлена дефицитом Т-клеточного иммунитета. Снижение активности иммунной системы приводит к активации сапрофитной микрофлоры. Поэтому пик заболевания характеризуется тяжелыми инфекциями, вызванными простейшими, бактериями, в том числе вирусами, грибами, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барра, вирусом герпеса, которые не поддаются лечению (оппортунистические инфекции), развитием злокачественных новообразований (саркома Капоши, лимфома не Ходжкина и др.) и тяжелыми неврологическими нарушениями. Установлено, что СПИД может сочетаться с герпетической инфекцией и гепатитом В. Наряду с общими симптомами довольно часто при СПИДе наблюдаются различные поражения полости рта. Они имеют значительную диагностическую ценность, поскольку позволяют легче и наверняка выя вить проявления СПИДа у больного и избежать заражения медперсонала. Проявления в полости рта достаточно разнообразны, что затрудняет их система™ -
КУ-
В августе 1990 г. в Амстердаме рабочей группой ведущих стоматологов из различных стран Европы была предложена классификация проявлений в полости рта, связанных с ВИЧ- инфекцией. Предложено различать три группы проявлений на основе степени вероятной связи с ВИЧ-инфекцией.
Первая группа — поражения СОПР, наиболее тесно связанные с ВИЧ:
Вторая группа — поражения менее тесно связанные с ВИЧ-инфекцией:
Трстья группа — поражения, возможно связанные с ВИЧ-инфекцией:
И. Токсический эпидермолиз.
Большинство авторов считают, что первым проявлением СПИДа после инфицирования является поражение СОПР. По мнению других, полость рта поражается в терминальной стадии СПИДа, когда количество Т4-лимфоцитов в крови уменьшается до 200 в 1 мм3. Наблюдаются быстро прогрессирующий пародонтит, острый язвенно-некротический гингивостоматит, ангулярныйхейлит. Очаги в периодонте имеют тенденцию к развитию остеомиелита. Довольно часто развивается бурная реакция на эндодонтические вмешательства. Появление этих признаков может указывать на неблагополучие у лиц группы риска задолго до таких проявле-
ний, как кандидоз и волосяная лейкоплакия. По частоте распространения заболевания СОПР распределяются так: кандидоз (88 %), герпетические поражения (11 — 17 %), ксерос- томия (19—28 %), эксфолнативный хейлит (9 %),язвы (7 %), десквамативный глоссит (6 %), волосяная лейкоплакия (5 %), саркома Капо- ши (от 4 до 50 %), геморрагии.
Кандидоз СОПР при СПИДе имеет несколько форм: псевдомембранозную, при которой наблюдается значительное количество мягких белых очагов, напоминающих хлопья створоженного молока и легко снимающихся при поскабливании; гиперпластическую — напоминает лейкоплакию, сопровождается наличием плотных белых поражений, спаянных с поверхностью слизистой рта, и атрофическую (эритематозную). При этой форме возникают эритематозные пятна без налета, на фоне которых местами возможны пятна гиперкератоза (рис. 55, 56 а,б).
Из бактериальных инфекций имеет место фузоспирохетоз, вызывающий острый язвеннонекротический гингивит во фронтальном участке. Он встречается у больных СПИДом, носителей антител, у серопозитивных лиц. У последних, кроме того, возникают обострения очагов вторичной инфекции в периапикальных тканях, а в пародонте возможны деструктивные изменения, вплоть до секвестрации альвеолярной кости (рис. 57),
Вторичные вирусные агенты вызывают волосяную лейкоплакию. К этой группе отно-
сятся вирусы герпеса, бородавок и кандилом.
Волосяная лейкоплакия напоминает мягкую форму лейкоплакии и представляет собой белесоватые волосяные разрастания, которые не снимаются при соскабливании. Они в основном располагаются по краю языка и чем-то напоминают хронический гиперпластический кандидоз (рис. 58).
Гистологически волосяную лейкоплакию характеризуют ниткоподобные кератиновые образования, паракератоз, блюдцеобразные клетки (как показатель вирусной инфекции). Считают, что волосяная лейкоплакия вызывается вирусом Эпштейна-Барра. Ультраструктурными исследованиями установлено, что волосяная лейкоплакия ассоциируется с инфек-
цией бородавок и герпеса. Наличие этого поражения расценивается как неблагоприятный фактор, свидетельствующий о переходе лимфа - денопатии в СПИД.
Язвы и афты в полости рта при СПИДе чаще локализуются на небе и обусловлены Cryptococcus neoformans (дрожжи, которые почкуются и не образуют мицелий). Иногда наблюдаются одиночные слизистые капсулы.
У гомоссксушш сто в-мужчин ранним (первым) проявлением СПИДа в полости рта могут быть болезненные язвы на СО неба и языка, связанные с цитомегаловирусной инфекций (группа вирусов герпеса), с характерным медленным затяжным течением, рецидивировани- ем, отсутствием эффективности лечения по общепринятым методикам. Одновременно наблюдаются язвенно-герпетические поражения губ в зоне Клейна и СО носа (рис. 59). Установлено, что все ранние проявления СПИДа в полости рта устойчивы и плохо поддаются лечению.
Указанные ВИЧ-индикаторные оппортунистические инфекции считаются маркерами определенных стадий СПИДа. Так, Candida albicans обнаруживаюту большинства больных на стадии лимфаденопатии и в разгаре заболевания. У лиц группы риска инфекцию Candida albicans можно рассматривать как начальный симптом СПИДа.
Объединение в полости рта кандидоза и инфекций различных вирусов свидетельствует о некомпетентности иммунной реакции эпите-
ЛИЯ СОПР и расценивается как начальное проявление заболевания СПИДом.
Сосудистая опухоль — саркома Капоши — трансмиссивное заболевание, которое характеризуется множественными пигментными поражениями. Впервые описана в 1872 г. венгерским дерматологом M.Kaposi как специфическое заболевание. У больных СПИДом наблюдается в основном в полости рта на небе в 76 % случаев и характеризуется экзофитным ростом, безболезненностью, рыхлой консистенцией (в виде мягкого синюшного узелка), высокой частотой малигнизации. Мягкие ткани имеют
окраску от бурой до синевато-красной (рис. 60).
Гистологически: в ранний период обнаруживают атипичный сосудистый конгломерат с пролиферацией сквозь клетки эндотелия и скоплением эритроцитов вдоль сосудов, в позднем периоде — узлы, состоящие в основном из склеенных веретенообразных клеток.
Лимфома Беркитта локализуется на нижней челюсти. Перед ее образованием больные жалуются на зубную боль, изъязвление СО, увеличение подчелюстных лимфатических узлов. Рентгенологически в это время наблюдается резорбция костной ткани.
У лиц, ^о^отребляющих курением, наблюдают эпидермоидную карциному, которая локализуется на языке или дне ротовой полости. При СПИДе развиваются и другие новообразования — лимфоретикулярная саркома, плоскоклеточный рак и др. Лучевая и химиотерапия описанных новообразований при СПИДе неэффективна.
Диагностика. Ранняя диагностика СПИДа крайне важна, поскольку латентный период между инфицированием и появлением клинических признаков СПИДа может быть достаточно длительным. Вот почему стоматологи должны быть информированными о клинической картине заболевания и путях передачи этой небезопасной инфекции.
Учитывая сложность лабораторной диагностики по предложению ВОЗ в некоторых случаях диагноз СПИДа может базироваться на клинической симптоматике. Все клинические симптомы предлагается разделить на две группы — серьезные и незначительные (ВОЗ, 1986).
У взрослых СПИД диагностируется при наличии не менее двух серьезных симптомов в совокупности хотя бы с одним незначительным при отсутствии видимых причин иммуносупрессии, таких как рак, тяжелая форма алиментарной недостаточности питания и другие состояния установленной этиологии.
а) снижение массы тела на Ю % и более;
б) хроническая диарея больше 1 месяца;
в) лихорадка продолжительностью более 1 месяца (перемежающаяся или постоянная).
а) стойкий кашель продолжительностью более 1 месяца;
б) генерализованный многоочаговый дерматит;
в) рецидивирующий опоясывающий герпес;
г) кавдидоз полости рта и глотки;
д) хронический прогрессирующий диссеминированный простой герпес;
ж) генерализованная лимфаденопатия. При наличии одной лишь саркомы Капоши или криптококкового менингита устанавливается диагноз СПИДа.
Особенности диагностики СПИДа у детей. Подозрение на СПИД возникает, если у ребенка наблюдается не менее двух серьезных симптомов в совокупности с не менее чем двумя незначительными симптомами при отсутствии видимых причин иммуносупрессии, таких как
рак, тяжелая форма алиментарной недостаточности питания или другие состояния установленной этиологии.
а) потеря массы тела или задержка роста;
б) хроническаядиарея продолжительностью больше I месяца;
в) лихорадка продолжительностью более 1 месяца.
а) генерализованная лимфаденопатия;
б) КЛНДИДОЗ полости рта и глотки;
в) обычные рецидивирующие инфекции (отит, фарингит и т.д.);
г) стойкий кашель;
д) генерализованный дерматит;
е) подтвержденная инфекция СПИД у матери.
Показаниями к обследованию на СПИД являются:
II. 1. Грибы: а) кандидоз, который поражает СОПР и нарушает функции пищевода; б) криптокок КОЗ, вызывающий заболевания легких, ЦНС и расс еянную инф екцию.
П,2. Бактериальные инфекции («атипичный» микобактериоз, вызванный видами, отличающимися от возбудителей туб еркул еза ил еп - ры).
П.З. Вирусные инфекции: а) цитомегаловирус, который обусловливает заболевания легких, ЖКТ, ЦНС; б) вирус герпеса, вызывающий хроническую И нфекцию слизистых оболочек с язвами, повышенную температуру на про- тяжениимесяца и более;в) прогрессирующая Энцефалопатия, вызванная, как считают, па- повавирусом; г) вирусы HTIV, ведущие к злокачественному перерождению Т-клеток,
11,4. Простейшие и гельминты: а) пневмония, вызванная Pneumocystis carini; б) токсоплаз- моз, который обусловливает пневмонию или поражение ЦНС; в) криптоспоридиоз, кишечная форма с диареей продолжительностью больше месяца; г) стронгилоидоз.
Длядоказательства наличия вируса в организме используют 3 метода: культивации вируса, идентификации вирусных AT, выявления титра AT к вирусным АГ (тест ELISA — enzime linked immunosorbent assay). Последний более экономичный, но дает много лжепозитивных результатов и требует в случаях позитивных реакций контроля метод омWestem-Blot, который базируется на использовании ИММунофореза.
Стоматологические аспекты профилактики СПИДа. В силу особенностей клинического течения СПИДа стоматолог может быть первым врачом, который заподозрит это заболевание. Более того, врач-стоматолог должен занимать активную позицию в распознавании ВИЧ- инфицированных и больных, а для этого ему необходимо быть хорошо ознакомленным с признаками заболевания, внимательно анализировать историю болезни, проводить пальпацию лимфоузлов головы. Хотя в слюне инфицированных и больных СПИДом ВИЧ находится в небольшом количестве, стоматолог должен отдавать себе полный отчет в том, что он (как и другие специалисты, которые контактируют со средами организма больных СПИДом) входит в группу риска.
Для стоматологов существует риск заражения ВИЧ при случайных укусах больными СПИДом или носителями вируса, при попадании слюны на поврежденную кожу и слизистые оболочки врача, при ранении инструментом, который использовался при лечении больных. Кроме того, использование турбинной бормашины может стать причиной госпитальной инфекции, такой как СПИД и гепатит В.
Учитывая возможность контакта с больными СПИДом или вирусоносителями, стоматологам рекомендуют следующие способы предосторожности:
- получение информации о возможных факторах риска у больного;
Специалисты свидетельствуют, что адекватные способы профилактики позволяют избежать инфицирования ВИЧ даже при работе с группой риска. Поэтому личная защита должна производиться всем персоналом. Она предусматривает использование резиновых перчаток, специальных очков, пластиковых масок, спецхалатов и шапочек.
Необходимо избегать незначительных ра
95
нений инструментарием, который имел контакт с кровью и слюной больного. Для значительного уменьшения образования аэрозолей не рекомендуется пользоваться турбинной бормашиной, лучше использовать наконечники с меньшим количеством оборотов. Значительно уменьшает аэрозольное загрязнение воздуха рабочей зоны использование кофердама.
Перчатки и маски рекомендуется менять после каждого пациента или в крайнем случае - раз в час. Руки мыть под струей воды после каждого больного или процедуры и обрабатывать 4 % раствором хлоргексидина. Халаты дол - жны иметь как можно меньше швов и наглухо закрывать грудь. Желательно использовать разовые халаты из синтетической ткани.
Стерилизацияинструментария. ВИЧ быстро инактивируется при сухой и влажной стерилизации. Стоматологический инструментарий многоразового использования (в том числе и оттискные ложки) предварительно замачивают в растворе гипохлорита натрия, а потом подвергают холодной обработке раствором глютаральдегида или стерилизуют в автоклаве с окисью этилена. Перед подачей оттисков в лабораторию их необходимо поместить на 15 минут в раствор глютаральдегида или гипохлорита натрия. Длядези нфекции используют 1 % раствор глютаральдегида, 25 % раствор этилового спирта с пропионлактоном в соотношении 1:40, 0,2 % раствор гипохлорита натрия с 0,35 % раствором формалина. Время обработки 5 минут. Обработку инструментария нужно производить в перчатках.
При 56"С вирус инактивируется на протяжении 30 минут. Необходимо тщательно придерживаться условий, гарантирующих полную инактивацию вируса. Улучшаетпредстерилиза- ционную подготовку использование аппарата ультразвуковой очистки "Серьга". Для обеспечения полного контроля выдерживания стандарта температуры и времени стерилизации (180°С на протяжении 60 минут), учитывая требования ГОСТа, 1992 г, фирма “Дов1ра” выпускает термо-временной индикатор стерилизации, который представляет собой бумажную полоску размером 10 х 40 мм с нанесенным на нее индикаторным слоем. Ее вкладывают в пакет вместе с инструментами и помещают в стерилизатор. При соблюдении режима стерилизации цвет индикаторного слоя стойко изменяется и совпадает с эталонным. Биоптаты и другой операционный материал необходимо помещать в двойные защитные биксы, а транспортировать в специальных контейнерах.
Лечение. Для борьбы со СПИДом разрабатываются новые подходы. Они основываются на фундаментальных исследованиях, связанных с концепциями, которые появились недавно и быстро развиваются, а также на новых технологиях (внутриклеточного иммунитета, генной терапии). Эти технологии касательно СПИДа разрабатываются в трех направлениях. Первое направление основано на введении гена, синтезирующего продукт, который потом выделяется из клеток. Так, при введении гена, синтезирующего фрагмент рецепторного белка СД-4, продукт выходит из клеток и защищает соседние клетки от ВИЧ-инфицирования.
Другое направление связано с синтезом пептидов. Они не выходят за пределы клеток и конкурентно блокируют ключевые для развития ВИЧ процессы. Так, мутантные белки (или их фрагменты) — аналоги продуктов регуляторных генов rev и tat, — блокируют действие последних, угнетая развитие ВИЧ. Пептид с измененными сайтами, распознается и расщепляется узкоспецифичной вирусной протеазой, угнетает прессинг белков, которые кодируются генами gag и pol.
Третье направление базируется на введении в клетки генов, которые кодируютантисен- сы и рибозимы, соответственно блокирующие или разрушающие вирусную РНК.
Среди работ по разностороннему изучению СПИДа, которые сейчас выполняются, наиболее интересные результаты получены в области создания способов профилактики и лечения СПИДа, а также лечения сопутствующих заболеваний. Это одна из важнейших и стратегических проблем. Она имеет также большое потенциальное значение для поиска средств лечения и других болезней. Работы ведутся в двух направлениях. Первое — разработка принципиально новых технологий лечения и профилактики, которые базируются на недавно сформированной концепции о внутриклеточном иммунитете. Второе направление связано с химическим и биологическим синтезом новых лекарственных средств. Среди препаратов, уже используемых в мировой практике для борьбы со СПИДом самым распространенным является азидотимидин. Для клинического испытания лечения СПИД-ассоциированных
инфекций передан рекомбинантный интерферон альфа-2 человека. Его первое использование для лечения больных саркомой Калоши дало возможность значительно уменьшить количество цитостатических средств, которые обычно назначают этим больным, и при этом существенно повысить терапевтический эффект.
Среди медикаментозных средств, которые значатся в арсенале препаратов для лечения этого контингента больных, кроме азидотими- дина (АЗТ), широко используют суромин, НРА-23, ацикловир, корректоры иммунитета (интерлсйкин-2, у-глобулин, стимулятор функции Т-лимфоцитов изопринозин). Для поддержания иммунного статуса проводится пересадка костного мозга.
Основным для стоматолога при лечении таких больных является оказание симптоматической лечебной помощи и санация полости рта.
Прогноз. Для прогноза СПИДа важное значение имеет определение уровня Т-хелперных лимфоцитов и соотношения тут . Если уровень Т4 менее 200 в 1 мм3 крови, то в первый год после проявления клинических симптомов СПИДа смертность превышает 50 %. Спонтанная ремиссия не описана. Болезнь упорно прогрессирует и заканчивается летально.
immunodefectionis aguisitae) — синдром приобретенного иммунодефицита — контагиозное иммунологическое заболевание вирусной этиологии.
Этиология. СПИД вызывается вирусом из семейства ретровирусов подсемейства ленти- вирусов названным таксономическим комитетом ВОЗ HIV (Human immuno deficit virus) - ВИЧ — вирус иммунодефицита человека. ВИЧ открыт французским вирусологом Л.Монтанье в 1983 г. Вьшвлсны 3 разновидности вируса.
ВИЧ малоустойчив во внешней среде: при нагревании до 56 °С он гибнет на протяжении 30 минут, его убивают все дезинфицирующие средства, солнечное излучение. При температуре 25° С инфекционность вируса сохраняется на протяжении 15 суток, а при 37° С — П суток, при комнатной температуре — 47 суток. ВИЧ проникает и развивается во многих клетках различных тканей (не только в лимфоцитах). Пищеварительный тракт часто вообще является первичными ворогами проникновения ВИЧ (особенно у гомосексуалистов). ВИЧ поражает цнс и развивается в ее клетках. Значительный процент больных имеет кардиологические изменения, которые не обусловлены кардиотропными оппортунистическими инфекциями. Одним из первых проявлений ВИЧ инфекции является поражение сетчатки глаза. Кроме Т-лимфоцитов, ВИЧ- выявлен в моноцитах (макрофагах из крови, лимфатических узлов, тканей легких), полученных от зараженных больных. Кроме крови и клеточных тканей
вирус содержится в спинномозговой жидкости, вагинальном секрете, слезах, слюне, грудном молоке, поте. Однако содержание его в биологических жидкостях значительно меньше, чем в крови, поэтому возможность заражения через эти биологические жидкости значительно меньше.
Традиционно считают, что вирус передается с биологическими жидкостями организма тремя основными путями: 1) при половых контактах; 2) при переливании крови и ее продуктов, повторном использовании нестерильных иголок и инструментов; 3) внутриутробно: от матери — плоду. Тем не менее, воротами инфекции фактически могут быть кожа и слизистые оболочки. Поскольку к ВИЧ чувствительны клетки Лангертанса кожи и слизистых оболочек — для заражения вирусу не обязательно поступать в кровь. Такой способ переноса ВИЧ ведет к инфицированию человека значительно раньше, чем половые контакты. Однако при такой передаче инфекции количество вирусов, переносимых в организм здорового человека, в сотни (или даже тысячи) раз меньше и для того, чтобы произошло инфицирование организма человека, он должен быть особенно чувствительным к ВИЧ. Риск заболевания обусловливается двумя причинами: количеством вируса, который поступил в организм, и восприимчивостью организма к заболеванию.
На основании результатов эпидемиологических исследований установлены группы риска: гомосексуалисты, наркоманы, проститутки, больные гемофилией, новорожденные дети женщин, больных СПИДом, а также лица, которые проживают в эндемическом очаге, медперсонал. По данным Американской ассоциации дантистов, врачи-стоматологи занимают второе место среди других медицинских профессий по опасности заражения СПИДом. Вот почему знание основных клинических проявлений СПИДа, особенно поражений полости рта, является актуальным для широкого круга стоматологов и других медицинских работников, связанных своей деятельностью со стоматологией.
Проникнув в организм, ВИЧ способен размножаться практически в любых клетках тканей организма, вызывая его общее поражение. Степень пораженности клеток различна.
После поступления в организм человека и интеграции в его геном, ВИЧ вообще может быть какое-то время неактивным или малоактивным, а со временем начинает функционировать в полную силу. В последнем случае клетка становится "фабрикой" вируса. За время такой активности лимфоциты периферической крови продуцируют на протяжении 3 дней до 2,5 млн. копий вирусной РНК, при этом до 40 % белков, которые синтезируются, — вирусные. Этой "фабрикой" вируса, в сущности, является не отдельная клетка, а весь организм. Лимфоциты после напряженного продуцирования вируса гибнут. Но это не останавливает "фабрику". Из стволовых клеток (в них вирус если и есть, то не в активной форме) образуются предшественники (они тоже не продуцируют вирус в значительном количестве), а из них, наконец, дифференцируются лимфоциты, которые взрываются вирусным синтезом и заменяются новыми лимфоцитами.
Таким образом, в отличие от других вирусов, для которых такая взрывная продукция заканчивается вместе с гибелью продуцирующих клеток, ВИЧ может и дальше функционировать в таком взрывном режиме много месяцев — весь активный период болезни. Как следствие, вирусный материал и для инфекции, и для эволюции образуется с избытком.
Согласно с распространенным представлением, механизм СПИДа заключается в разрушении вирусом иммунной системы вследствие инфицирования и гибели Т-хелперов (Т4), на цитоплазматической мембране которых есть белок СД-4, который служит рецептором для ВИЧ. Т-хелперы в норме составляют 60— 80 % циркулирующих в крови Т-лимфоцитов или 800 в 1 мм3. Соотношение Т-хелперы: Т- супрессорьт составляет 2:1.
При внедрении в клетку вирус необратимо изменяет ее, используя генетический материал клетки для собственной репродукции: образованная ДНК включается в хромосомы клеток и превращается в провирус, который может существовать в неактивной форме или проявить себя, синтезируя вирусные белки. При активизации (что происходит при общем ослаблении иммунитета), ВИЧ начинает быстро размножаться, захватывая Т-хелперы и вызывая их гибель. В результате нарушения равновесия в системе Т-хелперы — Т-супрессоры последние начинают угнетать иммунитет. Кроме количественных изменений, в системе Т-лимфоцитов наступают качественные изменения. Механизм
угнетения клеточного иммунитета включает цитопатическое действие ВИЧ, токсическое действие его компонентов, а также цитотоксическое действие макроорганизма на собственную СД-4 фракцию Т-лимфоцитов, которые приобрели антигенные свойства. На этом фоне на беззащитный организм нападают оппортунистические инфекции, развитие которых и составляет клиническую картину СПИДа.
Кроме непосредственного поражения части клеток иммунной системы (СД-4 фракция Т-лимфоцитов), ВИЧ влияет на иммунитет и другими механизмам и. Так, наС-конце оболочного белка ВИЧ есть гексапептид, идентичный домену интерлейкина-2, который взаимодействует с его рецептором. Как следствие белок оболочки ВИЧ блокирует рецепторы медиатора клеточного иммунитета интерлейкина-2, нарушая этим, образование Т-лимфоцитов (интерлейкин-2 является фактором роста Т-лим- фоцитов).
Белок р18, продукт протеолиза белка gag ВИЧ, имеет участок, гомологичный тимозину аг Вследствие этого происходит блокирование рецепторов к тимозину а,, который отвечает за активацию иммунных клеток. Белок nef ВИЧ- I имеет участок, гомологичный внеклеточному домену В-цепочки антигенов гистонссовмести- мости класса II. Это стимулирует образование антител к данному антигену и развитие аутоиммунного процесса, который разрушает иммунную систему. ВИЧ-2 не имеет подобной гомологии и это соответствует его более низкой патогенности.
Наконец, ВИЧ способен непосредственно поражать не только клетки иммунной системы. Фрагмент Cip-120 белка оболочки ВИЧ гомологичен нейролейкину и способен соединяться с его рецепторами в мозге. Это приводит к конкуренции с нейролейкином и нарушает нервные функции.
Белок-трансактиватор tat ВИЧ на С-кон- це имеет участок, который специфически свя- зуется ссинаптосомальными мембранами мозга. Это соединение является высоконейротоксичным и вызывает гибель нервных клеток. Сам белок tat, кроме того, оказывает еще прямой эффект гиперплазии для клеток кожи. Как результат его действия происходит гиперплазия, подобная саркоме Капоши, наблюдающаяся у больных СПИДом.
В результате инфекции ВИЧ продуцируется растворимый фактор (пока еще не идентифицированный), который нарушает эритро- поэз. Под влиянием ВИЧ уменьшается количество макрофагов, что порождает лейкоцитоз, переходящий в лейкопению, развивается лим- фо- и тромбоцитопения или анемия, увеличивается количество циркулирующих иммунных комплексов.
Очень важную роль (в большинстве случаев решающую) как у инфицированных индивидуумов, так и у зараженных в случае перехода болезни из латентной формы в клиническую оказывают различные гетерологические (т.е. не ВИЧ-кодирующие) факторы. Их условно можно разделить на три группы: неспецифические, специфические организменные и специфические вирусные. Неспецифические факторы связаны с общим угнетением организма. К ним относится все, что вызывает его ослабление. И это дает возможность прогнозировать для ослабленных людей (и целых популяций) повышенную восприимчивость инфекции и более раннее начало активной фазы болезни. Наиболее известными конкретными неспецифическими факторами СПИДа являются наркотики (как супрессоры иммунитета) и алкоголь в больших дозах.
Из специфических организменных факторов СПИДа наибольшее значение имеют некоторые лимфокины, среди которых фактор некроза опухолей имеет наиболее выраженную ВИЧ-активирующую функцию. Этот лимфо- кин образуется в ответ на разнообразные инфекции как защитный агент организма. Вот почему любое инфекционное заболевание, которое не взаимодействует с ВИЧ, будет оказывать стимулирующее действие на СПИД индукцией фактора некроза опухолей (и в меньшей степени некоторых других лимфокинов).
Специфическими вирусными (гетерологическими) факторами СПИДа являются трансактиваторы вируса гепатита В и всех вирусов группы герпеса. До 90 % людей — пожизненные носители вируса герпеса в центральной нервной системе. Различные герпес-вирусы персистируют в различных тканях (в центральной нервной системе, кроветворной системе, слизистых). Носителями вируса гепатита В в различных регионах являются десятки процентов населения, и этот вирус персистирует не только в клетках печени. В результате для развития в организме человека ВИЧ использует не
только мощность своего генома, но и геномы самых распространенных, постоянно присутствующих у людей вирусов. Наконец, продукты жизнедеятельности некоторых вирусов являются вспомогательными ПОСТТранСКрИПТИВ- НЫМИ активаторами ВИЧ. Так ведет себя белок BMLF1 вируса Эпштейна - Барра (группа герпес-вирусов), РНК V4 аденовируса и т.п.
Таким образом, ВИЧ несет информацию, необходимую для собствен ного развития и преодоления защитных сил организма, использует слабости человека и помогает использовать против него всю совокупную силу разнообразных вирусов. Это достигается двумя путями. С одной стороны, ВИЧ и копия его ДНК-генома имеют структуры, различающие трансактиваторы различных вирусов, а это необычай но усиливает возможности ВИЧ. С другой стороны, ВИЧ (сам и посредством усиления его функции другими вирусами) подавляет защитные функции организма, открывая таким образом путь себе и другим вирусам, которые активируют его еще сильнее.
Следовательно, ВИЧ во время своего развития в организме человека может вызвать ПОражение различных тканей даже без связи с оппортунистическими инфекциями. Но вместе с ними возникает тот симптомокомплекс, который в общем описывают как СПИД.
Особое значение для понимания необычности СПИДа и прогноза его развития в виде пандемии имеет чрезвычайно высокий темп изменчивости ВИЧ. Он определяется двумя особенностями — мутациями и рекомбинациями. По темпу мутации ВИЧ не имеет себе подобных — быстрота его изменчивости беспрецедентна. Мутации в геноме ВИЧ появляются на 6 порядков величин чаще, чем в геноме ДНК- вирусов и намного чаще, тему всех других РНК- вирусов. Изменчивость усиливается и из-за особенности структуры генома ВИЧ. Несмотря на небольшие размеры, геном ВИЧ имеет 9 генов — gag, pol, vif, vp/vpx, ^)Г, tat, rev, env, net и множество регуляторных сайтов.
Клиника. Для СПИДа характерна фазность течения. Продолжительность инкубационного периода колеблется от нескольких (6—8) месяцев до нескольких лет. Приблизительно у 50 % больных он составляет 4 года.
СД С-центром (Джорджия, США) и ВОЗ (1988) предложена следующая к л ассифика- ЦИЯ клинических стадий СПИДа:
- Инкубация.
- Острая ВИЧ-инфекция.
ITI. Вирусоносительство: а) персистирующая инфекция; б) генерализованная инфекция.
- Лимфаденопатия.
- СПИД — ассоциированный комплекс.
- СПИД с развитием инфекции и опухолей.
Классификация В.И.ПокрОВС- КОГ0 (1989) выделяет 4 стадии в течении ВИЧ-инфекции:
- Инкубация.
- Стадия первичных проявлений: а) фаза острой лихорадки; б) бессимптомная фаза; в) персистирующая генерализованная лимфа- денопатия.
Ш. Стадия вторичных заболеваний.
- Потеря массы тела менее 10 %, поверхностные грибковые, бактериальные или вирусные поражения КОЖИ и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы.
Б. Прогрессирующая потеря массы тела более 10 %, невыясненного генеза диарея, лихорадка более 1 месяца, волосяная лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, вирусные и Протозойные поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или диссеминированный herpes zoster, локализованная саркома Капоши.
- Генерализованные бактериальные, вирусные, протозойные паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, ОНДИДОЗ пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочной туберкулез, кахексия, ДИСССММНИ- рованнан саркома Капоши, поражения цнс различной этиологии.
- Терминальная стадия.
Рефлилл и Берке (1988) как объективную основу для распределения симптомов и стадий болезни, выявления степеней ее тяжести предлагают использовать количество Т4 Лимфоцитов в 1 ММ3 крови и выделяют 7 стадий:
- —инкубация;
- — бессимптомная;
- — хроническая Лимфаденопатия (ЛАП) на протяжении 3—5 лет — пре-СПИД;
- — субклинические нарушения иммунитета (в 1 ММ3 крови содержится 400Т4-Лимфоцитов);
- — появление аллергических реакций на
кожные пробы (Т4-лимфоцитовв 1мм1 крови меньше 300);
- - иммунодефицит с поражением кожи и слизистых оболочек — отсутствие гиперчувствительности замененного действия (количество Т4-лимфоцитов lt; 200);
- — генерализованные проявления иммунодефицита — развиваются ВИЧ-индикатор - ные оппортунистические инфекции, злокачественные опухоли (Т4-лимфоцитов lt; 100).
Клиника СПИДа прежде всего обусловлена дефицитом Т-клеточного иммунитета. Снижение активности иммунной системы приводит к активации сапрофитной микрофлоры. Поэтому пик заболевания характеризуется тяжелыми инфекциями, вызванными простейшими, бактериями, в том числе вирусами, грибами, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барра, вирусом герпеса, которые не поддаются лечению (оппортунистические инфекции), развитием злокачественных новообразований (саркома Капоши, лимфома не Ходжкина и др.) и тяжелыми неврологическими нарушениями. Установлено, что СПИД может сочетаться с герпетической инфекцией и гепатитом В. Наряду с общими симптомами довольно часто при СПИДе наблюдаются различные поражения полости рта. Они имеют значительную диагностическую ценность, поскольку позволяют легче и наверняка выя вить проявления СПИДа у больного и избежать заражения медперсонала. Проявления в полости рта достаточно разнообразны, что затрудняет их система™ -
КУ-
В августе 1990 г. в Амстердаме рабочей группой ведущих стоматологов из различных стран Европы была предложена классификация проявлений в полости рта, связанных с ВИЧ- инфекцией. Предложено различать три группы проявлений на основе степени вероятной связи с ВИЧ-инфекцией.
Первая группа — поражения СОПР, наиболее тесно связанные с ВИЧ:
- Кандидоз (эритематозный, гиперпластический, псевдомембранозный).
- Волосяная лейкоплакия (вирус Эпштейна-Барра).
- ВИЧ-гингивит.
- Язвенно-некротический гингивит.
- ВИЧ-пародонтит.
- Саркома Капоши.
- Лимфома не Ходжкина.
Вторая группа — поражения менее тесно связанные с ВИЧ-инфекцией:
- Атипичные язвы (орофарингеальные),
- Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
- Заболевания слюнных желез (ксеростомия, одно- или двустороннее увеличение слюнных желез).
- Вирусная инфекция (отличная от обусловленной вирусом Эпштейна-Барра), вызванная цитомегаловирусом, вирусом herpes simplex, человеческим папилломавирусом (бородавчатые поражения — кандилома остроконечная, фокальная эпителиальная гиперплазия, бородавка обыкновенная), вирусом ветряной оспы (опоясывающий лишай, ветряная оспа).
Трстья группа — поражения, возможно связанные с ВИЧ-инфекцией:
- Бактериальные инфекции (включая гингивит, пародонтит), актиномикоз, также инфекции, вызванные Enterobacter cloacae, Echerichia eoli, Klebsiella pneumoniae, туберкулез, Mycobacterium avium intracellulare.
- Болезнь кошачьей царапины.
- Обострения апикального периодонтита.
- Грибковая инфекция некавдидозной этиологии (криптококкоз, геотрихоз, гистоплазмоз, мукоромикоз).
- Мсланиновая гиперпигментация.
- Наврологические нарушения (тригемнналь- ная невралгия, паралич лицевого нерва).
- Остеомиелит.
- Синусит.
- Воспаление подчелюстной жировой клетчатки (абсцесс, флегмона).
- Плоскоклеточная карцинома.
И. Токсический эпидермолиз.
Большинство авторов считают, что первым проявлением СПИДа после инфицирования является поражение СОПР. По мнению других, полость рта поражается в терминальной стадии СПИДа, когда количество Т4-лимфоцитов в крови уменьшается до 200 в 1 мм3. Наблюдаются быстро прогрессирующий пародонтит, острый язвенно-некротический гингивостоматит, ангулярныйхейлит. Очаги в периодонте имеют тенденцию к развитию остеомиелита. Довольно часто развивается бурная реакция на эндодонтические вмешательства. Появление этих признаков может указывать на неблагополучие у лиц группы риска задолго до таких проявле-
ний, как кандидоз и волосяная лейкоплакия. По частоте распространения заболевания СОПР распределяются так: кандидоз (88 %), герпетические поражения (11 — 17 %), ксерос- томия (19—28 %), эксфолнативный хейлит (9 %),язвы (7 %), десквамативный глоссит (6 %), волосяная лейкоплакия (5 %), саркома Капо- ши (от 4 до 50 %), геморрагии.
Кандидоз СОПР при СПИДе имеет несколько форм: псевдомембранозную, при которой наблюдается значительное количество мягких белых очагов, напоминающих хлопья створоженного молока и легко снимающихся при поскабливании; гиперпластическую — напоминает лейкоплакию, сопровождается наличием плотных белых поражений, спаянных с поверхностью слизистой рта, и атрофическую (эритематозную). При этой форме возникают эритематозные пятна без налета, на фоне которых местами возможны пятна гиперкератоза (рис. 55, 56 а,б).
Из бактериальных инфекций имеет место фузоспирохетоз, вызывающий острый язвеннонекротический гингивит во фронтальном участке. Он встречается у больных СПИДом, носителей антител, у серопозитивных лиц. У последних, кроме того, возникают обострения очагов вторичной инфекции в периапикальных тканях, а в пародонте возможны деструктивные изменения, вплоть до секвестрации альвеолярной кости (рис. 57),
Вторичные вирусные агенты вызывают волосяную лейкоплакию. К этой группе отно-
сятся вирусы герпеса, бородавок и кандилом.
Волосяная лейкоплакия напоминает мягкую форму лейкоплакии и представляет собой белесоватые волосяные разрастания, которые не снимаются при соскабливании. Они в основном располагаются по краю языка и чем-то напоминают хронический гиперпластический кандидоз (рис. 58).
Гистологически волосяную лейкоплакию характеризуют ниткоподобные кератиновые образования, паракератоз, блюдцеобразные клетки (как показатель вирусной инфекции). Считают, что волосяная лейкоплакия вызывается вирусом Эпштейна-Барра. Ультраструктурными исследованиями установлено, что волосяная лейкоплакия ассоциируется с инфек-
цией бородавок и герпеса. Наличие этого поражения расценивается как неблагоприятный фактор, свидетельствующий о переходе лимфа - денопатии в СПИД.
Язвы и афты в полости рта при СПИДе чаще локализуются на небе и обусловлены Cryptococcus neoformans (дрожжи, которые почкуются и не образуют мицелий). Иногда наблюдаются одиночные слизистые капсулы.
У гомоссксушш сто в-мужчин ранним (первым) проявлением СПИДа в полости рта могут быть болезненные язвы на СО неба и языка, связанные с цитомегаловирусной инфекций (группа вирусов герпеса), с характерным медленным затяжным течением, рецидивировани- ем, отсутствием эффективности лечения по общепринятым методикам. Одновременно наблюдаются язвенно-герпетические поражения губ в зоне Клейна и СО носа (рис. 59). Установлено, что все ранние проявления СПИДа в полости рта устойчивы и плохо поддаются лечению.
Указанные ВИЧ-индикаторные оппортунистические инфекции считаются маркерами определенных стадий СПИДа. Так, Candida albicans обнаруживаюту большинства больных на стадии лимфаденопатии и в разгаре заболевания. У лиц группы риска инфекцию Candida albicans можно рассматривать как начальный симптом СПИДа.
Объединение в полости рта кандидоза и инфекций различных вирусов свидетельствует о некомпетентности иммунной реакции эпите-
ЛИЯ СОПР и расценивается как начальное проявление заболевания СПИДом.
Сосудистая опухоль — саркома Капоши — трансмиссивное заболевание, которое характеризуется множественными пигментными поражениями. Впервые описана в 1872 г. венгерским дерматологом M.Kaposi как специфическое заболевание. У больных СПИДом наблюдается в основном в полости рта на небе в 76 % случаев и характеризуется экзофитным ростом, безболезненностью, рыхлой консистенцией (в виде мягкого синюшного узелка), высокой частотой малигнизации. Мягкие ткани имеют
окраску от бурой до синевато-красной (рис. 60).
Гистологически: в ранний период обнаруживают атипичный сосудистый конгломерат с пролиферацией сквозь клетки эндотелия и скоплением эритроцитов вдоль сосудов, в позднем периоде — узлы, состоящие в основном из склеенных веретенообразных клеток.
Лимфома Беркитта локализуется на нижней челюсти. Перед ее образованием больные жалуются на зубную боль, изъязвление СО, увеличение подчелюстных лимфатических узлов. Рентгенологически в это время наблюдается резорбция костной ткани.
У лиц, ^о^отребляющих курением, наблюдают эпидермоидную карциному, которая локализуется на языке или дне ротовой полости. При СПИДе развиваются и другие новообразования — лимфоретикулярная саркома, плоскоклеточный рак и др. Лучевая и химиотерапия описанных новообразований при СПИДе неэффективна.
Диагностика. Ранняя диагностика СПИДа крайне важна, поскольку латентный период между инфицированием и появлением клинических признаков СПИДа может быть достаточно длительным. Вот почему стоматологи должны быть информированными о клинической картине заболевания и путях передачи этой небезопасной инфекции.
Учитывая сложность лабораторной диагностики по предложению ВОЗ в некоторых случаях диагноз СПИДа может базироваться на клинической симптоматике. Все клинические симптомы предлагается разделить на две группы — серьезные и незначительные (ВОЗ, 1986).
У взрослых СПИД диагностируется при наличии не менее двух серьезных симптомов в совокупности хотя бы с одним незначительным при отсутствии видимых причин иммуносупрессии, таких как рак, тяжелая форма алиментарной недостаточности питания и другие состояния установленной этиологии.
- Серьезные симптомы:
а) снижение массы тела на Ю % и более;
б) хроническая диарея больше 1 месяца;
в) лихорадка продолжительностью более 1 месяца (перемежающаяся или постоянная).
- Незначительные симптомы:
а) стойкий кашель продолжительностью более 1 месяца;
б) генерализованный многоочаговый дерматит;
в) рецидивирующий опоясывающий герпес;
г) кавдидоз полости рта и глотки;
д) хронический прогрессирующий диссеминированный простой герпес;
ж) генерализованная лимфаденопатия. При наличии одной лишь саркомы Капоши или криптококкового менингита устанавливается диагноз СПИДа.
Особенности диагностики СПИДа у детей. Подозрение на СПИД возникает, если у ребенка наблюдается не менее двух серьезных симптомов в совокупности с не менее чем двумя незначительными симптомами при отсутствии видимых причин иммуносупрессии, таких как
рак, тяжелая форма алиментарной недостаточности питания или другие состояния установленной этиологии.
- Серьезные симптомы:
а) потеря массы тела или задержка роста;
б) хроническаядиарея продолжительностью больше I месяца;
в) лихорадка продолжительностью более 1 месяца.
- Незначительные симптомы:
а) генерализованная лимфаденопатия;
б) КЛНДИДОЗ полости рта и глотки;
в) обычные рецидивирующие инфекции (отит, фарингит и т.д.);
г) стойкий кашель;
д) генерализованный дерматит;
е) подтвержденная инфекция СПИД у матери.
Показаниями к обследованию на СПИД являются:
- Злокачественные новообразования (саркома Капоши, лимфома).
- Инфекции:
II. 1. Грибы: а) кандидоз, который поражает СОПР и нарушает функции пищевода; б) криптокок КОЗ, вызывающий заболевания легких, ЦНС и расс еянную инф екцию.
П,2. Бактериальные инфекции («атипичный» микобактериоз, вызванный видами, отличающимися от возбудителей туб еркул еза ил еп - ры).
П.З. Вирусные инфекции: а) цитомегаловирус, который обусловливает заболевания легких, ЖКТ, ЦНС; б) вирус герпеса, вызывающий хроническую И нфекцию слизистых оболочек с язвами, повышенную температуру на про- тяжениимесяца и более;в) прогрессирующая Энцефалопатия, вызванная, как считают, па- повавирусом; г) вирусы HTIV, ведущие к злокачественному перерождению Т-клеток,
11,4. Простейшие и гельминты: а) пневмония, вызванная Pneumocystis carini; б) токсоплаз- моз, который обусловливает пневмонию или поражение ЦНС; в) криптоспоридиоз, кишечная форма с диареей продолжительностью больше месяца; г) стронгилоидоз.
Длядоказательства наличия вируса в организме используют 3 метода: культивации вируса, идентификации вирусных AT, выявления титра AT к вирусным АГ (тест ELISA — enzime linked immunosorbent assay). Последний более экономичный, но дает много лжепозитивных результатов и требует в случаях позитивных реакций контроля метод омWestem-Blot, который базируется на использовании ИММунофореза.
Стоматологические аспекты профилактики СПИДа. В силу особенностей клинического течения СПИДа стоматолог может быть первым врачом, который заподозрит это заболевание. Более того, врач-стоматолог должен занимать активную позицию в распознавании ВИЧ- инфицированных и больных, а для этого ему необходимо быть хорошо ознакомленным с признаками заболевания, внимательно анализировать историю болезни, проводить пальпацию лимфоузлов головы. Хотя в слюне инфицированных и больных СПИДом ВИЧ находится в небольшом количестве, стоматолог должен отдавать себе полный отчет в том, что он (как и другие специалисты, которые контактируют со средами организма больных СПИДом) входит в группу риска.
Для стоматологов существует риск заражения ВИЧ при случайных укусах больными СПИДом или носителями вируса, при попадании слюны на поврежденную кожу и слизистые оболочки врача, при ранении инструментом, который использовался при лечении больных. Кроме того, использование турбинной бормашины может стать причиной госпитальной инфекции, такой как СПИД и гепатит В.
Учитывая возможность контакта с больными СПИДом или вирусоносителями, стоматологам рекомендуют следующие способы предосторожности:
- получение информации о возможных факторах риска у больного;
- антисептическая обработка рук и работа в резиновых перчатках;
- использование (по возможности) инструментов, материалов, иголок разового использования;
- безупречная стерилизация и дезинфекция материалов, которые используются повторно.
Специалисты свидетельствуют, что адекватные способы профилактики позволяют избежать инфицирования ВИЧ даже при работе с группой риска. Поэтому личная защита должна производиться всем персоналом. Она предусматривает использование резиновых перчаток, специальных очков, пластиковых масок, спецхалатов и шапочек.
Необходимо избегать незначительных ра
95
нений инструментарием, который имел контакт с кровью и слюной больного. Для значительного уменьшения образования аэрозолей не рекомендуется пользоваться турбинной бормашиной, лучше использовать наконечники с меньшим количеством оборотов. Значительно уменьшает аэрозольное загрязнение воздуха рабочей зоны использование кофердама.
Перчатки и маски рекомендуется менять после каждого пациента или в крайнем случае - раз в час. Руки мыть под струей воды после каждого больного или процедуры и обрабатывать 4 % раствором хлоргексидина. Халаты дол - жны иметь как можно меньше швов и наглухо закрывать грудь. Желательно использовать разовые халаты из синтетической ткани.
Стерилизацияинструментария. ВИЧ быстро инактивируется при сухой и влажной стерилизации. Стоматологический инструментарий многоразового использования (в том числе и оттискные ложки) предварительно замачивают в растворе гипохлорита натрия, а потом подвергают холодной обработке раствором глютаральдегида или стерилизуют в автоклаве с окисью этилена. Перед подачей оттисков в лабораторию их необходимо поместить на 15 минут в раствор глютаральдегида или гипохлорита натрия. Длядези нфекции используют 1 % раствор глютаральдегида, 25 % раствор этилового спирта с пропионлактоном в соотношении 1:40, 0,2 % раствор гипохлорита натрия с 0,35 % раствором формалина. Время обработки 5 минут. Обработку инструментария нужно производить в перчатках.
При 56"С вирус инактивируется на протяжении 30 минут. Необходимо тщательно придерживаться условий, гарантирующих полную инактивацию вируса. Улучшаетпредстерилиза- ционную подготовку использование аппарата ультразвуковой очистки "Серьга". Для обеспечения полного контроля выдерживания стандарта температуры и времени стерилизации (180°С на протяжении 60 минут), учитывая требования ГОСТа, 1992 г, фирма “Дов1ра” выпускает термо-временной индикатор стерилизации, который представляет собой бумажную полоску размером 10 х 40 мм с нанесенным на нее индикаторным слоем. Ее вкладывают в пакет вместе с инструментами и помещают в стерилизатор. При соблюдении режима стерилизации цвет индикаторного слоя стойко изменяется и совпадает с эталонным. Биоптаты и другой операционный материал необходимо помещать в двойные защитные биксы, а транспортировать в специальных контейнерах.
Лечение. Для борьбы со СПИДом разрабатываются новые подходы. Они основываются на фундаментальных исследованиях, связанных с концепциями, которые появились недавно и быстро развиваются, а также на новых технологиях (внутриклеточного иммунитета, генной терапии). Эти технологии касательно СПИДа разрабатываются в трех направлениях. Первое направление основано на введении гена, синтезирующего продукт, который потом выделяется из клеток. Так, при введении гена, синтезирующего фрагмент рецепторного белка СД-4, продукт выходит из клеток и защищает соседние клетки от ВИЧ-инфицирования.
Другое направление связано с синтезом пептидов. Они не выходят за пределы клеток и конкурентно блокируют ключевые для развития ВИЧ процессы. Так, мутантные белки (или их фрагменты) — аналоги продуктов регуляторных генов rev и tat, — блокируют действие последних, угнетая развитие ВИЧ. Пептид с измененными сайтами, распознается и расщепляется узкоспецифичной вирусной протеазой, угнетает прессинг белков, которые кодируются генами gag и pol.
Третье направление базируется на введении в клетки генов, которые кодируютантисен- сы и рибозимы, соответственно блокирующие или разрушающие вирусную РНК.
Среди работ по разностороннему изучению СПИДа, которые сейчас выполняются, наиболее интересные результаты получены в области создания способов профилактики и лечения СПИДа, а также лечения сопутствующих заболеваний. Это одна из важнейших и стратегических проблем. Она имеет также большое потенциальное значение для поиска средств лечения и других болезней. Работы ведутся в двух направлениях. Первое — разработка принципиально новых технологий лечения и профилактики, которые базируются на недавно сформированной концепции о внутриклеточном иммунитете. Второе направление связано с химическим и биологическим синтезом новых лекарственных средств. Среди препаратов, уже используемых в мировой практике для борьбы со СПИДом самым распространенным является азидотимидин. Для клинического испытания лечения СПИД-ассоциированных
инфекций передан рекомбинантный интерферон альфа-2 человека. Его первое использование для лечения больных саркомой Калоши дало возможность значительно уменьшить количество цитостатических средств, которые обычно назначают этим больным, и при этом существенно повысить терапевтический эффект.
Среди медикаментозных средств, которые значатся в арсенале препаратов для лечения этого контингента больных, кроме азидотими- дина (АЗТ), широко используют суромин, НРА-23, ацикловир, корректоры иммунитета (интерлсйкин-2, у-глобулин, стимулятор функции Т-лимфоцитов изопринозин). Для поддержания иммунного статуса проводится пересадка костного мозга.
Основным для стоматолога при лечении таких больных является оказание симптоматической лечебной помощи и санация полости рта.
Прогноз. Для прогноза СПИДа важное значение имеет определение уровня Т-хелперных лимфоцитов и соотношения тут . Если уровень Т4 менее 200 в 1 мм3 крови, то в первый год после проявления клинических симптомов СПИДа смертность превышает 50 %. Спонтанная ремиссия не описана. Болезнь упорно прогрессирует и заканчивается летально.