Острый апикальный периодонтит
Острый апикальный периодонтит — это воспаление периодонтальных тканей в области верхушки корня в неживых зубах. Пациент при этом испытывает боль от легкого давления на зуб. Острый апикальный периодонтит в большинстве случаев развивается как осложнение кариеса вследствие воспаления, а затем некроза пульпы, когда микроорганизмы, распространяясь в глубь канала, проникают наружу через верхушечное отверстие зуба в твердые и мягкие ткани челюсти. Воспаление может быть ограничено периодонтальной связкой, но обычно включает цемент и дентин корня, а также альвеолярную кость (апикальная гранулема и киста).
Периапикальное воспаление начинается с острой фазы или как обострение хронического апикального периодонтита. Для острого апикального воспаления рентгенологические изменения не характерны. В начальных стадиях заболевания пациенты жалуются на беспрерывные ноющие боли, четко локализуя причинный зуб. Легкая перкуссия и жевательная нагрузка вызывают усиление боли. Если не оказывается помощь, процесс прогрессирует, пациенты при этом жалуются на постоянные пульсирующие боли, усиливающиеся от малейшего прикосновения к зубу, боли могут распространяться на всю половину лица. Больные отмечают, что зуб как бы вырос. Возникают головная боль и общая слабость, повышается температура тела. Лицо больного асимметрично из-за отека, зуб патологически подвижен, перкуссия резко болезненна. Десна в области пораженного зуба гиперемирована, отечна, при пальпации болезненна. Подчелюстные и подбородочные лимфоузлы увеличены и болезненны
при пальпации. При инструментальном исследовании корневого капала из него выделяется гной. Если больному помощь не оказывается, мучительный для него процесс может продолжаться несколько дней. Но как только гнойный экссудат находит себе выход, обычно через кость под надкостницу, выраженность симптомов снижается. Как правило, исходом острого апикального периодонтита является развитие очага хронического воспаления.
Хронический апикальный периодонтит
Хронический апикальный периодонтит развивается бессимптомно.. Это состояние можно подозревать, когда пульпа некротизирована, изменяется цвет коронки зуба, возникают неприятные ощущения при пережевывании жесткой пищи. Диагноз может быть поставлен лишь после рентгенологического исследования, при котором выявляются расширение периодонтальной щели, рентгенопрозрачность в области верхушки корня, в редких случаях может определяться рентгено- контрастность (рис. 20).Если периапикальный экссудат имеет отток на поверхность, применяют диагностический термин апикальный периодонтит со свищом.
Рис. 20. Схема хронического апикаль-
ного периодонтита.
Периапикальный абсцесс
Периапикальный абсцесс встречается, когда периапикальный периодонтит оставляют нелеченным и возникает ограниченное (локализованное) накопление гноя вокруг верхушки корня.
При формировании абсцесса давление гноя в области верхушки корня выталкивает зуб вверх и делает его высокочувствительным к дотрагиванию. В острой стадии процесса отмечаются легкая деструкция костной ткани в области верхушки и незначительные рентгенологические изменения. Вели поражение развивается как обострение хронической периапикальной гранулемы (рис. 21), то на рентгенограмме наблюдается резорбция кости. Когда гной продолжает накапливаться, а зуб не трепанирован с открытием верхушечного отверстия для прямого дренажа, то он может распространяться в прилегающие структуры (подпериостально, подслизисто, подкожно).

Корневая киста
Морфологически корневая киста представляет собой однокамерное образование с жидким содержимым. Ее оболочка состоит из двух слоев — эпителиального, внутреннего, и соединительнотканного, наружного (рис. 22).

Рост кисты происходит медленно и незаметно для больных, которые обычно жалоб не предъявляют. Лишь при развитии кист относительно больших размеров могут быть жалобы на выпячивание кости в области переходной складки, реже с небной стороны.
Объективно цвет зуба изменен, зондирование в канале безболезненно, после удаления распада может выделяться жидкость желтоватого цвета. При пальпации можно выявить симптом "пергаментного хруста”. Зубы, расположенные в области кисты, могут смещаться в стороны. Иногда киста может прорастать верхнечелюстную пазуху или полость носа, быть причиной патологического перелома нижней челюсти. На рентгенограмме — это округлое или овальное четко отграниченное полое образование, в котором находятся корни зубов.
Эндодонтическая диатостика
Чтобы избежать ошибочного диагноза, нужно подходить к нему постепенно, используя результаты субъективных и объективных методов обследования.
При субъективном исследовании выявляют сведения, которые дает пациент об интенсивности, продолжительности и локализации боли. Он может указать, как проходит боль, — быстро или медленно, усиливается ли она при дотрагивании к зубу и жевании, реагирует зуб на холод или нет и т.д.
При объективном обследовании используют данные общемедицинского и стоматологического анамнезов, результаты рентгенографии, клинического исследования и тестов на чувствительность пульпы.
Определение жизнеспособности пульпы. При определении жизнеспособности пульпы устанавливают, требуется ли эндодонтическое лечение или пульпа жива и способна восстановиться сама без эндодонтических вмешательств.
Выявить жизнеспособность пульпы можно при помощи одной или нескольких диагностических процедур. Для исключения ошибок необходимо всегда в качестве контроля исследовать и здоровый зуб в противоположном квадранте.
Методы перкуссии и пальпации помогают определить, достиг ли воспалительный процесс периапикальных тканей. Положительный результат указывает на воспаление в области периапикальных тканей.
Перкуссию проводят легким постукиванием по режущей или окклюзионной поверхности зуба концом ручки зеркала или зонда, держа ее параллельно длинной оси зуба.
Пальпацию выполняют, сильно надавливая кончиком подушечки указательного пальца на слизистую над верхушкой корня.
Температурные тесты. Тест на холод. Используют лед, сухой лед или хлорэтил, а также холодный воздух или воду.
Подозреваемые зубы изолируют и высушивают. Источник холода вначале накладывают на пришеечную поверхность контрольного зуба, а затем на подозреваемый зуб. Некротизированная пульпа не отвечает на холод. При необратимом пульпите возможно или облегчение боли, или провоцирование длительного болевого приступа.
Тест на горячее. Берут небольшой кусочек разогретой гуттаперчи и наносят на лицевую поверхность зуба. Другой метод, когда разогретым кончиком инструмента прикасаются к поверхности зуба, использовать не рекомендуется из-за опасности повреждения пульпы.
Тест с анестезией. Иногда пациент не в состоянии сказать, какой зуб является причиной боли. Тогда проводят избирательную анестезию подозрительных зубов. Лучше использовать интралигаментарную анестезию, так как она в большинстве случаев обезболивает только один зуб. Проводниковая анестезия, например, на нижней челюсти обезболивает обычно все зубы в квадранте.
Исследование электровозбудимости пульпы. Электротест полезен в эндодонтической диагностике при определении жизнеспособности пульпы. Тем не менее его результаты должны быть подтверждены данными других диагностических методов исследований.
Лечение
Эндодонтическое лечение обеспечивает сохранение зубов, которые в противном случае могут быть удалены. При лечении пульпита все применяющиеся в стоматологической практике методы направлены на сохранение пульпы — всей или только корневой или удаление ее (методы витальной и девитальной экстирпации). Цель лечебных мероприятий при воспалении пульпы — ликвидировать боль, предупредить распространение воспалительного процесса на ткани периодонта, восстановить анатомическую форму зуба и его функциональную ценность. При лечении апикальных периодонтитов необходимо купировать воспалительный процесс в околоверхушечных тканях и не допустить его распространения, добиться восстановления костной ткани в очаге деструкции, обеспечить восстановление функции периодонта и исключить возможность инфекционно-токсического и аллергического воздействия на организм*
Перечисленные требования выполнимы только при успешном эндодонтическом лечении апикального периодонтита. Если же эндодонтическое лечение не обеспечивает полного выздоровления, то применяют ампутацию корня, гемисекцию, резекцию верхушки корня, реплантацию или удаляют зуб.
Показания к эндодонтическому лечению.

1. Все формы необратимых пульпитов.
2. Все формы апикальных периодонтитов.
3. Когда зуб имеет необратимые повреждения в результате травмы.
4. Когда зуб случайно вывихнут и может быть успешно реплантирован.
5. В некоторых случаях по ортопедическим показаниям.

Противопоказания к эндодонтическому лечению.

1. Обратимое воспаление пульпы.
2. Зуб имеет плохой периодонтальный прогноз.
3. Когда пациенту по медицинским показаниям стоматологическое вмешательство противопоказано.
4. Когда пациент предпочитает удаление зуба эндодонтическому вмешательству.

Консервативные методы лечения апикального периодонтита противопоказаны при локализации очага в многокорневых зубах и наличии у пациента поражения почек, сердца, печени и других жизненно важных органов. В этих случаях необходимо удаление зубов. В однокорневых зубах допускается резекция верхушки корня.
Зубы желательно удалять, когда нет возможности очистить, расширить и запломбировать каналы до физиологического отверстия или верхушки зуба, при глубоком отломе коронки зуба, если в каналах есть отломки эндодонтических инструментов и их нельзя удалить, если канал запломбирован фосфат-цементом, который практически невозможно извлечь.
Абсолютно противопоказаны консервативные методы лечения:

1. при обострении аллергического или общего заболевания с фокальной патологией;
2. у больных, имеющих кардиальную патологию с поражением клапанов;
3. при периапикальном абсцессе, когда отмечается прогрессирование или нет тенденции к улучшению с признаками септического состояния, несмотря на проведенную трепанацию и периостеотомию;
4. при остром периапикальном абсцессе в области зубов с непроходимыми каналами.

Эндодонтическое лечение включает пять обязательных этапов.

1. Местная анестезия.
2. Изоляция зуба при помощи защитной резины.
3. Открытие зуба.
4. Очистка и препарирование каналов.
5. Пломбирование каналов.

Анестезия при эндодонтическом лечении бывает инфильтрационной для зубов верхней челюсти и проводниковой для зубов нижней челюсти. Если пульпа полностью некротизирована, врач может не использовать местный анестетик.
Стандартная методика при эндодонтическом вмешательстве требует обязательной изоляции (с помощью коффердама) и дезинфекции операционного поля.
Для создания доступа к корневым каналам используют высокоскоростные наконечники с алмазными борами (турбины). Цель этого этапа — получение достаточно широкого входа в коронковую часть зуба, который позволит эндодонтическим инструментам беспрепятственно проходить в корневые каналы. Моляры и премоляры открывают через жевательную поверхность, фронтальные зубы — через язычную. После раскрытия полости зуба коронковая пульпа удаляется бором или экскаватором. Затем эндодонтическим зондом определяют устья корневых каналов и пульпэкс-
трактором удаляют пульпу из каналов, одновременно орошая канал 2,5 % раствором натрия гипохлорита.
Следующим этапом является определение рабочей длины канала. При неточном определении возможны перфорация верхушки, сверх- и недопрепарирование канала в длину, недо- и перепломбировка, что значительно увеличивает число случаев постоперативной боли и других осложнений вплоть до удаления зуба.
Очистка и формирование канала заключаются: 1) в удалении бактерий, продуктов их распада, некротизированных тканей и неорганических обломков из корневого канала и 2) в сглаживании и придании каналу такой формы, которая обеспечит полную адаптацию пломбировочного материала к стенкам канала.
Обработав канал до желаемого размера и формы, его очищают и высушивают. Пломбирование канала проводят с использованием гуттаперчевых штифтов и паст. Затем обязательно делают контрольную рентгенограмму и только после этого восстанавливают анатомическую форму коронки соответствующим пломбировочным материалом.
Глава